|
Трансназальное введение зонда
Трансназальное введение рН-зондов применяется, как правило, при проведении длительной (до 48 часов) рН-метрии, которая проводится при помощи приборов "Гастроскан-24", "Гастроскан-ГЭМ" или "Гастроскан-ИАМ" и трёхэлектродных трансназальных рН-зондов. Такую рН-метрию нередко называют суточной. Описание конструкции, размеров, геометрии расположения измерительных электродов есть в разделе "Особенности применения рН-зондов".
Трансназальное введение зондов выполняется также при рН-импедансометрии, которая проводится с помощью прибора "Гастроскан-ИАМ" и ZpH-зондов (импеданс-рН-зондов), которые отличаются от рН-зондов только дополнительными импедансными электродами и другими расстояниями между электродами рН. Представленные ниже рекомендации по введению и установке рН-зондов полностью применимы к ZpH-зондам.
При проведении интубации следует учитывать возможные осложнения – повреждение слизистой носа, глотки (кровотечение), назотрахеальная интубация, перфорация пищевода или желудка, рвота, бронхоспазм, невралгия тройничного нерва, перенос инфекции. В ряде случаев у больных в процессе исследования развивается ринорея, однако, это не служит поводом для прекращения исследования, более того, она уменьшает раздражающее действие рН-зонда на слизистую носоглотки.
|
Трансназальное введение рН-зонда при проведении суточной рН-метрии
|
Следует соблюдать осторожность при введении трансназального рН-зонда у больных, страдающих ринитом, искривлением носовой перегородки, полипами носа. Эти заболевания следует считать относительными противопоказаниями к проведению исследования. Некоторые больные плохо переносят длительный контакт рН-зонда со слизистой оболочкой полости носа и носоглотки. Развивающийся острый ринит может быть причиной преждевременного прекращения процедуры.
Перед введением рН-зонда его необходимо согреть в теплой воде, что делает его более мягким и уменьшает неприятные ощущения больного.
|
|
рН-зонд вводится в положении сидя. Больного просят поочередно сделать вдох через правую и левую ноздрю, для определения той ноздри, через которую будет вводиться рН-зонд (используют ту ноздрю, через которую легче дышать). Анестезию носа и глотки проводят 10% лидокаин-спреем или 1-2% 0,5 мл раствором дикаина. Именно такое количество анестетика не влияет на показатели рН (Ю.А. Лея, 1987). Необходимо учитывать наличие аллергических реакций (особенно у детей). Некоторые авторы считают, что проведение местной анестезии глотки (полосканием или орошением глотки раствором анестетика) нежелательно, так как это может затруднять проглатывание рН-зонда больным и влиять на уровень секреции желудка. Ряд авторов рекомендуют нанести небольшое количество водорастворимого анестезирующего геля (ксилокаин-гель) на кончик рН-зонда для облегчения его проведения через носоглотку.
|
Анестезия лидокаином перед трансназальным введением рН-зонда
|
Нельзя смазывать поверхность рН-зонда вазелином, кремом или какими-нибудь другими органическими или минеральными маслами для облегчения его введения. Измерительные электроды от этого загрязняются, и точность измерения кислотности значительно понижается.
Пациент запрокидывает голову, и в таком положении рН-зонд вводят в носовой ход до момента прохождения носоглоточного угла. Затем пациент медленно наклоняет голову вниз, к груди и в момент глотательного движения рН-зонд вводится в пищевод. Глубина введения рН-зонда определяется целями исследования. Для облегчения проведения рН-зонда больному можно давать пить воду через «соломинку», не поднимая подбородок.
рН-зонд должен проходить свободно, без значительных усилий и кашля. Появление кашля свидетельствует о неправильном его положении (введение в трахею). В этом случае следует подтянуть рН-зонд и продолжить его введение после прекращения кашля. При появлении рвотных позывов следует временно прекратить введение рН-зонда и попросить больного сделать несколько глубоких дыхательных движений. Если нижний пищеводный сфинктер находится в гипертоническом состоянии, то рН-зонд может сворачиваться в дистальном отделе пищевода. В этих случаях следует частично извлечь его и затем повторно медленно провести его в желудок.
Учитывая различные варианты возможности установки рН-зонда, например: пищевод-кардия-тело; кардия-тело-антрум; тело-антрум-двенадцатиперстная кишка при трёхканальном рН-зонде, мы можем проводить исследование сообразно поставленным целям. При введении рН-зонда в антральную часть желудка и в двенадцатиперстную кишку рекомендуется (А.В. Охлобыстин, 1996), чтобы пациент после прохождения рН-зонда через пищевод не сидел, а встал и стоял, пока рН-зонд проходит в эти отделы ЖКТ. В этом варианте меньше вероятность заворачивания рН-зонда в желудке.
От правильной установки рН-зонда пациенту существенно зависит корректность интерпретации измерений. Для удобства медицинского персонала на рабочую часть рН-зондов нанесены 7 меток с интервалом 100±5 мм. Первая метка находится на расстоянии 300±5 мм от дистального конца рН-зонда.
Первоначально рН-зонд вводят, ориентируясь на метки на рН-зонде. Однако полагаться только на метки бывает недостаточно. Поэтому, следует проконтролировать его положение с помощью рентгеноскопии или по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной, при проведении рН-зонда из желудка в пищевод через нижний пищеводный сфинктер, подробнее об этом в брошюре "рН-метрия это просто").
Рентгенологический метод контроля незаменим для определения положения измерительных электродов рН-зонда в желудке при гипо- и анацидных состояниях, когда определение положения измерительных электродов относительно нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с помощью изменений величины рН не представляется возможным. При необходимости измерения рН в антральном отделе и в двенадцатиперстной кишке также необходим рентгенологический контроль положения рН-зонда, так как при установке рН-зонда в этих отделах часто отмечается его сворачивание в желудке, когда концевой электрод располагается выше остальных.
Для правильной интерпретации данных суточного мониторинга рН пищевода один из датчиков рН должен быть установлен на уровне 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Правильное определение местоположения НПС даёт возможность определять положение измерительных электродов в любом отделе желудка и пищеводе с точностью до 1 см. Локализацию НПС можно определить с помощью манометрии, по характерному изменению величины рН при вводе и рентгенологически.
Для оценки месторасположения НПС можно использовать таблицу, опубликованную в работе Сторонова О.А. Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения. Автореферат к.м.н., 14.01.28 – гастроэнтерология. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, М., 2011. В ней приводится соотношение между ростом пациента и расстоянием от крыла носа до верхней границы НПС, полученное при манометрических исследованиях.
|
Рост в см.
|
менее 159
|
160-164
|
165-169
|
170-174
|
175-184
|
более 185
|
|
Расстояние от крыла носа до верхней границы НПС в см.
|
43
|
44
|
45
|
47
|
48
|
49
|
Манометрический метод является наиболее точным, так как позволяет выявить зону повышенного давления соответствующую анатомическому положению НПС.
В случае недоступности оборудования для манометрии рекомендуется использовать метод «скачка рН» (pH step-up method), который позволяет достаточно точно установить рН-зонд относительно НПС:
При определении местоположения НПС с помощью рН-метрии, измерительный электрод рН сначала проводится в желудок, о чем свидетельствует изменение величины рН с 6-7 ед. (пищевод) до 1-2 ед. (желудок). Затем рН-зонд медленно извлекается до тех пор, пока величина рН вновь не начнет увеличиваться (3-4 ед. рН). Это место соответствует нижней границе НПС. Так как протяженность НПС составляет в среднем 3 см (2-5 см), то для установки измерительного электрода рН на 5 см выше его верхней границы следует подтянуть рН-зонд на 8 см*.
*Примечание. В указанных выше статьях предполагалось, что скачок рН происходит на верхней границе НПС, и рН-зонд потягивали на 5 см после скачка рН. При этом, как оказалость, зонд устанавливался в среднем на 1-2 см ближе к желудку, чем при манометрическом позиционировании. Такая установка потенциально может привести к погружению датчика рН в желудок при сокращениях пищевода при глотках и критически сильно исказить результаты рН-метрии. Поэтому целесообразно устанавливать датчик рН на 3 см дальше от желудка, чем это делалось в указанных статьях.
При локализации рН-зонда с помощью рентгенологического метода определяется положение датчиков относительно диафрагмы пациента. В этом случае наличие у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая не видна на рентгене, может привести к тому, что датчик будет установлен внутри грыжи с кислым содержимым желудка или будет проваливаться в неё при глотках во время исследования. Это безнадежно испортит всё суточное исследование.
После установки рН-зонда в нужном положении рН-зонд крепится к щеке больного лейкопластырем.
Электрод сравнения наклеивается на грудную клетку в области II межреберья справа или на боковую поверхность шеи. Для большей надежности закрепления необходимо закрепить электродный провод на коже пациента в одном или двух местах на расстоянии 2-10 см от фланца накожного электрода сравнения зонда обычным ленточным пластырем.
Проведение исследования после установки рН-зонда выполняется в соответствии с инструкцией для медицинского персонала к используемому прибору.
Детали работы с этими приборами есть в разделах "Особенности применения ацидогастромонитора "Гастроскан-24"", "Особенности применения гастроэнтеромонитора "Гастроскан-ГЭМ"" и "Особенности применения гастрокардиомонитора "Гастроскан-ЭКГ"".
|
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «рН-метрия», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике.
|
