|
|
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.
Такой заброс, т.е. продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер (НПС) в пищевод называют гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).
|  |
Гастроэзофагеальный рефлюкс
|
Причины развития ГЭРБ:
- Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
- Снижение способности пищевода к самоочищению.
- Повреждающие свойства рефлюктата, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
- Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктата.
- Нарушение опорожнения желудка.
- Повышение внутрибрюшного давления.
- Пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, являющаяся осложнением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Проявления ГЭРБ
Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.
К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).
Классификация ГЭРБ
Различают две формы ГЭРБ:
- Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На её долю приходится около 70% случаев заболевания.
- Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – около 30% случаев заболевания.
Диагностика ГЭРБ
Методы диагностики ГЭРБ:
- Клинический по её проявлениям.
- Эндоскопическое исследование пищевода выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.
- Cуточное мониторирование рН в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Например:
рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами
рН-грамма пищевода больного ГЭРБ
Лечение ГЭРБ
Основой лечения является изменение образа жизни - нормализация массы тела, исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, пищу следует принимать небольшими порциями, регулярно, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна, необходимо исключить нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т.п. Спать рекомендуется с приподнятым положением (15-20 см) головного конца кровати. Подробнее об этом в разделе рекомендации при ГЭРБ.
В настоящее время разработано Гштадское руководство по лечению ГЭРБ, в котором выделено 3 этапа оказания помощи пациентам: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).
Гштадский алгоритм лечения ГЭРБ
Если изжога или регургитация возникают 1 раз/нед. и реже, предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Если изжога или регургитация возникают 2 и более раз в неделю - требуется обращения к терапевту, который проводит общеклиническое обследование без применения без дополнительных исследований.
Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на лечение эзофагита, уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода и включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства (в основном это ингибиторы протонной помпы), прокинетики, антациды.
Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.).
Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.
В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
При щелочном (желчном) рефлюксе показан урсосан или урсофальк.
Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.
Врачи относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь к рубрике K21 в Международной классификации болезней МКБ-10.
Диагностика и лечение ГЭРБ в МКНЦ им. А.С. Логинова по ОМС
В лекции «Принципы диагностики и лечения ГЭРБ в 2024 году», прочитанной 14 мая 2024 года на «Московской школе гастроэнтерологов» профессор, д.м.н. Д.С. Бордин отмечает (см. 12:03-12:21), что хотя рефлюкс-мониторинг (основная методика, применяемая при диагностике ГЭРБ) не везде доступен, но сейчас появился тариф, по которому по ОМС можно госпитализировать пациента с рефлюксной болезнью в МКНЦ им. А.С. Логинова и провести суточный рН-мониторинг бесплатно.
Материалы о ГЭРБ для пациентов
Статьи для пациентов
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Популярная гастроэнтерология», содержащий большое число публикаций для непрофессионалов.
Видео для пациентов
На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеется подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология».
Материалы, касающиеся ГЭРБ, для профессионалов здравоохранения
Статьи, пособия и методические рекомендации для врачей
- Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В., Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Лапина Т.Л., Параскевова А.В., Андреев Д.Н., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Зайратьянц О.В., Зольникова О.Ю., Дронова О.Б., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Кучерявый Ю.А., Маммаев С.Н., Осипенко М.Ф., Пирогов С.С., Полуэктова Е.А., Румянцева Д.Е., Сайфутдинов Р.Г., Сторонова О.А., Успенский Ю.П., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):111–135.
- Хатьков И.Е., Бордин Д.С., Васнев О.С., Абдулхаков С.Р., Аллахвердян А.С., Андреев Д.Н., Анищенко В.В., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Бурмистров М.В., Валитова Э.Р., Василевский Д.И., Ветшев Ф.П., Галлямов Э.А., Домрачев С.А., Израилов Р.Е., Исаков В.А., Кайбышева В.О., Кошкин М.А., Кучерявый Ю.А., Ливзан М.А., Луцевич О.Э., Маев И.В., Морозов С.В., Морошек А.А., Осипенко М.Ф., Павлов М.В., Парфенчикова Е.В., Ручкин Д.В., Сажин А.В., Смирнов А.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Хоробрых Т.В., Черкасов М.Ф., Шестаков А.Л., Шишин К.В., Эмбутниекс Ю.В., Ивашкин В.Т. Российский консенсус: стандартизация показаний к хирургическому лечению ГЭРБ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2025;35(1):74–93.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
- Ракитин Б.В. Краткое изложение рекомендаций клинического руководства по диагностике и лечению ГЭРБ Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) 2013 года / www.gastroscan.ru. 2014.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК, 2017; 27(4):75-95.
- Бордин Д.С., Машарова А.А. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и лечение лансопразолом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – №5.
- Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.
- Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.
- Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. – 2003. – № 7.
- Дронова О.Б., Третьяков А.А. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике ГЭРБ. Пособие для врачей / - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". 2011. - 32 с
- Самсонов А.А., Одинцова А.Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2012. № 35. С. 1697–1701.
- Колесникова И.Ю., Волков В.С. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта. Руководство для врачей / М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. — 432 с.
- Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Bhatia SJ, Makharia GK, Abraham P, et al. Indian consensus on gastroesophageal reflux disease in adults: A position statement of the Indian Society of Gastroenterology. Indian J Gastroenterol 38, 411–440 (2019).
- Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Katzka DA, Kahrilas PJ. Advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. BMJ 2020.
- Ковригина Е.Ю., Севостьянова М.Н., Морозова О.В., Хлынов И.Б., Хлынова Р.И. Суточная pH-импедансометрия у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического хеликобактерного гастрита // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сборник статей IX Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, 17-18 апреля 2024 г. Т. 1. - Екатеринбург, 2024. – С. 269-274.
- Аннотация к статье: Olmos JA, Pandolfino JE, Piskorz MM, Zamora N, Valdovinos Díaz MA, Remes Troche JM, et al. Latin American consensus on diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil. January 2024.36(3):e14735.
Упрощённая схема влияния ГЭРБ на различные виды рака (сокращения: ОШ – отношение шансов, ЧЛР – частота ложноположительных результатов, ПБ – поправка Бонферрони) ( Аннотация к статье: Wu G, Liu Y, Ning D, Zhao M, Li X, Chang L, Hu Q, et al. Unraveling the causality between gastroesophageal reflux disease and increased cancer risk: evidence from the UK Biobank and GWAS consortia. BMC Med 22, 323, 2024).
Учебные пособия для студентов медицинских ВУЗов
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «ГЭРБ», содержащий большое число публикаций для профессионалов здравоохранения, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
«Отмечается рост заболеваемости ГЭРБ среди детей». Кадр из видео: Скворцова Т.А. Демонстрация клинического наблюдения. Особенности ведения пациента с гастроэзофагеальным рефлюксом в практике детского гастроэнтеролога: на что обращаем внимание
На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеется подраздел «Для врачей-педиатров», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для педиатров.
|
