Белоусова Л.Н., Барышникова Н.В., Арсениев Н.А., Давыдов А.Т. Возможности периферической электрогастроэнтерографии в оптимизации лечения синдрома раздраженной кишки / Сб. мат. IV Всеросс. науч.-практ. конф. «Инновац. в здоровье нации». СПб, 2016. С. 88-92

Возможности периферической электрогастроэнтерографии в оптимизации лечения синдрома раздраженной кишки

Белоусова Л.Н.¹, Барышникова Н.В.², Арсениев Н.А.³, Давыдов А.Т.⁴

¹Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация
²Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Павлова, Российская Федерация
³Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия, Санкт-Петербург, Российская Федерация
⁴Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Минтруда России, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Представлены результаты использования периферической электрогастроэнтерографии при оценке нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и действия различных спазмолитиков у больных синдромом раздражённой кишки. Оценивались особенности действия нескольких спазмолитиков при разных вариантах приема: курсовой прием, однократный приём «по требованию».

Ключевые слова: периферическая электрогастроэнтерография, хроническая абдоминальная боль, функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, спазмолитики.

Одной из важнейших проблем терапевтической гастроэнтерологии, практики врачей скорой помощи и участковых терапевтов, и даже абдоминальной хирургии является хроническая абдоминальная боль. Определенную сложность представляет трактовка механизмов формирования болевого синдрома при функциональных заболеваниях пищеварительной системы, т.е. хронической абдоминальной боли функционального характера [1]. В качестве возможных причин и механизмов развития функциональных расстройств органов пищеварения были определены нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность внутренних органов, показана роль воспаления, а также влияния психосоциальных факторов и нарушения регуляции основных функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (центральная, периферическая, гуморальная). Одной из наиболее частых причин развития абдоминальной боли считается спазм. Следовательно, ведущими препаратами, используемыми в клинической практике с целью купирования болевого синдрома, являются спазмолитики.

Для адекватного подбора корригирующей терапии, учитывающего преобладающий у пациента тип нарушений моторики, возможно использование электрофизиологического метода – метода периферической электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ). Данное исследование в настоящее время становится все более популярным и распространённым, о чем свидетельствует большое количество исследовательских работ, посвященных ЭГЭГ [2, 3]. В основе данного метода лежит учение о синцитивности гладкомышечной ткани, вследствие которой определенные зоны ЖКТ действуют как электрические водители ритма – пейсмейкеры, от них волна деполяризации распространяется на другие отделы кишечной трубки, и именно это свойство гладкомышечной ткани определяет моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ.

Существует два варианта ЭГЭГ:

1. Прямая ЭГЭГ, когда регистрация электрических потенциалов проводится с помощью вживленных в стенку органа электродов, или со стороны слизистой с помощью электродов зонда.

2. Периферическая (непрямая) ЭГЭГ, когда регистрация электрической активности проводится с поверхности тела – брюшной стенки или конечностей – при помощи поверхностных электродов.

К недостаткам прямой ЭГЭГ, ограничивающим ее использование в широкой клинической практике, являются необходимость имплантировать электроды в стенку органа и невозможность оценки биоэлектрической активности всех отделов ЖКТ одновременно.

При проведении периферической ЭГЭГ возможна регистрация электрической активности органов ЖКТ как в целом, так и в каждом отделе (желудка, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишки), а также определение соотношений изменений электрической активности рядом лежащих отделов, что отражает скоординированность работы пищеварительной трубки. Преимуществами данной методики являются ее неинвазивный характер и простота выполнения, что позволяет назначать ее так часто, как это необходимо без отрицательного влияния на психику пациента и его приверженность к обследованию. Благодаря этому существует возможность длительного беззондового исследования моторной деятельности различных отделов ЖКТ при различных состояниях:

• - натощак,
• - после пищевой стимуляции приёмом стандартного завтрака,
• - после приёма различных лекарственных препаратов
• - для длительного мониторинга моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (от 2 до 48 часов), что особенно важно для диагностики функциональной патологии.

Возможность проведения многократных исследований позволяет оценивать моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ как до, так и в процессе лечения, а также при необходимости индивидуально корригировать терапию. У методики периферической ЭГЭГ отсутствуют противопоказания, кроме обширных гнойных поражений передней брюшной стенки.

Для проведения периферической ЭГЭГ в нашей клинике используется прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ», созданный НПП «Исток-Система», г. Фрязино. В данном устройстве оцениваемый сигнал электрической активности ЖКТ обрабатывается оригинальной программой с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет. Аппарат обеспечивает приём и регистрацию сигнала с накожных электродов, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации.

При анализе результатов периферической ЭГЭГ оцениваются следующие параметры:

1. уровень электрической активности суммарный (PS);

2. уровень электрической активности по каждому из обследуемых отделов ЖКТ (Pi); при этом адекватность ответа на прием стандартного завтрака: в норме после приема стандартного завтрака суммарная электрическая активность и электрическая активность отдельных отделов желудочно-кишечного тракта должна увеличиваться приблизительно в 1,5 раза;

3. Р(i)/PS, % – относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, представляет собой отношение абсолютных значений электрической активности в каждом отделе ЖКТ Р(i) к суммарной активности PS, рассчитывается отдельно для каждого отдела ЖКТ;

4. коэффициент соотношения P(i)/P(i+1), представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему;

5. коэффициент ритмичности K_ritm – отражает ритмичность сокращений, с его помощью можно оценить характер пропульсивных сокращений каждого отдела ЖКТ.

Стандартное исследование электрической активности ЖКТ включает в себя 2 этапа:

1 этап – тощаковое исследование в течение 40 минут,

2 этап – стандартный с исследованием электрической активности ЖКТ после стандартного завтрака (пищевая стимуляция) в течение 40 минут или модифицированный с исследованием электрической активности ЖКТ на фоне приёма лекарственного средства для адекватного подбора корригирующей терапии конкретному пациенту, а также оценки её эффективности.

С целью оценки эффективности различных спазмолитиков в купировании абдоминальной боли нами были проанализированы данные ЭГЭГ пациентов с синдромом раздраженной кишки, получавших лечение в клинике гастроэнтерологии кафедры пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Периферическая ЭГЭГ проводилась по следующей схеме:

• до начала терапии,
• после первого приёма спазмолитического препарата,
• через 10 дней на фоне курсового приёма спазмолитика.

Изначально у всех пациентов имели место изменения электрической активности ЖКТ по данным ЭГЭГ. Определялось повышение показателей Р(i)/PS, K_ritm, P(i)/P(i+1) натощак и после пищевой стимуляции на частотах желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок, а также избыточное нарастание Р(i) после пищевой стимуляции. Усиление двигательной активности органов ЖКТ вызывало развитие гипермоторной дискинезии, клинически проявлявшейся абдоминальной болью спастического характера; именно это определило выбор препаратов группы спазмолитиков в качестве терапии для купирования симптомов СРК у этих больных. В схемах терапии использовались следующие спазмолитические препараты: дротаверин, мебеверин, гиосцина бутилбромид.

В результате сравнительного анализа было установлено, что на фоне курсового приёма различных препаратов из спазмолитического действия отмечалось снижение таких показателей, как суммарная мощность (PS) и мощность по каждому из отделов Р(i) натощак и после пищевой стимуляции, отсутствие избыточного нарастания Р(i) в верхних отделах на фоне пищевой стимуляции, а также нормализация (в данном случае – снижение) таких показателей, как K_ritm, P(i)/P(i+1) натощак и после пищевой стимуляции на частотах желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

При анализе данных ЭГЭГ пациентов с СРК на фоне курсового приёма не отмечено статистически достоверных различий между спазмолитическими препаратами различных групп. При разовом приёме наибольшую спазмолитической активностью в короткий промежуток времени показал гиосцина бутилбромид, что сочеталось с более быстрым купированием клинической симптоматики. Вероятнее всего, это объясняется тем, что в основе быстрого спазмолитического эффекта данного препарата лежит воздействие уже на первом этапе развития спазма (активация М-холинорецепторов мышечного волокна), что наряду с присущим препарату параллельным ганглиоблокирующим действием обусловливает скорое наступление клинического эффекта, не оказывая про этом за счёт своей высокой селективности системных эффектов, присущих прочим препаратам холинолитического действия.

С помощью периферической ЭГЭГ можно проводить оценку эффективности различных препаратов, влияющих на моторику ЖКТ, с целью осуществления персонифицированного подбора лекарственного препарата с учетом индивидуальной восприимчивости пациента к спазмолитикам.

Литература

1. Drossman D.A. The functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. // Gastroenterology. – 2006; 130(5): 1377-1390.

2. Белоусова Л.Н., Барышникова Н.В., Журавлева М.С., Павлова Е.Ю., Ткаченко Е.И., Шабанова А.А. Сравнительная характеристика спазмолитических препаратов по данным периферической электрогастроэнтерографии // Фарматека. – 2012; 13: 1-4.

3. Рапопорт С.И., Ракитин Б.В. Периферическая электрогастроэнтерография / В кн.: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: МИА, 2010. – С. 214-238.