Федосеева О.С., Федулаев Ю.Н., Корочкин И.М., Кузьменкова Л.В. Ср. хар-ка качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда, данных суточной рH-метрии у больных ИБС и ГЭРБ // Российский кардиологический журнал. 2011. № 1 (87). С. 45–48.

Авторы: Федосеева О.С. / Федулаев Ю.Н. / Корочкин И.М. / Кузьменкова Л.В.

Сравнительная характеристика качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда, данных суточной рH-метрии у больных ишемической болезнью сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

О.С. Федосеева¹, Ю.Н. Федулаев¹*, И.М. Корочкин¹, Л.В. Кузьменкова²

РГМУ Росздрава, кафедра факультетской терапии педиатрического факультета¹;

городская клиническая больница № 13 ДЗ г. Москвы², Москва

Резюме

122 больных с торакалгиями на основании жалоб, анамнеза, результатов эзофогогастродуоденоскопии, данных велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ, суточной рН-метрии были разделены на три группы: 1-я – больные с изолированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ); 2-я – больные с изолированной ишемической болезнью сердца (ИБС); 3-я – больные с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. Сопоставление клинических и инструментальных данных, корелляционный анализ отдельных показателей позволил уточнить взаимное негативное влияние ГЭРБ и ИБС, определить первичный или вторичный характер изменений на ЭКГ, рекомендовать методику совместной суточной рН- и ЭКГ- метрии в качестве дифференциально-диагностического метода исследования у больных с торакалгиями.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, параллельная суточная ЭКГ, рН-метрия.

Дифференциальная диагностика болевого синдрома в грудной клетке является одной из самых ответственных клинических задач врачебной практики и решение ее, по-прежнему, связано с большими сложностями. В последние годы все большее внимание уделяется сочетанию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) как самой распространенной клинической ситуации [1,3]. От 35 до 50% больных ИБС имеют рефлюкс-эзофагит той или иной степени выраженности [5]. И в этом случае разграничение симптомов ГЭРБ и ИБС у каждого конкретного пациента особенно важно. Проблеме дифференциального диагноза торакалгии посвящено множество публикаций, авторы которых подробно рассматривают условия возникновения и характер коронарогенных болей и болей, имеющих место при ГЭРБ [2,7,8,9,10]. Обращает на себя внимание значительное сходство этих болей: загрудинная локализация; жгучий, давящий характер; иррадиация в нижнюю челюсть, плечо, в межлопаточную область; наличие сопутствующих вегетативных реакций; даже связь с физической нагрузкой и купирование болевого синдрома нитратами в некоторых случаях. Практически все авторы считают, что дифференциальная диагностика загрудинных болей, основанная только на клинических данных, невозможна. Ключевую позицию в дифференциальной диагностике болевого синдрома в грудной клетке занимает одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование, однако даже использование такого информативного метода исследования не всегда дает ответы на все вопросы: у части больных причины болей в груди остаются невыясненными [4,5,6].

Цель исследования – проведение сравнительной оценки качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда и рН-граммы у больных с ИБС, ГЭРБ и их сочетанием.

Материал и методы

Было обследовано 122 больных, находившихся на стационарном лечении ГКБ № 13, в возрасте от 49 до 69 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 46 (37,8 %) больных ГЭРБ, вторую – 38 больных (31,1%) ИБС; третью – 38 (31,1%) с сочетанием ГЭРБ и ИБС. Диагноз ГЭРБ ставился на основании клинической картины и данных эндоскопического исследования. Критериями отбора во 2-ю группу (пациенты с изолированной ИБС) служили: отсутствие изжоги и эзофагитов в настоящее время и в анамнезе у пациентов, страдающих хроническими формами ИБС (стенокардия напряжения I-III функционального класса, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз). В 3-ю группу вошли пациенты с доказанной какой-либо формой ИБС и имеющие признаки ГЭРБ по данным эндоскопического исследования. Все три группы были сопоставимы по полу, возрасту. Критериями исключения больных из исследования были: острые неотложные состояния в кардиологии (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пароксизм аритмии и т. п.), некоронарогенные формы поражения миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA, злокачественные новообразования, сахарный диабет, признаки острого или обострения хронического инфекционного заболевания,   эндоскопически   негативная   форма ГЭРБ, осложненное течение сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний.

Всем пациентам в течение 14 дней с момента их поступления в стационар проводился следующий комплекс обследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка, велоэргометрия с непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузкой в вертикальном положении больного по стандартной методике, суточная рН-ЭКГ – метрия с помощью аппарата "Гастроскан-ЭКГ" ("Исток – Система", Фрязино). Рефлюксы считали патологическими при рН<4 и продолжительности более 5 минут. Критериями диагностически значимой ишемии миокарда были: подъем сегмента ST более чем на 150 мкВ; депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера более чем на 100 мкВ; депрессия сегмента ST косовосходящего характера более чем на 150 мкВ (характер смещения сегмента ST определяется по двум сопряженным точкам, находящимся соответственно на расстоянии 60 и 80 мсек от точки j), при этом, длительность ишемических изменений в каждом эпизоде была не менее 1 минуты. Наличие болевого синдрома, сопровождающегося диагностически значимым смещением сегмента ST, рассматривалось как эпизод болевой ишемии миокарда (стенокардии).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ "Биостатистика 4.03". Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки от среднего значения (М±m), а качественные – в виде доли в выборочной совокупности. Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными показателями оценивали, используя Т – критерий Mann – Whitney. Статистическая достоверность считалась доказанной при р<0,05. Коэффициент корреляции (r) c определением направления и силы связи между признаками оценивали по методу квадратов Пирсона.

Результаты и обсуждение

По результатам проведения нагрузочной пробы установлено, что общая продолжительность нагрузки и время достижения диагностически значимого смещения сегмента ST у больных 1 группы были максимальными, поскольку у всех пациентов проба была доведена до критериев отрицательного ее результата (табл. 1). Достоверно меньшие показатели общей продолжительности нагрузки и времени достижения диагностически значимого смещения сегмента ST у больных 2 и 3 группы были обусловлены достижением положительного результата или возникновением клинической ситуации, требовавшей прекращения пробы. Аналогичная закономерность по группам прослеживалась и по показателю уровня нагрузки. Амплитуда максимального смещения сегмента ST у всех больных 1-ой группы соответствовала критерию отсутствия преходящей ишемии миокарда, в отличие от аналогичного показателя 2-й и 3-й групп больных, у которых выраженность смещения сегмента ST убедительно свидетельствовала о наличии преходящей ишемии миокарда. При этом, у 8(21,1%) больных 3 группы количественное значение смещения сегмента ST соответствовало критериям синдрома “основного ствола левой коронарной артерии” по В.А. Алмазову (1998).

Таблица 1. Cравнительная характеристика показателей велоэргометрии у пациентов трех групп

Показатели	1 группа (ГЭРБ) n=46	2 группа (ИБС) n=38	3 группа (ГЭРБ+ИБС) n=38
Общая продолжительность нагрузки, сек.	610,5 ±62,2	430,5 ±61,1	370,7 ±55,4
Амплитуда максимального смещения сегмента ST, мкВ	112,5 ±22,4	153,3 ±33,1	192,8 ±42,1
Время достижения депрессии сегмента ST <100 мкВ, сек.	590,3 ±20,2	370,7 ±48,4	288,9 ±39,6
Уровень нагрузки, МЕТ	8,8±0,9	6,8±0,8	5,7±0,7
	p1-2, (%)	p1-3, (%)	p2-3, (%)
Общая продолжительность нагрузки, сек.	p<0,001 (29,5%)	p<0,001 (39,3%)	p>0,05 (15,9%)
Амплитуда максимального смещения сегмента ST, мкВ	p>0,05 (26,6%)	p<0,05 (41,7%)	p>0,05 (20,5%)
Время достижения депрессии сегмента ST <100 мкВ, сек.	p<0,001 (37,3%)	p<0,001 (51,1%)	p<0,05 (22,1%)
Уровень нагрузки, МЕТ	p<0,05 (22,8%)	p<0,001 (35,3%)	p>0,05 (16,2%)

Из показателей болевой и безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ наибольшее значение имели: максимальное смещение сегмента ST, продолжительность ишемии миокарда за сутки, суммарная площадь смещения сегмента ST, общее количество эпизодов ишемии миокарда за сутки, – значения которых были достоверно большими (p<0,05) у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ по сравнению с больными с изолированной патологией. Так, общее количество эпизодов болевой ишемии миокарда за сутки у пациентов с сочетанной патологией составило 10,8±1,2, что больше на 79,7%, чем при изолированном течении ИБС, и на 33,4% больше чем у больных с ГЭРБ (р<0,001). При этом общая продолжительность болевой ишемии миокарда за сутки у больных 3-й группы была 78,4±7,9 мин/сутки, что соответственно на 60,4% и 42,3% больше, чем у больных 2 и 3 групп. Суммарная площадь смещения сегмента ST у больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ составила 7453,3±543,3 мин/ мкВ, при изолированной ИБС – 3612,0±322,9 мин/мкВ и при изолированной ГЭРБ – 5223,1±312,2 мин/мкВ. Обращают внимание бóльшие значения аналогичных показателей безболевой ишемии миокарда при сохранении акцентов между группами. Так, у пациентов 3-й группы продолжительность ишемии миокарда за сутки составила 166,5±15,3 мин / сутки (58,2±5,4 в группе 2 и 96,6±10,4 в группе 1); количество эпизодов безболевой ишемии миокарда за сутки зарегистрировано 19,6±2,0 (что на 63,8% больше, чем в группе 2, и на 38,3% больше чем в группе 1) (р<0,001).

Учитывая доказанное отсутствие ИБС у всех пациентов группы 1, все эпизоды значимой ишемии миокарда, по данным ЭКГ, соотносились с клинической картиной (по дневнику пациента) и данными параллельной рН-метрии, что позволило уточнить их вторичный характер на фоне патологических пищеводных рефлюксов.

По результатам суточной рН-метрии наибольшие отклонения по характеру и по тяжести рефлюкса выявлены у пациентов группы 3 (табл. 2).

Таблица 2. Результаты суточного мониторирования внутрипищеводного рН

	1 группа (ГЭРБ) n=46	2 группа (ИБС) n=38	3 группа (ГЭРБ+ИБС) n=38	Норма
Общее число рефлюксов	78,8±19,0	36,1±11,6	102,5±21,3	46,9
Число рефлюксов длительностью более 5 мин	10,4±1,4	0	15,6±1,7	3,5
Самый длительный рефлюкс, мин	39,6±6,8	12,4±6,3	60±16,3	20
Общее время с рН<4 (%)	18,5±3,3	0	27,0±3,1	4,5
	р1-2	р1-3	р2-3
Общее число рефлюксов	<0,05 (54,2%)	>0,05 (23,2%)	<0,001 (64,8%)
Число рефлюксов длительностью более 5 мин	-	<0,05 (33,4%)	-
Самый длительный рефлюкс, мин	<0,001 (68,7%)	>0,05 (34,0%)	<0,001 (79,4%)
Общее время с рН<4 (%)	-	<0,05 (31,5%)	-

Наибольший интерес при оценке параллельных изменений рН-граммы, ЭКГ и клинической симптоматики для нас представляли пациенты с сочетанием ИБС и ГЭРБ. Согласно результатам корреляционного анализа, всех пациентов можно было разделить на следующие группы:

Корреляционный анализ по методу Пирсона показателей ишемии миокарда и рН-метрии выявил прямую связь средней силы при сравнении пациентов 1 и 2 групп (r>0,3) и прямую сильную связь при сравнении пациентов 2 и 3 групп (r>0,7). Это дает возможность говорить о том, что одновременное суточное ЭКГ-и рН-мониторирование позволяет с высокой точностью интерпретировать клиническую картину путем сопоставления изменений на ЭКГ и наличия патологических рефлюксов.

Выводы

Литература

Abstract

In 122 patients with chest pain syndrome, anamnestic and clinical data, as well as the results of oesophagogastroduodenoscopy, veloergometry, 24-hour ECG monitoring, and 24-hour pH monitoring, were analysed. All participants were divided into three groups: Group 1 – patients with gastro-oesophageal reflux disease (GERD) only; Group 2 – patients with coronary heart disease (CHD) only; and Group 3 – patients with GERD and CHD. Adverse mutual effects of GERD and CHD were demonstrated, based on clinical and instrumental data. Primary and secondary ECG changes were identified, and a method for simultaneous 24-hour ECG and pH monitoring was proposed as a differential diagnostic tool in patients with chest pain syndrome.

Key words: Coronary heart disease, gastro-oesophageal reflux disease, simultaneous 24-hour ECG and pH monitoring.

Поступила 02/09 – 2010 © Коллектив авторов, 2011 E-mail: kuwеrt@yаndex.ru Тел.: (905) 7176247

Федосеева О.С. – аспирант кафедры, Федулаев Ю.Н. (*контактное лицо) – д.м.н., профессор кафедры, Корочкин И.М. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета, Кузьменкова Л.В. – заведующая 1-м терапевтическим отделением

Назад в раздел