Бабкин Д.О. Выбор метода хирургического лечения ЯБ ДПК, осложненной перфорацией. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2017.

Авторы: Бабкин Д.О.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 646 КБ)

На правах рукописи

Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией

Бабкин Денис Олегович

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 – Хирургия

Москва – 2017

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук, профессор Крылов Николай Николаевич
  

Официальные оппоненты:

• Ярема Иван Васильевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой
• Лебедев Николай Вячеславович – доктор медицинских наук, профессор ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», кафедра факультетской хирургии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится «___»____________2017 г. в___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1 и на сайте организации www . sechenov.ru

Автореферат разослан «___»______________2017 г.
 
Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.040.03 доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Лечение острых осложнений дуоденальной язвы является актуальной проблемой современной хирургии. В настоящее время существует колоссальный разрыв между возможностями современной гастроэнтерологии и реальной клинической практикой. Благодаря революционным достижениям современной медицины, связанным с открытием инфекции Hp, в развитых западноевропейских странах и в США нередко утверждают, что проблема гастродуоденальной язвы (ГДЯ) была решена в ХХ веке. Казалось бы, убедительно доказана возможность снижения в несколько раз числа рецидива язв желудка и ДПК вследствие успешного применения эрадикационной терапии в лечении инфекции Нр. Вместе с тем, действительность убеждает, что количество острых хирургических осложнений ГДЯ – кровотечения и перфорации, которые являются объективным, административно не регулируемым показателем частоты неадекватного менеджмента язв, не уменьшается.

Язвенная болезнь (ЯБ) встречается у 6-10% взрослого населения (Карпов О.И.2003, Лобанков В.М. 2005, Крылов Н.Н. 2007, Тимербулатов В.М. 2014, Meurer L. 2002, Barazandeh F. 2012). По данным международных когортных исследований, летальность при этом осложнении ЯБ за последние 30 лет не имеет реальной тенденции к снижению. В России с начала 90-х годов прошлого века отмечается рост осложнений пептической язвы. Перфоративная язва в России продолжает занимать ведущее место в структуре летальности при ЯБ, которая уже многие годы составляет от 5 до 17% (Крылов Н.Н. 2012, Вавринчук С.А. 2013, Ермолов А.С. 2014). При этом ПЯ стала встречаться чаще рубцово-язвенного стеноза, приближаясь к частоте распространенности язвенного кровотечения.

До настоящего времени не выработаны рациональная тактика и оптимальные методы хирургического вмешательства при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией. Учитывая, что в настоящее время хирургическое лечение ЯБ выполняется в экстренной хирургии, актуальным является не только спасение жизни больного, но и повышение качества жизни оперированных пациентов за счет выбора оптимального метода хирургического вмешательства.

Для лечения осложненных дуоденальных язв используется широкий спектр операций. Наиболее простым и легко выполнимым методом является ушивание перфорации. В связи с тем, что в последние время получила развитие и широкую популярность экстренные лапароскопические вмешательства, многие хирурги считают операцией выбора именно УПЯ (Шулутко А.М. 2003, Щеголев А.А. 2004, Поташов Л.В. 2005, Тубашов В. В. 2010, Малков И.С.2010, Белоногов Н.И. 2011, Винник Ю. С. 2011, Lam H. 2000, Holscher A. 2005, Lemaitre J. 2005,Yetkin G.2010, Gokakin A.2013).

В тоже время, большое количество хирургов негативно относятся к данной операции (Черноусов А.Ф. 1996, Афендулов С. 2003, Гостищев В.К. 2009, Вачёв А.Н.,2010, Шапошников В.И. 2011, Курбонов К.М. 2012, Совцов С.А. 2015). По мнению противников УПЯ, отказ от радикального оперативного вмешательства, в отдаленном периоде после УПЯ является риском рецидива заболевания, что потребует выполнения повторной операции – отнюдь не в лучших условиях – и для пациента, и для хирурга.

До сих пор нет единого мнения среди сторонников радикальных оперативных вмешательств в лечении ПЯ. В литературе сохраняется острая дискуссия между приверженцами РЖ или ваготомии (Черноусов А.Ф. 2000 , Чернооков А.И. 2007 , Гостищев В.К. 2009, Никитин Н.А. 2009, Репин В. Н. 2011, Винник Ю.С. 2011, Chang T.M.2001, Veliyev N.A. 2004).

Сторонники РЖ (Савельев В.С. 2004, Мидленко В.И. 2006, Гостищев В.К., 2009, Никитин Н.А. 2010, Писаревский Г.Н. ,2011, Евсеев М.А. 2011) положительной стороной этой операции считают низкую частоту рецидива заболевания. В то же время, РЖ при «трудных» язвах сопровождается техническими сложностями, вызванными рубцово-язвенным процессом и перифокальным воспалением тканей с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений в зоне верхней горизонтальной части (луковичного отдела) ДПК. Выполнение данной операции, по экстренным показаниям, несет в себе риск большого количества послеоперационных осложнений, высокой летальности (Ткаченко А.Н. 2011, А. А. Головизнин 2011,В.В. Рыбачков 2012, Ю. С. Винник 2011, Wysocki A.1998).

Сторонники выполнения ваготомии (Черноусов А.Ф. 2000, Чернооков А.И. 2007, Борисов А.Е. 2010, Курбонов К.М. 2012, Совцов С.А. 2015, Zelickson М. 2011) видят преимущества данной операции в малой травматичности и низкой послеоперационной летальности.

Многие авторы (Жерлов Г.К/ 2006, Краснов О.А. 2007, Чистохин С.Ю. 2010, Шапошников В.И. 2011, Turnage R. 2003) считают, что основным аргументом против использования разных видов ваготомии является высокая частота рецидива язвы после операции.

Имеет важное практическое значение обоснование выбора метода хирургического лечения у больных с ПЯДПК. В связи с этим необходима всесторонняя оценка результатов различных операций на пилородуоденальной зоне и поиск оптимальных и эффективных методов в лечении этих пациентов, не только с целью спасения их жизни, но и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Степень разработки темы исследования

Вышеназванные актуальные проблемы, побуждают к поиску наиболее оптимальных, патогенетически обоснованных оперативных вмешательств в лечении ЯБ ДПК.

При наличии значительного количества научных работ и современных методов хирургического лечения ЯБ ДПК, осложненной перфорацией данная тема продолжает оставаться дискутабельной в хирургии.

Поэтому требуется всесторонняя оценка хирургических вмешательств, применяемых в лечении ЯБ.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных хронической пилородуоденальной язвой, осложненной перфорацией, путем обоснования выбора хирургической тактики и совершенствования техники оперативных вмешательств, а также анализа качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Обосновать выбор хирургического вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести перитонита.
2. Проанализировать ближайшие и отдалённые результаты после хирургического лечения по поводу перфорации язвы с позиции доказательной медицины.
3. Установить факторы, влияющие на результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
4. Оценить результаты операции ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с последующим проведением послеоперационной эрадикационной терапии.
5. Определить влияние различных видов радикальных оперативных вмешательств на качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна исследования

Обобщены и проанализированы материалы применения различных видов радикальных хирургических вмешательств (резекционных, органосохраняющих, функционально-сберегающих). Доказано, что перитонит, без признаков полиорганной недостаточности, а также его распространённость, не являются противопоказанием к выполнению радикальных операций при перфорации дуоденальных язв.

На основании полученных данных определены показания к каждому виду оперативного вмешательства. Разработан и внедрен в клиническую практику вариант СПВ с сегментарной оментогастропексией, позволяющий защитить «слабые» участки желудка после СПВ в условиях перитонита и уменьшить количество рецидивов язвенной болезни (патент на изобретение № 2080828, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ). Определенны показания к выполнению паллиативных и радикальных операций. На основании изучения отдалённых результатов установлена малая эффективность ушивания перфоративной дуоденальной язвы с последующей эрадикационной терапией.

Впервые проведено изучения качества жизни у больных перфоративной язвой после различных (резекционных и органосохраняющих) операций и выполнен анализ этих данных в сопоставлении с последствиями функционально-сберегающих операций. Установлено, что значительное влияние на качество жизни больных в послеоперационном периоде оказывает удаление или шунтирование привратника.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные данные доказывают, что перитонит без признаков полиорганной недостаточности, а также его распространённость, не являются противопоказанием к выполнению радикальных оперативных вмешательств.

Обоснована целесообразность применения функционально-сберегающих операций вместо ушивания перфоративной язвы с эрадикационной терапией.

Определены показания к ушиванию перфоративной язвы с эрадикационной терапией и выполнению радикальных операций.

Разработана и внедрена в клиническую практику функционально-сберегающая операция.

Основные положения, выносимые на защиту

1. МИП – высокочувствительный критерий, позволяющий определить объем оперативного вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения перфоративной язвы после операции ушивания с изучением носительства Н.p и проведением внутрижелудочной рН-метрии свидетельствует, что это вмешательство не может быть операцией выбора вследствие существования больных, резистентных к эрадикационной терапии и антисекреторным препаратам.
3. На качество жизни больных при выполнении операций на желудке большое значение оказывает сохранение замыкательного механизма привратника.

Методология и методы исследование

Диссертационная работа выполнена на высоком научно-методическом уровне, на основании большого количества клинического материала, на современном сертифицированном оборудовании с использованием высокотехнологических методов обследования и оперативных вмешательств. Анализ полученных данных проведен с применением адекватных статистических методов и компьютерных программ.

Степень достоверности и апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: научно-методической конференции в 71 ГКБ г. Москвы (апрель 2012), XXXIX сессии ЦНИИГ «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» (5-6 марта 2013 г), научно-практической конференции с международным участием «Басовские чтения»: Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии (26 февраля 2015г), юбилейной конференции, посвящённой 85-летию кафедры хирургии медико-профилактического факультета (25 августа 2015), XII съезде хирургов России (7-9 октября 2015).

Апробация диссертационной работы прошла на клинической конференции кафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в присутствии сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников ГВВ №3.

Личный вклад автора заключается в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов, непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику. Дизайн исследования, анализ литературных данных по теме диссертации, анализ историй болезни, обследование больных в отдаленные сроки после операций, статистическая обработка данных, написание работы выполнены лично автором.

Внедрение результатов работы

Предложенный в работе подход к лечению больных с перфорациями дуоденальных язв внедрен в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 71, городской больницы №1 г. Королев. Результаты исследования используются в учебном процессе у студентов 3 и 4 курсов медико-профилактического, педиатрического факультетов, при обучении интернов и ординаторов на кафедре хирургии МПФ ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – «Хирургия». А также области исследования согласно пункту 4, клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 148 страницах текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания групп больных и методов их обследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы), включающего 181 отечественных и 104 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в период с 1997 г. по 2004 г. находилось 386 больных ПЯ ДПК: женщин было 93 (24,1%), мужчин – 293 (75,9%). При изучении возрастного состава пациентов с ПЯ (рис.1) установлено, что большинство больных находятся в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет с пиком в возрастном пределе от 30 до 40 лет.

Рис. 1. Возрастной состав больных перфоративной язвой

Несмотря на то, что больные в основном госпитализированы в первые 12 часов от начала заболевания, превалировал распространенный перитонит у 345 (89,4%). При этом диффузный перитонит – выявлен у 194 (50,3%) больных, разлитой перитонит – у 151 (39,1%), местный перитонит – отмечен в 41 наблюдении (10,6%), в 39 случаях он был неограниченный (10,1%),а в двух случаях местный перитонит был классифицирован как отграниченный (0,5%).

В зависимости от характера экссудата больных распределили следующим образом: серозный перитонит отмечен у 65 (16,8%), у 298 больного был серозно-фибринозный экссудат (77,2%), с гнойным перитонитом было госпитализировано 23 пациента (6 %).

В лечении осложненных дуоденальных язв в настоящее время используется широкий спектр оперативных вмешательств. Все виды оперативных вмешательств условно можно разделить на четыре группы: резекционные, органосохраняющие операции (ОСО), функционально-сберегающие (ФСО) и паллиативные. Резекционные методы предусматривают удаление части желудка. При ОСО целостность органа сохраняется, что оказывает немаловажное значение на процесс пищеварения. К ОСО относятся различные виды ваготомии, сопровождающиеся дренирующей операцией, мы в основном использовали СТВ + ПП. Отличительная особенность ФСО состоит в том, что при этих операциях не происходит разрушение привратника, что позволяет не только сохранить орган (желудок) но и избежать функциональных расстройств пищеварения в послеоперационном периоде. Из ФСО мы использовали СПВ или переднюю СПВ и заднюю СТВ с ушиванием язвы или дуоденопластикой. К паллиативным операциям относятся ушивание язвы или иссечение язвы с ушиванием.

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с ПЯ, представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Характер оперативных вмешательств
1. резекции желудка, 2. стволовая ваготомия с пилоропластикой, 3. селективная проксимальная ваготомия с ушиванием язвы, 4. селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой, 5. передняя селективная проксимальная ваготомия с задней стволовой ваготомией и ушиванием язвы, 6. ушивание перфоративной язвы, 7. иссечение перфоративной язвы с ушиванием

Показанием к РЖ послужило наличие нескольких осложнений ЯБДПК, которое отмечено у 64 больных (стеноз, пенетрация, кровотечение). В 30 случаях РЖ была выполнена в виду наличия хронической или каллезной язвы больших размеров (более 2 см) с выраженным воспалительным инфильтратом вокруг язвы и длительным язвенным анамнезом. ОCО и ФСО выполняли если язвенный дефект был менее 1 см и при отсутствии выраженных воспалительных изменений в пилородуоденальной зоне. Дополнительным показателем для ФСО было расположение перфорационного отверстия на расстоянии 1,5 см от привратника.

РЖ, СТВ и ПСПВ с ЗСТВ выполняли по стандартным методикам, которые описаны в многочисленных руководствах по хирургии.
 
При выполнении СПВ операцию завершали фиксированием пряди сальника к малой кривизне (рисунок 3).

Рис. 3. Схема сегментарной оментогастропексии

По нашему мнению, выполнение данной процедуры делает эту операцию безопасной в плане возможных ишемических расстройств �