Гусейнов А.З., Бронштейн П.Г., Сажин В.П. Хирургия желудка. Монография // Санкт-Петербург - Тула: Изд-во «Тульский государственный университет», 2014. — 264 с.

Авторы: Гусейнов А.З. / Бронштейн П.Г. / Сажин В.П.

Открыть монографию в новом окне (формат pdf - 2,7 МБ)

Хирургия желудка

А.З. Гусейнов, П.Г. Бронштейн, В.П. Сажин

Санкт-Петербург – Тула 2014

ISBN 5-7679-0221-6

В монографии освещены вопросы современной диагностики и лечения хирургических заболеваний желудка. Приведены данные по анатомии и физиологии желудка, методам современной диагностики заболеваний желудка. В отдельных главах рассмотрены вопросы диагностики и лечения язвенной болезни, опухолей, включая рак желудка, гнойно-хирургических заболеваний желудка. Отдельная глава посвящена лапароскопическим вмешательствам при экстренной и плановой патологии желудка.

Для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей хирургического профиля.

Оглавление

Глава 1. Анатомо-физиологические сведения о желудке
Глава 2. Методика обследования больных с заболеваниями желудка
Глава 3. Язвенная болезнь желудка. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, и консервативное лечение неосложненных форм
Глава 4. Осложнения язвенной болезни желудка
Глава 5. Методы хирургического лечения язвенной болезни
Глава 6. Опухоли желудка
Глава 7. Лапароскопическая хирургия желудка

Предисловие

Во всем мире отмечается распространение заболеваний желудка. Ежегодно число больных с язвенной болезнью и опухолями желудка увеличивается и в настоящее время больные с патологией желудка занимают 1-е место среди заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Тяжелыми осложнениями язвенной болезни желудка являются прободение и кровотечение, которые являются поводом для госпитализации и оперативного вмешательства по экстренным показаниям.

По данным многих исследователей, от 20 до 50% всех госпитализаций больных с патологий желудка обусловлены раком желудка.

В литературе достаточно подробно освещено лечение больных с патологией желудка, однако практикующим врачам, как и действующим хирургам, необходимы данные по современным методам диагностики и лечения больных с различными заболеваниями желудка.

Мы сочли целесообразным отразить в работе практическую классификацию и клинические проявления, современную схему диагностики и лечения больных с язвенной болезнью, предраковыми заболеваниями и раком желудка.

С учетом прогресса медицины в отдельной главе рассмотрены вопросы показаний, противопоказаний и эндоскопических вмешательств при плановой и экстренной желудочной патологии.

Разумеется, в данной работе вполне возможны некоторые погрешности и неточности, которые вполне естественны при рассмотрении и обсуждении такой сложной клинической проблемы как хирургическая патология желудка. Потому авторы с благодарностью примут критические замечания по содержанию и оформлению данной работы.

Глава 2. Методика обследования больных с заболеваниями желудка (выборочные разделы)

Внутрижелудочная рН-метрия

Внутрижелудочная рН-метрия – диагностическая процедура измерения кислотности непосредственно в ЖКТ. Обычно к внутрижелудочной рН-метрии относят измерение кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Клиническое значение рН-метрии

Клиническое значение рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта заключается в оптимальной диагностике функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, позволяющей во всех случаях, особенно при сочетанных патологиях, выработать адекватную тактику лечения и ход лечения. Особенно важна рН-метрия в случаях, когда стандартные схемы лечения гастроэнтерологических, а также потенциально связанных с ними сопутствующих заболеваний (сердца, легких, полости рта и др.) не дают положительного результата.

Виды внутрижелудочной рН-метрии.

Выделяют следующие основные виды внутрижелудочной рН-метрии:

• суточная рН-метрия пищевода (в течение 24 ч и более);
• суточная рН-метрия желудка (в течение 24 ч и более);
• кратковременная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2–3 ч);
• экспресс рН-метрия (в течение 15–20 мин);
• эндоскопическая рН-метрия (во время гастроскопии).

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином). Измеряются средние уровни рН в разных отделах желудка, и по ним делается заключение.

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных величин рН в теле желудка и максимальных – в антральном отделе.

Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера.

Пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и с помощью прибора для внутрижелудочной рН-метрии регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щёлочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты HCl +NaHCO₃=NaCl + CO₂ + H₂O, уровень рН повышается, а через щёлочное время возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке.

При экспресс рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется уровень рН в теле желудка.

Для кратковременной и экспресс рН-метрии обычно используют компьютерный прибор «Гастроскан-5М», с помощью которого можно исследовать до 5 пациентов одновременно.

Показания для проведения внутрижелудочной рН-метрии

Показаниями для проведения рН-метрии являются:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• различные формы хронического гастрита, дуоденита, диспепсии;
• Синдром Золлингера-Эллисона;
• пищевод Барретта;
• оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;
• состояния после резекции желудка.

Противопоказания для проведения внутрижелудочной рН-метрии

Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.

Противопоказания к введению рН-зонда:

• желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 сут после его завершения);
• аневризма аорты;
• ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
• тяжёлые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;
• обструкция носоглотки;
• тяжёлые челюстно-лицевые травмы;
• тяжёлые формы коагулопатий.

Относительные противопоказания к введению рН-зонда:

• недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;
• опухоли и язвы пищевода;
• наличие варикозных вен пищевода;
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ: после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений.

Электрогастрография

При помощи электрогастрографии (ЭГГ) оценивается моторно-эвакуаторная функция желудка, что так необходимо при различных заболеваниях верхних отделов ЖКТ. До недавнего времени в клинической практике в РФ использовался электрогастрограф ЭГГ-4.

Методика проведения ЭГГ следующая. На область проекции передней стенки желудка в эпигастральной области или на предплечье накладывается активный электрод.

Неактивный электрод обычно фиксируется на голени. Запись ЭГГ проводится чаще после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и стакана сладкого чая. Современные электрогастрографы регистрируют избирательно биопотенциалы желудка, поэтому кишечная перистальтика не оказывает существенного влияния на качество записи. Для регистрации биопотенциалов тонкой или толстой кишки необходимо вносить изменения в электрическую схему прибора.

ЭГГ может проводиться в течение достаточно долгого времени, натощак, затем после приема пищи и лекарственного препарата, проведения физиотерапевтической манипуляции.

Запись проводят в течение 15–30 мин. Определяют частоту (F) и амплитуду волн (A), двигательную активность желудка – по величине энергетического коэффициента (К): К=FхA. У здоровых людей частота (F) до и после еды составляет 3±0,02 колебания в минуту, а амплитуда (А) составляет до еды – 0,26±0,05 мВ, после еды – 0,33±0,3 мВ. Полученные результаты отражают влияние перечисленных факторов на состояние моторики желудка.

Противопоказаний для исследования не описано. Проблему представляет ситуация, когда пациент не может длительно находиться в спокойном горизонтальном положении, поскольку движения обследуемого, напряжение брюшного пресса, разговор, кашель отражаются на ЭГГ-кривой, создают дополнительные волны. У здоровых людей амплитуда зубцов после завтрака 0,3-0,4 мв, а частота волн ~ 3 в 1 мин. Реже встречается гиперкинетические (0,5-0,8 мв) или гипокинетические (<0,2 мв) типы ЭГГ.

При явлениях «раздраженного желудка» наблюдается неравномерность и беспорядочность зубцов, чередование зубцов с высоким и низким вольтажом, появление волн, связанных с тоническими сокращениями желудка. Во время приступа боли отмечается резкое увеличение амплитуды и частоты волн. При развитии стеноза привратника зубцы характеризуются особенно высоким вольтажом, который может превышать 2 мв. Достоверной связи между типом ЭГГ и характером заболевания установить не удается, так как она отражает функциональные изменения, которые не всегда совпадают с патологическим процессом.

В настоящее время используется гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ», предназначенный для проведения суточного мониторинга кислотности верхних отделов ЖКТ и для периферической неинвазивной диагностики моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ. Он может использоваться в 4 режимах:

• суточное исследование только кислотности в единицах рН одновременно в трёх точках верхних отделов ЖКТ;
• суточное совместное исследование кислотности и МЭФ;
• до 32-х стандартных (40 минутных) исследований МЭФ;
• суточное исследование только МЭФ.

Исследование МЭФ проводится для пяти отделов ЖКТ: желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок – путем регистрации электрических сигналов от этих органов с трех накожных хлорсеребряных неполяризующихся электродов.

Преимуществами данного метода является отсутствие противопоказаний и возможность беззондового длительного исследования моторной деятельности различных отделов ЖКТ натощак, после стандартного завтрака, а также после приёма различных лекарственных препаратов. Исследование не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными, что позволяет обследовать даже крайне тяжелых пациентов, как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Учитывая неинвазивный характер и простоту данной методики, можно повторять её необходимое количество раз.

Результаты измерений непрерывно запоминаются в памяти носимого блока. По окончании обследования результаты передаются в персональный компьютер и заносятся в базу данных.

Использование прибора Гастроскан-ГЭМ позволяет:

• просмотреть на экране монитора ПК регистрацию и результаты анализа рН-грамм и электрогастроэнтерографического сигнала по заданным параметрам. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография позволяет получать объективную информацию о состоянии электрической активности всех отделов ЖКТ;
• подготовить протокол анализа результатов;
• вывести все результаты на печать;
• оптимально подбирать лекарственную терапию и изучать механизмы воздействия лекарственных препаратов;
• оценить эффективность проводимого лечения;
• получить информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ;
• диагностировать патологические состояния, протекающие с нарушениями сократительной активности органов пищеварения;
• выявить взаимосвязь нарушений различных отделов ЖКТ;
• диагностировать формирующийся стеноз выходного отдела желудка на ранних стадиях, выявлять локализацию и степень выраженности стеноза;
• провести мониторинг моторной функции кишечной трубки в раннем послеоперационном периоде;
• оценить жизнеспособность кишки при ишемической стадии мезентериального тромбоза.

Электрогастроэнтерографию можно проводить даже у тяжёлых пациентов в первые часы послеоперационного периода.
Для получения объективной информации о моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта необходима тщательная подготовка.

Первая фаза исследования включает исследование базальной или «тощаковой» моторной активности. Поэтому за 12 ч до исследования, больной прекращает прием пищи. Наличие жидкости в желудке не препятствует проведению исследования.

Не менее чем за 12–14 ч до начала исследования необходимо исключить всякое медикаментозное лечение, особенно направленное на коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции, а также всех препаратов, которые опосредованно могут оказывать влияние на моторику ЖКТ. В случаях, когда использовались препараты с пролонгированным действием, необходима их отмена в более ранние сроки. Курить перед исследованием нельзя, так как никотин стимулирующе действует на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта.

На коже пациента устанавливаются одноразовые электроды, расположенные следующим образом:

• нейтральный электрод закрепляется на левой ноге пациента, на передней части голени, где нет мышц и сухожилий;
• положительный электрод закрепляется на правой руке пациента, ближе к кистевому суставу;
• отрицательный электрод закрепляется на правой ноге пациента, на передней части голени, где нет мышц и сухожилий.

После этого включается регистрирующий блок прибора, имеющий небольшие размеры и закрепленный на больном таким образом, что с ним можно ходить, сидеть, принимать пищу. По окончании установленного времени регистрирующий блок отключается самостоятельно.
  
Регистрирующий блок прибора подключается к компьютеру, на котором врач, используя разработанное программное обеспечение, выполняет обработку результатов исследования.

Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография определяет следующие показатели.

Суммарная электрическая активность

Методика оценки МЭФ ЖКТ с помощью периферической компьютерной электрогастроэнтерографии позволяет оценивать следующие параметры.

На основе кривой спектра, полученной в результате спектрального анализа, определяется мощность электрического сигнала. Программа рассчитывает мощность сигнала по каждому частотному отделу P(i) (т.е. по частотам характерным для желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки и т.д.) и суммарную мощность PS.

При анализе полученных данных, было выявлено, что цифры абсолютной мощности сильно отличаются (даже у пациентов с одинаковым диагнозом). Тем не менее, суммарная мощность электрического сигнала позволяет:

• оценить уровень базальной электрической активности (у больных с парезами кишечника, с запущенной формой кишечной непроходимостью и др. этот показатель достоверно остается низким);
• выявить динамику изменений при стимуляции.

В отличие от абсолютных, достоверно стабильными являются относительные показатели электрической активности Р(i)/PS. Этот показатель представляет собой отношение абсолютных значений электрической активности в каждом частотном спектре к суммарной активности.

Коэффициент ритмичности

Следующий показатель моторики ЖКТ – коэффициент ритмичности Kritm, рассчитывается как соотношение длины огибающей спектра отдела пищеварительной трубки к ширине спектрального участка на оси ординат.

Показатель этот довольно точно отражает ритмичность сокращений. Отсутствие ритмичных сокращений – их выпадение либо учащение, вызывает изменение показателя соответственно в сторону уменьшения или увеличения, в сравнении с показателями здоровых людей.

Коэффициент сравнения

Из нормальной физиологии вытекает, что лишь адекватная работа всех отделов пищеварительной трубки обеспечит нормальную эвакуацию химуса по кишечной трубке. Соответственно, это состояние должны характеризовать стабильные показатели соотношений электрической активности отделов ЖКТ. Отсюда появились еще 4 показателя отношения электрической активности выше лежащего отдела к ниже лежащему P(i)/P(i+1).


Открыть монографию в новом окне (формат pdf - 2,7 МБ)


Назад в раздел