Старостин Б.Д. Лечение Helicobacter руlогі-инфекции - Маастрихсткий V/Флорентийский консенсусный отчет (перевод с комментариями) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017; (1): 2-22.

Авторы: Старостин Б.Д.

Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V / Флорентийский консенсусный отчет

(перевод с комментариями) 

Б.Д. Старостин

Городская поликлиника № 38, Санкт-Петербург, Россия

Аннотация

Статья представляет собой обзор результатов работы согласительной конференции Маастрихт V, проходившей во Флоренции 7-8 октября 2015 г. Цель публикации - сделать эти результаты доступными для специалистов, занимающихся лечением Н. рylori-инфекции и связанных с ней клинических проявлений, а также стимулировать исследователей для продолжения изучения данной темы.

Ключевые слова: Маастрихт V, эрадикация, Helicobacter pylori.

Сведения об авторах:

• Старостин Борис Давидович, заведующий Межрайонным гастроэнтерологическим отделением СПб ГБУЗ Городская поликлиника № 38, Россия, Санкт-Петербург, 191124, Кавалергардская ул. д. 26, лит. А. 
  

Для контактов:

• Старостин Борис Давидович, e-mail: borstar56(а)yandex.ru. 
  

Конфликт интересов:

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов


Введение
   
Прошло более 7 лет после публикации материалов по согласительной конференции Маастрихт IV «Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori», которая прошла во Флоренции в 2010 г. Через ставший уже традиционным интервал времени 4-5 лет, считающийся достаточным для выявления достижений в области лечения инфекции Helicobacter pylori, состоялась очередная конференция Маастрихт V (Флоренция, 7-8 октября 2015 г.).

Среди основных проблем, обсуждаемых на последней конференции, рассматривалась проблема распространения полирезистентных штаммов Helicobacter pylori, что ставит под сомнение эффективность ранее применяемых схем лечения и требует изменения самой стратегии лечения. Кроме того, большое внимание было уделено новым исследованиям в области первичной и вторичной профилактики рака желудка.

Согласно данным Киотского глобального соглашения по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту (31 января -1 февраля 2014 г.), прошедшему незадолго до Маастрихт V, H. pylori - ассоциированный гастрит был определен как инфекционное заболевание с рекомендацией обязательного лечения всех H. pylori-инфицированных пациентов. Эти рекомендации привели к сдвигу парадигмы, основанной на лечении только больных с клиническими проявлениями Н. pylori-инфекции.

Кроме того, согласно Киотскому соглашению, H. pylori-ассоциированный гастрит с диспепсическими явлениями был отнесен к определенному объекту за пределами «зонтика» функциональной диспепсии.

Оба эти положения были тщательно пересмотрены в рамках согласительной конференции Маастрихт V. Роль H. pylori-инфекции была также оценена с точки зрения потенциальных взаимодействий с другими компонентами микробиоты в верхнем и нижнем отделах пищеварительной системы, так как микробном ЖКТ считают важным звеном в поддержании здоровья и развитии болезней человека.

Результаты, полученные в ходе конференции, легли в основу рекомендаций согласительной конференции Маастрихт V.

Цель работы

Цель настоящего обзора - сделать результаты согласительной конференции Маастрихт V доступными для специалистов, занимающихся лечением Н. pylori-инфекции и связанных с ней клинических проявлений, а также стимулировать исследователей для продолжения изучения данной темы.

В работе согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, - «Маастрихт V» (Флоренция, 2015) приняли участие 43 эксперта из 24 стран. Работа конференции продолжалась в течение двух дней. Столько же времени понадобилось для разработки Дельфийского метода экспертного прогнозирования, в подготовке которого приняли участие те же специалисты.

В соответствии с определенными темами были созданы 5 рабочих групп:

• Рабочая группа 1: Показания/Ассоциации.
• Рабочая группа 2: Диагностика.
• Рабочая группа 3: Лечение.
• Рабочая группа 4: Профилактика/Здравоохранение.
• Рабочая группа 5: Хеликобактер пилори и желудочная микробиота.

Методология

Разработка Дельфийского метода экспертного прогнозирования привела к принятию координаторами консенсусного соглашения. Соглашение включало индивидуальную обратную связь и изменение положений в процессе обсуждения, регулируемого координаторами и председателем консенсуса.

Основные шаги этого процесса включали: (а) выбор консенсусной группы; (б) определение направлений клинической значимости; (с) систематический обзор литературы для определения доказательств, подтверждающих каждое положение.

Были проведены два раунда голосования.

Делегатам предлагали указать один из следующих уровней для каждого положения: абсолютно согласен; согласен с оговоркой, не определился, не согласен, совершенно не согласен.

При выявлении положения, по которому большинство делегатов выражали совершенное не согласие, положение перефразировали и голосование повторяли. При этом по каждому положению проводили доказательно-основанные дискуссии с ключевыми ссылками. Согласие считали достигнутым, если 80% отвечающих выражали абсолютное согласие или согласие с оговоркой.

Доказательства и рекомендации считали принятыми только после обсуждения и принятия на заседании рабочей группы.
 
Конференция «Маастрихт V» состоялась 8-9 октября 2015 г. Все положения, выдвинутые на конференции, предварительно рассмотренные в рабочих группах, были представлены для финального голосования всем делегатам.

Рабочая группа 1: Показания/Ассоциации

Statement 1: Н. pylori gastritis is an infectious disease irrespective of symptoms and complications. Положение 1: H. pylori гастрит является инфекционным заболеванием независимо от симптомов и осложнений.
Level of evidence: IB.  Уровень доказательства: 1 B.	Grade of recommendation: A.  Степень рекомендации: сильная.

H.pylori является патогенным для человека микроорганизмом, который передается от человека к человеку и вызывает хронический активный гастрит у всех инфицированных. Это может привести к пептической язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка и МАЛТ-лимфоме. Эрадикация H. pylori при лечении гастрита может изменить развитие долгосрочных осложнений или рецидива болезни. По этим причинам Н. pylori обсуждается как инфекционное заболевание независимо от симптомов и стадии болезни.

Statement 2: A test-and-treat strategy is appropriate for uninvestigated dyspepsia. This approach is subject to regional H. pylori prevalence and cost-benefit considerations. It is not applicable to patients with alarm symptoms or older patients. Положение 2: Стратегия «тестируй и лечи» является адекватной для пациентов с неисследованной диспепсией. Этот подход связан с региональной распространенностью H. pylori и суждениями «цена-выгода». Не подходит пациентам с симптомами тревоги и пожилым.

Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

У молодых пациентов с неисследованной диспепсией стратегия «тестируй и лечи» с неинвазивными тестами предпочтительней, чем назначение ИПП или эзофагогастродуоденоскопия, поскольку позволяет избежать затрат, неудобств и дискомфорта.

Обоснованием стратегии «тестируй и лечи» по отношению к проведению ЭГДС являются результаты пяти рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Эти пять исследований были включены в метаанализ, четыре были включены в Кохрановский доклад. Стратегия «эндоскопия и лечение» выгодна с точки зрения улучшения симптомов и удовлетворенности пациентов. Но выгода этой стратегии сводится на нет высоким уровнем материальных затрат в размере 389 $US за пациента по сравнению с проведением стратегии «тестируй и лечи». Этот экономический эффект был достигнут в краткосрочной и долгосрочной перспективе за счет уменьшения количества эндоскопии.

Основанные на экономической оценке, некоторые рекомендации отстаивают начальное эмпирическое лечение с ИПП, если распространенность инфекции Н. pylori среди населения ниже 20%. Эти экономические анализы не могут быть применены ко всем странам. Скрининг на Н. pylori не может быть целесообразным, если распространенность в популяции H. pylori снижается до 10%, так как это может привести к значительной части ложно-позитивных результатов, приводя к необоснованному лечению. С большей вероятностью может иметь место в случае использования менее чувствительных и специфичных серологических тестов по сравнению с уреазным дыхательным тестом (УДТ).

Существует тесная корреляция между распространенностью H. pylori и частотой связанных с ним болезней, в том числе язвенной болезни и рака желудка. Это означает, что в среде с низкой распространенностью H. pylori вероятность положительного теста, а также H. pylori-связанных заболеваний минимальна. Более низкая распространенность инфекции H. pylori в популяции увеличивает вероятность того, что положительный тест на основе серологического исследования H. pylori является ложноположительным. Это означает, что положительная прогностическая ценность теста снижается с уменьшением распространенности H. pylori. В такой популяции возможность не H. pylori-ассоциированной патологии выше, чем риск H. pylori-ассоциированного заболевания. Использование эндоскопии и лечебного подхода в регионах с низкой распространенностью инфекции H. pylori может обсуждаться, как дополнительное преимущество.

При наличии у пациента симптомов тревоги - потеря веса, дисфагия, явное желудочно-кишечное (GI) кровотечение, абдоминальное образование или железодефицитная анемия - необходима ЭГДС. При повышенном риске рака желудка стратегия «тестируй и лечи» не рекомендуется, а ЭГДС является предпочтительным, особенно у пожилых людей, у которых неинвазивные тесты менее точны. Порог варьируется между регионами в зависимости от возраста пациента с раком желудка.

Statement 3: An endoscopy-based strategy should be considered in patients with dyspeptic symptoms, particularly in low prevalence H. pylori populations. Положение 3: Эндоскопически-основанная стратегия у пациентов с диспептическими симптомами, особенно в популяциях с низкой распространенностью H. pylori.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Эндоскопия должна включать визуализацию всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, то есть пищевода, кардии, дна желудка в ретрофлексии, тела, антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и нисходящей двенадцатиперстной кишки для того, чтобы обнаружить любые патологические изменения и провести биопсию видимого поражения. Биопсия должна быть проведена в соответствии со стандартизированным протоколом. Если эндоскопия выполняется, она должна быть качественной, и в странах с низкой распространенностью H. pylori это исключает значительные патологические изменения пищевода.

Statement 4: Н. pylori gastritis may increase or decrease acid secretion. Treatment may reverse or partially reverse these effects. Положение 4: H. pylori -гастрит может повышать или снижать желудочную секрецию. Лечение может значительно или частично менять эти эффекты
Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.	Grade of recommendation: high. Степень рекомендации: высокая.

Люди с неатрофическим, преимущественно антральным гастритом имеют высоко стимулированную кислотную продукцию, обусловленную снижением соматостатина в антральном отделе и повышением уровня гастрина в сравнении с неинфицированными. Клинически язва двенадцатиперстной кишки и неязвенная диспепсия являются обычными в этой группе. Напротив, люди с атрофическим гастритом (с вовлечением слизистой оболочки антрального отдела и тела) имеют нарушенную выработку кислоты. Этот фенотип ассоцирован с проксимальными язвами желудка, более продвинутых предраковых заболеваний, а также с повышенным риском рака желудка. В обоих этих вариантах гастрита лечение H. pylori устраняет гастрит и приводит к частичной коррекции высокого или низкого кислотного состояния. Такое восстановление не отмечается в случае обширных атрофических изменений. Повышенная секреция кислоты после лечения описана как ухудшение течения ГЭРБ у людей, которые уже имеют слабый НЭС пищевода. Однако в большинстве популяций изменения в продукции кислоты после лечения H. pylori не имеют доказанной клинической значимости и не должны использоваться в качестве аргумента, лечить или не лечить H. pylori.

Statement 5: H. pylori gastritis is a distinct entity and causes dyspeptic symptoms in some patients. Н. pylori eradication produces long-term relief of dyspepsia in about 10% of patients in comparison to placebo or acid suppression therapy. Положение 5: H. pylori-гастрит является отдельной нозологической единицей и вызывает диспепсические симптомы у некоторых пациентов. Эрадикация H. pylori приводит к долгосрочному устранению диспепсии у около 10% пациентов по сравнению с плацебо или кислотосупрессивной терапией.

Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Последняя версия МКБ - 11β ВОЗ находится в состоянии разработки, а Киотский глобальный консенсус по H. Pylori-гастриту предлагает следующую классификацию гастрита: а) H. pylori-индуцированный гастрит; б) лекарственно-индуцированный гастрит; с) аутоиммунный гастрит. H. pylori-индуцированный гастрит отличен своей причиной диспепсии и является органическим заболеванием. Это противоречит Римскому III консенсусу, который предлагает рассматривать H. pylori-ассоциированную диспепсию как функциональную диспепсию.

Многие H. Pylori-позитивные пациенты не имеют симптомов заболевания, а у других пациентов H. pylori вызывает развитие симптомов. Острая ятрогенная инфекция H. pylori может вызывать острые диспепсические симптомы. Однако персистенция H. pylori всегда приводит к хроническому гастриту, и у большинства пациентов симптомы являются транзиторными.

Эпидемиологические исследования показывают связь между хеликобактерной инфекцией и диспепсическими симптомами, хотя некоторые авторы указывают на другие более важные факторы. Наиболее убедительные доказательства, подтверждающие причинно-следственную связь, получены при исследовании эрадикации H. pylori у инфицированных пациентов с неисследованной или функциональной диспепсией. В этих исследованиях эрадикация H. pylori ассоциирована с небольшим, но статистически значимым набором симптомов (примерное количество необходимых для лечения - 14). Симптоматическое преимущество эрадикации H. pylori заметно не менее чем через 6 месяцев, чтобы стать значимым в сравнении с нелеченными, и это объясняется тем, что указанное время требуется для восстановления слизистой желудка.

Доказанное устранение симптомов или улучшение после эрадикации H. pylori дает основание для рассмотрения Н. pylori-гастрита как отдельного заболевания, вызывающего развитие симптомов диспепсии.

Statement 6: H. pylori gastritis has to be excluded before a reliable diagnosis of functional dyspepsia can be made. Положение 6: H. pylori-гастрит должен быть исключен до установления достоверного диагноза функциональной диспепсии.
Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.	Grade of recommendation: high. Степень рекомендации: высокая.

Диспепсические симптомы очень распространены и могут являться следствием различных состояний верхнего отдела ЖКТ. Когда пациент с диспепсией не обследовался, состояние классифицируется как «неисследованая диспепсия». Если пациенты имеют эндоскопическое обследование, это может приводить к различным диагнозам, в том числе ГЭРБ или язвенной болезни. Пациенты с диспепсией, но без эндоскопических изменений классифицируются как имеющие функциональную диспепсию.

H. pylori гастрит - инфекционное заболевание, которое приводит к хроническому активному гастриту разной степени выраженности у всех инфицированных пациентов. Устранение H. pylori приводит к заживлению воспаленной слизистой желудка.

По этим причинам диагноз истинной «функциональной» диспепсии может быть установлен только при отсутствии H. pylori, что возможно либо после исключения наличия H. pylori, либо после подтверждения успешной эрадикации.

Statement 7: The use of aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) increases the risk of ulcer disease in H. pylori infected subjects. Anticoagulants (aspirin, coumarines, new oral anticoagulants) increase the risk of bleeding in patients with peptic ulcer.      Положение 7: Применение аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) повышает риск язвенной болезни у H. pylori-инфицированных пациентов. Антикоагулянты (аспирин, кумариновые, новые оральные антикоагулянты) повышают риск кровотечения у пациентов с язвенной болезнью.

Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

НПВП, аспирин и H. pylori являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ее осложнений.
 
Метаанализ показал, что использование НПВП увеличивает риск развития пептической язвы у H. pylori-инфицированных пациентов. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что H. pylori и НПВП оказывают аддитивный эффект на риск развития язвенного кровотечения. Другой метаанализ пяти рандомизированных клинических испытаний и дополнительные исследования показали, что эрадикация H. pylori ассоциирована со снижением заболеваемости язвенной болезнью у тех, кто недавно начал принимать НПВП, но не у тех, кто использует НПВП регулярно. Нет доказательств влияния эрадикации H. pylori среди пациентов, принимающих коксиб.

Влияние H. pylori на риск развития язвенной болезни или язвенного кровотечения при использовании малых доз аспирина (ацетилсалициловая кислота, АСК) является более противоречивым. Хотя эрадикация H. pylori уменьшает частоту язвенных кровотечений у лиц, применяющих АСК, более поздний метаанализ указал на то, что доказательств не достаточно, чтобы сделать вывод, что H. pylori является фактором риска развития кровотечения при язвенной болезни у принимающих АСК. Недавнее эпидемиологическое исследование не выявило ни аддитивного, ни потенцирующего эффекта между АСК и H. pylori, хотя оба были независимыми факторами риска развития кровотечения при язвенной болезни.

Исследования показывают, что терапия с неаспириновыми, антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами также увеличивает риск кровотечение при язвенной болезни.

Поскольку H. pylori является независимым фактором риска развития кровотечения при язвенной болезни, кажется разумным предположить, что H. pylori-инфицированные пациенты по сравнению с неинфицированными могут быть подвержены большему риску развития язвенного кровотечения при приеме не ульцерогенных веществ.

Statement 8: Testing for H. pylori should be performed in aspirin and NSAIDs users with a history of peptic ulcer. Положение 8. Тестирование на Н. pylori должно быть осуществлено у больных, принимающих аспирин и НПВП, при наличии в анамнезе ЯБ.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: high. Степень рекомендации: высокая.

НПВП, аспирин и инфекция H. pylori являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ее осложнений. Пациенты с язвенной болезнью или язвенным кровотечением в анамнезе подвергаются наибольшему риску кровотечения из верхних отделов ЖКТ при применении НПВП, коксибов или аспирина. Несколько клинических исследований и одно наблюдение, проведенные у пациентов китайского происхождения с высоким риском развития язвенной болезни, показали, что эрадикация H. pylori снижает, но не устраняет этот риск, и что попутная терапия ИПП необходима для снижения риска кровотечений ЖКТ. Поэтому лечение ИПП является обязательным для тех, кто получает НПВП, коксибы или даже низкие дозы АСК, после язвенных гастродуоденальных кровотечений и эрадикации H. pylori в случае положительного теста на H. pylori-инфекцию.

Statement 9: Long-term treatment with PPIs alters the topography of H. pylori gastritis. Eradication of H. pylori heals gastritis in long-term PPI users. Положение 9. Долгосрочное лечение ИПП нарушает топографию Н. pylori-гастрита. Эрадикация Н. pylori заживляет гастрит у длительно принимающих ИПП.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Выявление колонизации H. pylori и ассоциированного с возбудителем гастрита определяет уровень продукции кислоты. В ситуациях от нормальной до повышенной кислотопродукции бактериальная колонизация и гастрит преимущественно ограничиваются антральным отделом желудка. В ситуациях со сниженной кислотопродукцией бактериальная колонизация и гастрит также захватывают тело желудка, приводя преимущественно к поражению тела желудка при пангастрите. Это связано только с уровнем кислотопродукции независимо от исходных причин, таких как атрофия желез, ваготомия или сильная кислотосупрессивная терапия. В последнем случае переход от преимущественно антрального гастрита в пангастрит с преобладанием поражения тела желудка происходит в течение от нескольких дней до нескольких недель после начала терапии и остается на протяжении всего лечения. Эрадикация H. pylori приводит к излечению гастрита независимо от продолжения лечения кислотосупрессивными препаратами.

Корреляцию между наличием Н.pylori и ГЭРБ выявляют не всегда, и это наиболее заметно для CagA-позитивных штаммов H. pylori. Обзор 26 исследований на эту тему показал, что уровень инфицированности H. pylori у пациентов с ГЭРБ составляет 39% по сравнению с 50% в контроле. Аналогично такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, также менее распространены у инфицированных H. pylori. Однако, эрадикация H. pylori в популяции инфицированных пациентов в среднем не вызывает и не усугубляет ГЭРБ, поэтому при наличии ГЭРБ не следует убеждать практиков не использовать эрадикационную терапию H. pylori. Кроме того, в долгосрочной перспективе эффективность поддерживающей терапии ИПП при ГЭРБ не зависит от статуса Н. pylori. Интересный феномен наблюдали у некоторых Н. pylori-позитивных пациентов - развитие внезапных, преходящих болей в эпигастральной области вскоре после начала приема ИПП по поводу рефлюкса. Но этот факт не должен повлиять на решения по вопросам лечения, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения и изучения этого явления.

Statement 10: There is evidence linking H. pylori to unexplained iron deficiency anaemia (IDA), idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), and vitamin B12 deficiency. In these disorders, H. pylori should be sought and eradicated. Положение 10: Существует доказательство связи Н. pylori и необъяснимой железодефецитной анемиии (ЖДА), тромбоцитопенической пурпуры и дефицита витамина В12. При этих заболеваниях следует искать Н. pylori и проводить эрадикацию Н. pylori.

Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.

Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Ассоциация H. pylori с необъяснимой ЖДА была убедительно доказана во взрослой и педиатрической практике. Последние метаанализы показали, что эрадикация H. pylori уменьшает анемию и повышает уровень гемоглобина, в особенности у пациентов со степенью анемии от умеренной до тяжелой. Действительно, последние национальные рекомендации по ведению ЖДА рекомендуют эрадикацию H. pylori у пациентов с рецидивирующей ЖДА при нормальной ЭГДС и колоноскопии.

Для взрослых пациентов с ИТП недавние исследования показали наличие повышенного уровня тромбоцитов у некоторых больных, леченных в отношении H. pylori, в странах с высокой распространенностью инфекции H. pylori в общей популяции. Практические руководства по лечению ИТП рекомендуют эрадикационную терапии H. pylori при ИТП у H. pylori-позитивных пациентов (на основе уреазного дыхательного теста, определения антигена H. pylori в испражнениях или эндоскопических тестов). Эти руководящие принципы в настоящее время не рекомендуют рутинное тестирование на H. pylori у детей с хронической ИТП в связи с противоречивостью литературных данных, хотя есть некоторые исследования, которые предполагают, что эрадикация H. pylori может оказывать положительный эффект у педиатрических больных с ИТП.

Исследования показали связь между хронической инфекцией H. pylori и нарушением всасывания витаминов, в том числе дефицитом в усвоении витамина B12, что приводит к накоплению сывороточного гомоцистеина.

Statement 11: Н. pylori has been positively and negatively associated with a number of other extra-gastroduodenal conditions. The causality of these associations is not proven. Положение 11. H. pylori позитивно и негативно ассоциирован с рядом других экстрагастродуоденальных заболеваний. Причинная связь этих ассоциаций не доказана.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: moderate. Степень рекомендации: умеренная.

Есть сведения, что CagA позитивные штаммы H. pylori связаны с развитием атеросклероза. Отмечена связь между выявлением H. pylori и рядом неврологических заболеваний, включая инсульт, болезнь Альцгеймера, идиопатическую болезнь Паркинсона. Однако эти ассоциации не являются достаточными, чтобы провести четкую причинно-следственную или терапевтическую корреляцию между этими событиями. Были также описаны обратные явления между снижением уровня инфицирования H. pylori в некоторых странах и ростом распространенности ожирения и астмы. В большом популяционно-основанном японском исследовании эрадикация Н. pylori была ассоциирована с последующим значимым повышением индекса массы тела.

Ряд исследований выявили негативные ассоциации между H. pylori и астмой и другими атопическими состояниями.

Statement 12: H. pylori eradication is the first-line treatment for localised stage gastric MALToma. Положение 12. Эрадикация Н. pylori является первой линией терапии для локализованной стадии мальтомы желудка.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Локализованная стадия мальтомы желудка тесно связана с H. pylori. На ранней (Лугано I/II) стадии, в низкой степени, мальтому желудка можно вылечить с помощью эрадикации H. pylori в 60-80% случаев. При MALT-лимфоме эрадикация H. pylori, как правило, неэффективна, и эти пациенты нуждаются в дополнительных и альтернативных методах лечения. Пациенты с мальтомой желудка подвержены повышенному риску развития аденокарциномы желудка, и у большинства имеются признаки предраковых поражений желудка. Рекомендовано проведение длительного наблюдения пациентов после эрадикации H. pylori и проведение альтернативных методов лечения (химиотерапии или радиотерапии) в случае, если лимфома прогрессирует.
   

Рабочая группа 2: Диагностика

Statement 1: UBT is the most investigated and best recommended non-invasive test in the context of a test-and-treat strategy'. Monoclonal SAT can also be used. Serological tests can be used only after validation. Rapid (office) serology tests using whole blood should be avoided in this regard. Положение 1. УДТ (уреазный дыхательный тест) является наиболее исследованным и рекомендован как наилучший неинвазивный тест в контексте стратегии «тестируй и лечи». Моноклональный тест определения антигена в испражнениях (CAT) также показан к использованию. Серологические тесты можно применять только после валидации. Быстрые (офисные) серологические тесты, использующие цельную кровь, должны быть исключены.

Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а.

Grade of recommendation: В.  Степень рекомендации: В.

¹³С-УДТ является лучшим методом диагностики инфекции Н. pylori с высокой чувствительностью и специфичностью и отличными характеристиками. Из 12 РКИ при сравнении стратегии «тестируй и лечи» с ЭГДС или ИПП-терапией восемь (66%) были выполнены с УДТ, четыре (33%) с серологией и ни один с CAT.
   
¹⁴С УДТ был предложен как метод диагностики с низкой стоимостью, но этот метод имеет ограничения для детей и беременных женщин, так как он несет радиационную опасность. CAT может быть менее приемлем в некоторых странах, хотя он также обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Не существует РКИ, сравнивающие стратегии «тестируй и лечи» с ЭГД или ИПП терапией на основе CAT.

Некоторые серологические тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но эти тесты могут показывать разную чувствительность в разных географических точках в связи с изменениями антигенного состава циркулирующих штаммов. Таким образом, следует использовать только локально валидированные тесты. Для этого необходимо проводить тестирование сыворотки крови H. pylori-позитивных пациентов на основе положительных инвазивных методов (гистология, посев культуры, ПЦР). Что касается других тестов, их прогностическая ценность сильно зависит от распространенности инфекции.

Быстрые («офисные») серологические тесты с использованием цельной крови могут способствовать применению стратегии «тестируй и лечи» в общей практике. Однако эти тесты еще не были утверждены, поскольку их чувствительность и специфичность, наблюдаемая на сегодняшний день, в целом оказалась неутешительной.

Statement 2: PPI should be discontinued at least 2 weeks before testing for H. pylori infection. Antibiotics and bismuth compounds should be discontinued at least 4 weeks before the test. Положение 2: Прием ИПП следует прекратить не менее чем на 2 недели до тестирования на Н. pylori. Прием антибиотиков и препаратов висмута следует прервать не менее чем за 4 недели до тестирования.
Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b.	Grade of recommendation: B.  Степень рекомендации: В.

Препараты ИПП имеют анти-Н. pylori активность и снижают количество H. pylori, приводя к ложноотрицательным результатам уреазного теста, УДТ и CAT Кроме того, H. pylori могут снижать уреазную активность. Надежным сроком отмены препаратов ИПП до проведения тестов на выявление H. pylori считаются 14 дней, было показано, что 7 дней отмены ИПП-недостаточный срок для проведения подобных тестов.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина оказывают минимальное влияние на чувствительность УДТ, так же как и антациды, которые тоже не влияют на чувствительность УДТ или CAT H₂-блокаторы не имеют анти-H. pylori активности. В то же время следует прекратить прием антибиотиков и соединений висмута минимум за 4 недели до проведения теста для достоверного увеличения определяемой бактериальной нагрузки.

Statement 3: In clinical practice when there is an indication for endos-copy, and there is no contraindication for biopsy, the rapid urease test (RUT) is recommended as a first-line diagnostic test. In the case of a positive test, it allows immediate treatment. One biopsy should be taken from the corpus and one from the antrum. RUT is not recommended as a test for H. pylori eradication assessment after treatment. Положение 3. В клинической практике, когда существует показание для эндоскопии и не существует противопоказания для биопсии, быстрый уреазный тест (БУТ) рекомендуется как диагностический тест первой линии. В случае позитивного теста это дает возможность немедленно назначить лечение. 1 биопсия берется из тела желудка и 1 - из антрального отдела.

Level of evidence: 2b.  Уровень доказательства: 2b.

Grade of recommendation: B.  Степень рекомендации: В.

Чувствительность биопсийных уреазных тестов составляет около 90%, а специфичность лежит в диапазоне 95%-100%. Ложноположительные тесты являются редкими; ложноотрицательные результаты могут быть выявлены у пациентов с недавним ЖКТ кровотечением или принимающих ИПП, антибиотики или висмут-содержащие препараты, а также у больных с выраженной атрофией и кишечной метаплазией. Для достоверного результата БУТ необходимо проводить пациентам, прекратившим прием антибиотиков или препаратов висмута минимум за 4 недели до теста, и пациентам, не принимающим ИПП в течение 2 недель до проведения исследования.

Получение образцов из антрума и дна желудка может повысить чувствительность теста. Ложноотрицательные результаты тестов встречаются чаще, чем ложноположительные, и, таким образом, отрицательный результат не должен быть интерпретирован как исключение инфекции H. pylori. Ложноположительные результаты являются редкими и могут быть выявлены из-за наличия других уреаза-продуцирующих бактерий, таких как Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus.

Основной смысл проведения БУТ в получении быстрого результата, на основании которого проводят эрадикационную терапию.

Statement 4: For assessment of H. pylori gastritis, a minimum standard biopsy setting is two biopsies from the antrum (greater and lesser curvature 3 cm proximal to the pyloric region) and two biopsies from the middle of the body. Additional biopsy from the incisura is considered for detection of precancerous lesions. Положение 4: Для оценки Н. pylori-гастрита минимальный стандарт взятия биопсии: 2 биоптата из антрального отдела (большая и малая кривизны 3 см проксимальней от пилорического региона) и 2 биоптата из средней части тела. Дополнительная биопсия из области incisura показана для определения предраковых состояний.

Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b.

Grade of recommendation: B.  Степень рекомендации: В.

Известно, что атрофия и кишечная метаплазия являются более выраженными ближе к малой, чем большой кривизне. Эти поражения, особенно в антральном отделе, могут иметь несколько причин помимо инфекции Н. pylori, а в теле желудка в большинстве случаев вызваны присутствующей или вылеченной H. pylori. Согласно обновленной Сиднейской системе проведения биопсии, для исследования выделяют участки от малой и большой кривизны и от антрального отдела и тела желудка. По другим данным достаточным условием для выявления H. pylori является исследование двух образцов биоптата из антрального отдела (малая кривизна в области incisura и большой кривизны). Satoh и соавторы показали, что даже одного образца биопсийного материала из большой кривизны вполне достаточно, а для лиц с выраженной атрофией антрального отдела желудка больше подходит биопсия из большой кривизны, которая превосходит биопсию из малой кривизны и/или incisura. Кроме того, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки колонизация H. pylori плотнее в антральном отделе, чем в теле желудка. Образцы биопсийного материал из антрального отдела рекомендуется оценивать на плотность колонизации H. pylori.

Было показано, что лучшими местами для биопсии с целью обнаружения H. pylori и оценки атрофии являются середины малой и большой кривизны антрального отдела желудка и середина тела желудка по малой и большой кривизне. Это подтверждает обновленная Сиднейская система и соответствует лучшим местам для биопсии при проведении быстрого уреазного теста, то есть тело и область incisura. Из вышесказанного вытекает, что лучшей областью для проведения биопсии желудка признана incisura в области малой кривизны.

В случае обнаружения полипов желудка проводят исследование биопсийного материала полипов, этого исследования достаточно для правильного гистопатологического диагноза. По результатам гистопатологического диагноза принимают решение для возможного дальнейшего вмешательства.

Последующие тесты с отбором биопсийного материала необходимы для выявления изъязвления и подозрительных очаговых поражений. Разработка новых эндоскопических методов (например, NBI) и синего светового изображения томографии (ВЦ) с увеличительной эндоскопией позволят провести прицельные биопсийные исследования с более высокой точностью и смогут изменить стандартные рекомендации.

Statement 5: Most cases of H. pylori infection can be diagnosed from gastric biopsies using histochemical staining alone. In cases of chronic (active) gastritis in which H. pylori is not detected by histochemis-try, immunohistochemical testing of H. pylori can be used as an ancillary test. In the case of normal histology no immunohistochemical staining should be performed. Положение 5: Большинство случаев заражения Н. pylori могут быть диагностированы на основании результатов желудочных биопсий с использованием гистохимического окрашивания. В случаях хронического (активного) гастрита, при котором Н. pylori не определяется гистохимически, иммуногистохимическое тестирование Н. pylori может быть использовано как вспомогательный тест. В случае нормальной гистологии осуществлять иммуногистохимическое окрашивание не целесообразно.

Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b.

Grade of recommendation: A.  Степень рекомендации: А.

Гистохимическое окрашивание является стандартом для оценки хеликобактерного гастрита. Основной аргумент в пользу использования иммуногистохимических (ИГХ) методов диагностики состоит в сокращении времени, необходимого для поиска возбудителя, особенно в случаях с низким уровнем обсемененности. Однако ИГХ окрашивание стоит дороже, чем гистохимическое окрашивание, и оно доступно не во всех лабораториях. Некоторые исследователи выступают за использование ИГХ, поскольку стандартное окрашивание гематоксилином и эозином (Н&Е) имеет чувствительность 42%-99% по сравнению со 100% специфичностью в случае с ИГХ.

В то же время другие исследователи утверждают, что чувствительность/специфичность ИГХ 97%-98% по сравнению с Genta и Н&Е окрашиванием составляет 90%-100% соответственно.

Случаи ложноотрицательных ответов при гистологическом окрашивании, как правило, связаны с низким уровнем присутствия Н. pylori, в то время как в образцах от пациентов с хроническим гастритом результаты являются негативными даже при использовании ИГХ. Таким образом, использование ИГХ может быть ограничено в случаях с хроническим гастритом (активный или неактивный), атрофическим гастритом (выраженная кишечная метаплазия) или при гистологическом наблюдении после эрадикации Н. pylori, когда микроорганизмы не выявлены с помощью гистохимического окрашивания. Кроме того, плотность клеток Н. pylori на срезах может также быть низкой и неоднородной или могут проявляться кокковые формы у пациентов, которые принимают ИПП.

Statement 6: It is recommended to perform clarithromycin susceptibility testing when a standard clarithromycin-based treatment is considered as the first-line therapy, except in populations or regions with well documented low clarithromvein resistance (<15%). This test can be performed either by a standard method (antibiogram) after culture or by a molecular test directly on the gastric biopsy specimen. Положение 6: Рекомендуется осуществить тестирование чувствительности к кларитромицину, если стандартная кларитромициноснованная терапия обсуждается как первая линия терапии, исключая популяции или регионы с хорошо установленной низкой резистентностью к кларитромицину (ниже 15%). Этот тест может быть осуществлен либо стандартным методом (антибиотикограмма) после посева культуры или молекулярным тестом непосредственно на желудочном биоптате.

Level of evidence: very low.  Уровень доказательства: очень низкий.

Grade of recommendation: weak.  Степень рекомендации: слабая.

Statement 7: After a first failure, if an endoscopy is carried out, culture and standard antimicrobial susceptibility testing (AST) are recommended to tailor the treatment, except if a bismuth-based quadruple therapy is considered. Положение 7. После первой неудачной попытки проведения эндоскопического исследования рекомендуется проведение посева культуры с постановкой стандартной антибиотикограммы для назначения направленной терапии, исключая пациентов, для которых обсуждается висмут-основанная квадротерапия.
Level of evidence: weak. Уровень доказательства: слабый.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Ценность посева культуры рассматривается, прежде всего, для выполнения тестирования на антибактериальную чувствительность для кларитромицина, левофлоксацина, метронидазола, рифамицина и, в конечном счете, амоксициллина и тетрациклина. Несколько исследований, используя направленные варианты лечения, основанные на чувствительности Н. pylori к антибиотикам по сравнению со стандартной эмпирической тройной терапией, продемонстрировали более высокие показатели эрадикации и могут быть экономически более выгодными. Стоимость-эффективность может варьироваться в зависимости от стоимости обслуживания в данной стране.

Корреляция между результатами тестирования антибактериальной чувствительности культуральным методом и антибиотикограммой, полученной молекулярным тестом (ПЦР в реальном времени), является слабой. Молекулярные тесты не в состоянии выявить случаи гетерорезистентности (смешанная популяция восприимчивых и устойчивых микроорганизмов). На сегодняшний день мы не располагаем количественными данными о доле устойчивых микроорганизмов, которые могут быть нейтрализованы различными комбинациями антимикробных агентов.

В случае сопутствующей терапии, если штамм Н. pylori является кларитромицин-резистентным, для лечения используют другие антибиотики. Тем не менее, в контексте рационального использования антибиотиков оказывается неоправданным назначение антибиотика, который будет недостаточно эффективен и вызовет неблагоприятные явления при более дорогой по цене. Поэтому, если есть возможность, лучше проводить предварительное исследование на чувствительность к кларитромицину.

После первой неудачи в лечении показано проведение эндоскопии с посевом материала для выявления Н. pylori (с последующим тестированием на чувствительность к антибиотикам). Такую последовательность действий необходимо соблюдать во всех регионах, прежде чем назначать терапию второй линии, поскольку высока вероятность наличия устойчивых к антибиотикам Н. pylori. Так, для кларитромицина выявлена степень устойчивости в пределах 60%-70%. Тестирование антибактериальной чувствительности должно подразумевать использование стандартного метода (антибиотикограмма), потому что это единственный способ проверить чувствительность ко всем антибиотикам, а не только к кларитромицину. Это особенно важно при планировании терапии левофлоксацином, поскольку устойчивость к фторхинолонам в некоторых регионах остается высокой и оказывает значительное влияние на успех лечения. При планировании проведения висмут-основанной квадротерапии проведение тестирования антибактериальной чувствительности не целесообразно, поскольку риск возникновения штаммов, устойчивых к тетрациклину, крайне низок, а резистентность к метронидазолу не оказывает влияния на результаты лечения.

Statement 8: Serological tests presenting high accuracy, and locally validated, can be used for non-invasive H. pylori diagnosis. Положение 8: Высокоточные локально валидированные серологические тесты для неинвазивной диагностики Н. pylori
Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а.	Grade of recommendation: B.  Степень рекомендации: В.

Серология является неинвазивным диагностическим методом обнаружения Н. pylori. В определенных случаях (кровотечение желудочно-кишечного тракта, атрофический гастрит, МАЛТ-лимфома желудка и рак желудка) в результате низкой степени обсемененности Н. pylori в желудке, наблюдают снижение чувствительности общепринятых методов диагностики, за исключением серологических методов.

На основании сравнительного исследования 29 коммерческих доступных серологических наборов для определения H. pylori сделан вывод, что некоторые из доступных наборов демонстрируют отличные параметры, такие как чувствительность и специфичность выше 90%. Эти результаты показывают значительное повышение качества серологических тестов по сравнению с тестами, информация о которых была опубликована ранее. В общих чертах, ELISA-тест является наиболее предпочтительным по сравнению с экспресс-тестами, которые в настоящее время все еще являются неудовлетворительными.

Поскольку с помощью серологических тестов можно обнаружить антитела к Н. pylori, данный метод не должен использоваться в качестве контроля эффективности эрадикации. Кроме того, из-за низкого уровня антител в таких жидкостях, как слюна и моча, эти материалы нельзя использовать для выполнения серологических анализов на выявление Н. pylori.

Учитывая наличие региональных различий в уровне распространенности инфекции и бактериальной обсемененности, существуют предпосылки для создания серологических наборов для определения Н. pylori с использованием местных штаммов. В связи с этим эффективность всех серологических наборов для выявления H. pylori должна быть проверена для всех регионов.
   
Новые экспресс-тесты в настоящее время только оцениваются, и их соответствие критериям точности предстоит определить в будущем. Так, выявление антител к CagA, которые сохраняются в течение очень долгого периода времени, может позволить выявить H. pylori-инфекцию у больных раком желудка, тогда как другие тесты показывают отрицательные результаты.

Statement 9: The available data consistently recognise pepsinogen (Pg) serology as the most useful non-invasive test to explore the gastric mucosa status (non-atrophic vs atrophic). The Pgl/Pgll ratio can never be assumed as a biomarker of gastric neoplasia. Положение 9: Выявление сывороточного пепсиногена может рассматриваться как наиболее полезный неинвазивный тест, позволяющий изучить состояние слизистой желудка (неатрофична иди атрофична). Соотношение Pgl/Pgll не может быть принято как биомаркер желудочной неоплазии.

Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а.

Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Прогностическое значение тестирования пепсиногена ограничено у пациентов с атрофией в антруме. Кроме того, как отмечено Shiotani и соавторами, надежность тестирования пепсиногена явно зависит от cut-off уровней сывороточного пепсиногена, так же, как определение, используемое для выявления атрофии.

Панель серологических тестов («Гастропанель»), включающая сывороточные пепсиногены (Pgl и Pgll), гастрин-17 (G-17) и анти-Н. pylori антитела, недавно была предложена для проведения серологических тестов с материалом биопсии у пациентов с диспепсией, В популяциях с низкой распространенностью атрофического гастрита выявлено негативное прогностическое значение. Гастропанели зарекомендовали себя очень хорошо при выявлении атрофического гастрита, достоверность 97% (95% ДИ 95% до 99%).

Один из последних шагов в валидации пепсиногенов как маркеров атрофического гастрита был сделан в Киотском глобальном консенсусе, в котором участвующие эксперты безоговорочно приняли следующее заявление: «Серологические тесты (пепсиноген I и II и анти-Н. pylori антитела) могут быть использованы для выявления пациентов с повышенным риском рака желудка».

Statement 10: UBT is the best option for confirmation of H. pylori eradication and monoclonal SAT is an alternative. It should be performed at least 4 weeks after completion of therapy. Положение 10: Уреазный дыхательный тест является наилучшим способом подтверждения эрадикации Н. pylori, а моноклональный тест определения антигена в испражнениях является альтернативой. Тесты можно проводить не менее чем через 4 недели после окончания лечения.

Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

УДТ является достоверным и надежным тестом в оценке эрадикации Н. pylori в постлечебном периоде, а тест определения антигена в испражнениях может быть использован в качестве альтернативы. Ложноотрицательные результаты могут быть получены у пациентов, принимающих ИПП и антибиотики. Тестирование с целью доказать эффективность лечения инфекции H. pylori должно осуществляться не менее чем через 4-8 недель после завершения антихеликобактерной терапии. Лечение ИПП должно быть прекращено как минимум за 2 недели до проведения теста, так как их прием влияет на чувствительность УДТ и теста определения антигена в испражнениях.

Применение антибиотиков и ИПП способствует ложноотрицательным результатам, полученным после антихеликобактерной терапии, из-за ингибирования роста H. pylori и их бактерицидной активности в отношении Н. pylori при проведении УДТ.

Statement 11: Н. pylori eradication results in significant improvement of gastritis and gastric atrophy but not of intestinal metaplasia. Положение 11: Эрадикация Н. pylori приводит к значительному улучшению течения гастрита и желудочной атрофии, но не интестинальной метаплазии.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

H. pylori является важным фактором канцерогенного многоступенчатого процесса в отношении рака желудка. В этом процессе слизистая оболочка желудка претерпевает следующие изменения: острый гастрит, хронический гастрит, атрофия желудка, кишечная метаплазия и дисплазия, как известный каскад Соггеа до развития аденокарциномы желудка. На протяжении многих лет ученые пытались найти ответ на вопрос: останавливаются ли эти процессы в слизистой оболочке желудка после эрадикации H. Pylori.

В последние годы (2007, 2011, 2016) три метаанализа систематически проанализировали долгосрочные последствия эрадикации H. pylori для слизистой оболочки желудка на гистологическом уровне (то есть влияние на желудочную атрофию и кишечную метаплазию для антрального отдела и тела желудка). Результаты всех трех метаанализов продемонстрировали значительное улучшение в отношении атрофии желудка, но не для кишечной метаплазии.

Рабочая группа 3: Лечение

Statement 1: Н. pylori resistance rates to antibiotics are increasing in most parts of the world. Положение 1: Уровень резистентности Н. pylori к антибиотикам повышается во всех частях мира.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Хотя для отдельных регионов уровни резистентности вариабельны, во всех районах мира, которые были изучены более чем один раз, отмечено повышение уровня резистентности к антибиотикам в странах с высоким и средним/низким доходами. Недавний обзор глобального появления антибиотикорезистентности H. pylori подтверждает, что показатели эрадикации снижаются, а распространенность антибактериальной резистентности растет. Эти данные получены исследователями из Европы, Японии, Кореи, Китая, Ирана, Греции, Болгарии и других стран. Кроме того, уровни кларитромициновой резистентности уже достигли 30% в Италии и Японии, 40% в Турции, 50% в Китае, хотя уровень резистентности в Швеции и на Тайване составляет 15%. Недавнее исследование из Тайваня продемонстрировало влияние введения правительственной ограничительной антибактериальной политики на показатели резистентности H. pylori, указывая на рост резистентности к левофлоксацину при ограничении применения макролидов.

Statement 2: PPI-clarithromycin-containing triple therapy without prior susceptibility testing should be abandoned when the clarithro-mycin resistance rate in the region is more than 15%. Положение 2: ИПП-кларитромицин-содержащая тройная терапия без предшествующего тестирования на чувствительность должна быть исключена, если уровень кларитромициновой резистентности в регионе более чем 15%.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Существует несколько объяснений снижения эффективности стандартной тройной терапии: комплайенс, гиперсекреция, высокая бактериальная нагрузка, штаммы бактерий, но наиболее важным является увеличение кларитромициновой резистентности. Следуя рекомендации Европейского Агентства по оценке лекарственных средств, предназначенных для лечения бактериальной инфекции, выделяют три категории видов бактерий по их чувствительности к данному антибиотику: чувствительны (0-10% устойчивы), непостоянно чувствительны (10%-50% устойчивы), стойкие (более 50% устойчивы). H. pylori теперь относится ко второй категории, кроме штаммов Северной Европы. Для того чтобы учитывать доверительные интервалы распространенности и региональных различий в данной стране, порог в 15% был рекомендован в отдельных регионах высокой и низкой кларитромициновой резистентности.

Statement 3: For any regimen, the eradication rate can be predicted if the cure rates are known for susceptible and resistant strains and the prevalence of resistance in the population. For an individual patient a history of any prior use of one of the key antibiotics proposed will identify likely antibiotic resistance despite low resistance rates in the population. Susceptibility based results simultaneously provide results that are both population- and individual-based. Положение 3: Для проведения любого типа терапии можно предсказать уровень эрадикации, если известны уровни эрадикации для чувствительных и устойчивых штаммов и известна распространенность резистентности в популяции.      Для назначения терапии любому пациенту, для лечения которого уже применяли один из ключевых антибиотиков, важным звеном является определение вероятной антибиотикорезистентности, несмотря на низкий уровень резистентности в популяции. Результаты, основанные на данных о чувствительности, позволяют провести успешную терапию как для конкретного пациента, так и для преодоления распространения устойчивых штаммов в популяции.

Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Данные об устойчивости микроорганизмов, полученные в одном регионе, не могут быть перенесены на другие географические районы. Успех лечения пациента зависит от резистентности инфицирующего его штамма, которая, в конечном счете, связана с распространением резистентности в регионе и предшествующим употреблением антибиотиков самим пациентом. Таким образом, наиболее доступные данные о лечении являются популяционно-специфическими, и недостаток данных должен быть напрямую связан с образцами резистентности и чувствительности в других регионах. Эти данные, таким образом, не всеобъемлющие. Клинически полезная информация должна быть основана на чувствительности, которая, в свою очередь, основана на индивидуальных особенностях пациента и на усредненных данных по региону. Это относится к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину, но не характерно для амоксициллина или тетрациклина.

Statement 4: In areas of high (>15%) clarithromycin resistance, bismuth quadruple or non-bismuth quadruple, concomitant (PPI, amoxi-cillin, clarithromycin and a nitroimidazole) therapies are recommended. In areas of high dual clarithromycin and metronidazole resistance, bismuth quadruple therapy (BQT) is the recommended first-line treatment. Положение 4: В регионах с высокой (более 15%) кларитромициновой резистентностью рекомендованы висмут-содержащая квадро-терапия или не-висмут-содержащая квадротерапия - сопутствующая (ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол).

Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

В окружении с высокой кларитромициновой резистентностью выбор терапии должен быть основан на частоте метронидазоловой и двойной кларитромициновой и метронидазоловой резистентности. В географических регионах, где резистентность к метронидазолу практически не выявлена (например, Японии), замена кларитромицина на метронидазол в тройной терапии (то есть ИПП, метронидазол, амоксициллин) до сих пор показывает отличные показатели эрадикации.

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу выше 15% снизит эффективность всех не-висмут-содержащих квадротерапий. Если резистентность к метронидазолу остается стабильной между 30% и 40%, кларитромициновая резистентность должна быть 50% и 40%, чтобы подорвать эффективность сопутствующей терапии.

В регионах с высокой кларитромициновой резистентностью (15%-40%), но с низким до среднего уровнем резистентности к метронидазолу (ниже 40%) (образец, общий для большинства центральных и южных европейских стран и США), не-висмут-содержащую квадротерапию (сопутствующая) назначают в течение 14 дней, она может послужить эффективной альтернативой при распространенности штаммов с двойной резистентностью менее 15%. Недавние исследования в Испании, Греции и Италии неизменно показывают высокие показатели эрадикации, начиная от 85% до 94% с сопутствующей терапией.
   
Висмут-содержащая квадротерапия (ВКТ) доказала высокую эффективность, несмотря на резистентность к метронидазолу в Европе.

В регионах с высокой (более 15%) двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу висмут-содержащая квадротерапия является методом выбора. В идеале кларитромицин следует исключить и использовать альтернативные антибиотики, для которых резистентность не станет проблематичной (например, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, рифабутин) или может быть преодолена увеличением дозы, интервала дозирования и продолжительностью (например, метронидазол). В Китае (по оценкам резистентность H. pylori к кларитромицину 20%-40%, а к метронидазолу более 60%) квадротерапия с ИПП, висмутом и комбинация двух антибиотиков, среди которых фуразолидон, тетрациклин, метронидазол и амоксициллин, была успешно испытана (эрадикация более 90%) против штаммов H. pylori, устойчивых к метронидазолу, фторхинолонам и кларитромицину, и в настоящее время является рекомендуемой терапией первой линии.

Если висмут не доступен при высокой двойной кларитромициновой и метронидазоловой резистентности, могут быть назначены левофлоксацин, рифабутин и большие двойные дозы (ИПП + амоксициллин). Если тетрациклин не доступен при высокой двойной резистентности, можно применять висмутсодержащую квадротерапию, сочетая фуразолидон + метронидазол или амоксициллин + метронидазол, а также висмут плюс тройная терапия (ИПП, амоксициллин и кларитромицин или левофлоксацин).

Если тетрациклин не доступен, можно применять висмутсодержащую квадротерапию, комбинируя фуразолидон и метронидазол или амоксициллин и метронидазол.

Statement 5: The treatment duration of bismuth quadruple therapy should be extended to 14 days, unless 10 day therapies are proven effective locally. Положение 5: Лечебная продолжительность висмутсодержащей квадротерапии должна быть увеличена до 14 дней, по крайней мере, не менее 10 дней терапии, если доказана ее эффективность в регионе.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Дозы висмута, используемые при эрадикации H. pylori, обычно назначают в течение 7-14 дней. Мета-анализ 35 исследований с участием 4763 пациентов показал, что соли висмута, самостоятельно или в группе с другими антибактериальными препаратами, используемыми при эрадикации хеликобактерной инфекции, являются безопасными и хорошо переносятся. Fischbach и соавторы провели метаанализ по оценке эффективности, безопасности и приверженности к первой линии квадротерапии. Эффективность ВКТ за 1-3 дня, 4 дня или 7 дней была ниже, чем при длительности терапии 10-14 дней. Комбинация ИПП, висмута, метронидазола и тетрациклина при длительности 10-14 дней давала уровень эрадикации H. pylori не ниже 85% даже в районах с высокой распространенностью резистентности к метронидазолу.

Кохрановский систематический обзор по изучению оптимальной продолжительности антихеликобактерных схем терапии включил 75 исследований. Только шесть исследований (N = 1157) предоставили данные по ИПП + висмут + два антибиотика квадротерапии. Антибактериальные сочетания включали тетрациклин и метронидазол, фуразолидон и амоксициллин, кларитромицин и амоксициллин. Провели сравнение эрадикации Н. pylori при 14-дневной и 7-дневной терапии, 10 дней против 7 дней и 14 дней против 10 дней. Полученные данные не подтвердили, что увеличение продолжительности значительно улучшает эффект лечения на основе ВКТ, но выборка для данного исследования была не достаточной. Другое исследование предоставило данные сравнения эффективности и переносимости при назначении дважды в день ВКТ 14 и 10 дней. Уровень эрадикации H. pylori достоверно не отличался между 14 (91,6%) и 10 (92,6%) днями. Данные резистентности к метронидазолу не представлены, но в этом районе в предыдущем Европейском многоцентровом исследовании она была на уровне 29%.

Недавние исследования, проведенные в различных регионах, выявили уровень не ниже 85% эрадикации при 14-дневной ВКТ. Два РКИ протестировали тройную капсулу с комбинацией висмута, метронидазола, тетрациклина плюс омепразол на 10 дней и сообщили об уровне эрадикации Я. pylori не ниже 90% (ITT). Дальнейшие исследования предоставили данные о 93% эрадикации H. pylori в качестве эффективной терапии при неэффективности стандартной тройной терапии.

В настоящее время ВКТ следует считать эффективной при условии достаточной дозы и длительности не менее 10 дней, желательно 14 дней, в районах высокой резистентности к метронидазолу. 2-недельное использование метронидазола может преодолеть негативное влияние резистентности к этому препарату.

Корейские исследования также показывают некоторое преимущество с более длительным сроком лечения.

Statement 6: Clarithromycin resistance undermines the efficacy of triple and sequential therapy, metronidazole resistance undermines the efficacy of sequential therapy, and dual clarithromycin and metronidazole resistance undermines the efficacy of sequential, hybrid and concomitant therapy. Положение 6: Кларитромициновая резистентность снижает эффективность тройной и последовательной терапии, метронидазоловая резистентность снижает эффективность последовательной терапии, а двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу снижает эффективность последовательной, гибридной и сопутствующей терапии.

Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

В настоящее время терапевтические ожидания от применения кларитромицин-содержащей терапии и ВКТ могут быть предсказаны в зависимости от уровня резистентности к кларитромицину и метронидазолу. Все не-ВКТ, как полагают, работают лучше, чем тройная терапия, и высоко эффективны против кларитромициновой резистентности. Последовательная терапия обеспечивает более высокие уровни эрадикации против кларитромицин-резистентных штаммов, чем 7- и 10-дневная тройная терапия, но не превосходит 14-дневную тройную терапию. Следует отметить, что последовательная терапия достигает более низких показателей эрадикации в сравнении с сопутствующей терапией против кларитромицин-резистентных штаммов, как это показано в ряде исследований и по данным литературы.

Резистентность к метронидазолу является еще одним ключевым фактором, ухудшающим эффективность последовательной терапии. В отличие от кларитромициновой резистентности, резистентность к метронидазолу можно частично преодолеть за счет увеличения дозы, частоты и длительности антибиотикотерапии. Последовательная терапия сопровождается приемом метронидазола в течение 5-7 дней, гибридная терапия - в течение 7 дней, а сопутствующая терапия в течение - 10-14 дней. При сравнении эффективности последовательных и сопутствующей терапии против метронидазол-устойчивых и кларитромицин-чувствительных H. pylori штаммов выявили более низкий уровень эрадикации, для последовательной терапии. Исследования, оценивающие преимущество 14-дневной последовательной терапии перед 14-дневной тройной терапией в Тайване продемонстрировало модель принятия решений для прогнозирования эффективности терапии. Это позволяет предположить, что последовательная терапия более эффективна, чем 14-дневная тройная терапия, только тогда, когда резистентность к метронидазолу ниже 40%. Эта предпосылка была полностью подтверждена в нескольких систематических обзорах и метаанализах, указывающих на отсутствие преимуществ последовательной терапии над 14-дневной тройной терапией в условиях увеличения резистентности к метронидазолу. Двойная (кларитромицин и метронидазол) резистентность является основным фактором, влияющим на эффективность всех не-ВКТ. Предполагают, что показатели эффективности лечения с последовательной, смешанной и сопутствующей терапией всегда будут ниже 90%, если уровень двойной резистентности составляет более 5%, более 9% или более 15%, соответственно. Эрадикация H. pylori для последовательной терапии при двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу была значительно ниже, чем в сопутствующей терапии.

Что касается гибридной терапии, то в настоящее время имеются данные двух недавних исследований с небольшим количеством пациентов, где лечение этим методом было эффективным против кларитромицин-чувствительных и метронидазол-резистентных штаммов (47/48 - 97%) и, в меньшей степени, против штаммов с двойной резистентностью (2/4 - 50%).

Statement 7: Currently, concomitant therapy (PPI, amoxicillin, clarithromycin, and a nitroimidazole administered concurrently) should be the preferred non-bismuth quadruple therapy, as it has shown to be the most effective to overcome antibiotic resistance. Положение 7: В настоящее время сопутствующая терапия (ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол, примененные одновременно) должна быть преимущественной по отношению к не-висмут-содежащей квадротерапии, так как было показано, что это эффективный метод преодоления антибактериальной резистентности.

Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Все не-ВКТ (сопутствующая, гибридная, тройная и последовательная) привели к прекрасным показателям эрадикации против чувствительных штаммов Н. pylori, но результаты применения этих видов лечения могут отличаться у пациентов с резистентными штаммами. Три метаанализа показали одинаковую эффективность для последовательной и сопутствующей терапии, а также еще один предложил отсутствие преимуществ для гибридной терапии. Результаты этих метаанализов следует рассматривать с осторожностью из-за методологических проблем. В первом метаанализе два из шести (33%) включали исследования, сравнивающие 5-дневную сопутствующую терапию и 10-дневную последовательную терапию, в то время как исследования, сравнивающих оба режима в течение 14 дней, были исключены. Во втором метаанализе три из восьми (37%) включали исследования по сравнению 5-дневной сопутствующей терапии и 10-дневной последовательной терапии. В-третьих, длительность обработки составляла 5, 7, 10, и 14 дней для сопутствующей терапии и 10, и 14 дней для последовательной терапии. Следует отметить исследования с большой выборкой (n = 975), которые были включены в этот метаанализ по сравнению 5-дневной сопутствующей терапии и 10-дневной последовательной терапии (в Латинской Америке, с высокой кларитромициновой и метронидазоловой резистентностью). Кроме того, метаанализы показали, что эффективность сопутствующей терапии зависит от продолжительности. Эффективность сочетанной терапии была значительно выше, чем у последовательной терапии, когда оба режима были аналогичной продолжительности.

Последовательная терапия является более сложной и требует смены антибиотиков в процессе лечения, что может доставить неудобство пациентам. Поэтому сопутствующая терапия является более удобной с позиций приверженности пациентов к лечению по сравнению с последовательной терапией, а переносимость препаратов аналогична стандартной тройной терапии.

Сведений о гибридной терапии недостаточно. Возможно, из-за географических различий в резистентности хорошие результаты были опубликованы из Испании, Ирана и Тайваня, но неудовлетворительные отчеты получены из Италии и Кореи.

Statement 8: The recommended treatment duration of non-bismuth quadruple therapy (concomitant) is 14 days, unless 10 day therapies are proven effective locally. Положение 8: Рекомендованная продолжительность не-ВКТ (сопутсвующая) составляет 14 дней, если не доказана эффективность 10-дневной терапии в регионе.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: сильная.

Ранние исследования из Европы и Японии предположили, что короткий курс 3-5 дней с тремя антибиотиками и ИПП может обеспечить достаточные уровни эрадикации. Первый метаанализ, включающий в себя девять исследований с очень короткой продолжительностью лечения некоторых из исследований с сопутствующей терапией дает отличные результаты, но продолжительность терапии стала значимой величиной.

Gisbert и McNicholl в метаанализе 55 исследований (N = 6906) не удалось найти четких доказательств более высоких результатов по эрадикации Н. pylori при более длительном режиме. Однако несколько рандомизированных исследований в том же исследовании и с таким же протоколом двух различающихся по продолжительности сопутствующей терапии показали, что более длительный срок является более эффективным. Кроме того, субоптимальные результаты наблюдали при 5-дневной продолжительности лечения в Латинской Америке (73,5%) и Южной Корее (58,6%), а также в двух исследованиях с 14-дневным курсом лечения в Турции (75%) и Южной Корее (80,8%). Плохие результаты были отнесены к высокой распространенности в этих популяциях штаммов Н. pylori, устойчивых к кларитромицину и метронидазолу. Недавнее исследование по сравнению эффективности и переносимости стандартной терапии и так называемого «оптимизированного» сопутствующего режима (новое поколение ИПП в высоких дозах) - эзомепразол в дозе 40 мг два раза в день и более длительное лечение продолжительностью 14 дней - свидетельствовало о более высоких показателях эрадикации Н. pylori с оптимизированным режимом (91% против 86%).

В другом многоцентровом исследовании OPTRICON авторы сравнили эффективность и безопасность двух «оптимизированных» режимов тройной и сопутствующей терапии (с эзомепразолом в дозе 40 мг два раза в день) в течение 14 дней. Оптимизированная сопутствующая терапия достигала значительно более высоких показателей эрадикации Н. pylori. Нежелательные явления были значительно более распространены с оптимизированной сопутствующей терапией. Комплайенс в обоих вариантах терапии был сходный.

Statement 9: In areas of low clarithromycin resistance, triple therapy is recommended as first-line empirical treatment. Bismuth-containing quadruple therapy is an alternative. Положение 9: В регионах с низкой кларитромициновой резистентностью тройная терапия рекомендуется как 1-я линия эмпирической терапии. ВКТ является альтернативой.
Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

В этих регионах стандартные ИПП-кларитромицин-содержащие схемы лечения все-таки рекомендуются в качестве первой линии лечения. Висмут-содержащая квадротерапия является альтернативой первого ряда.

Statement 10: The use of high dose PPI twice daily increases the efficacy of triple therapy. Esomeprazole and rabeprazole may be preferred in Europe and North America where the prevalence of PPI extensive metabolisers is high. Положение 10: Применение высоких доз ИПП 2 раза в день повышает эффективность тройной терапии. Эзомепразол и рабепразол могут быть предпочтительными в Европе и Северной Америке с учетом высокой распространенности экстенсивных метаболизаторов.

Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.

Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Н. pylori более вероятно находится в нерепликативном состоянии, когда рН желудка низкий (рН = 3-6); с повышением рН бактерии переходят в репликативное состояние и становятся чувствительными к амоксициллину и кларитромицину.

Роль ИПП подтверждается результатами нескольких метаанализов, где значительно более высокими оказались показатели эрадикации H. pylori при режимах с кларитромицином или амоксициллином или метронидазол-содержащей тройной терапии и ИПП с применением ИПП дважды в день по сравнению с приемом ИПП один раз в день.

Ответ на препараты ИПП сильно зависит от способности пациента метаболизировать препарат, что определяется цитохромом 2С19 и полиморфизмом MDR. Эти полиморфизмы могут влиять на успешность эрадикационной терапии; более высокие дозы ИПП, контролируя рН желудка надлежащим образом, могут иметь решающее значение для эрадикации у экстенсивных метаболизаторов. Среди европейцев более высокую распространенность имеют экстенсивные метаболизатороы (56%-81%) по сравнению с азиатами, в частности, японцами. Некоторые метаанализы показывают, что процент эрадикации в омепразол- и лансопразол-содержащей тройной терапии зависит от полиморфизма СУР2С19, в то время как нет никакого влияния на схемы, которые включают рабепразол и эзомепразол. Рабепразол был предложен в качестве ИПП, наименее зависящих от генотипа СУР2С19, так как он, в основном, метаболизируется путем неферментативного процесса. Эзомепразол и рабепразол улучшают показатели эрадикации H. pylori, особенно эзомепразол 40 мг два раза в день, тогда как рабепразол 10 и 20 мг дважды в день показывает результаты, сравнимые с ИПП первого поколения.

Statement 11: The treatment duration of PPI-clarithromycin based triple therapy should be extended to 14 days, unless shorter therapies are proven effective locally. Положение 11. Продолжительность ИПП-кларитромин-основанной тройной терапии должна быть увеличена до 14 дней, если не доказана региональная эффективность более коротких сроков терапии.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Несколько метаанализов с аналогичными результатами были опубликованы на сегодняшний день. Все последовательно показывают, что 14-дневная тройная терапия повышает уровень эрадикации по сравнению с 7-дневной. 10-дневная терапия также превосходит 7-дневную. Показатели эрадикации были выше при 14-дневной, чем при 10-дневной терапии во всех метаанализах, и не было различий в уровне побочных эффектов. В конечном счете, длительность терапии должна определяться врачом, проводящим терапию в каждой конкретной области, с учетом местной эффективности, побочных явлений и затрат. В контексте длительного применения кларитромицина необходимо учитывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В общем, более короткая продолжительность должна быть зарезервирована только для регионов, где выявлены хорошие результаты лечения.
   

Statement 12: After failure of bismuth-containing quadruple therapy, a fluoroquinolone-containing triple or quadruple therapy may be recommended. In cases of high quinolone resistance, the combination of bismuth with other antibiotics, or rifabutin, may be an option. Положение 12: После неэффективной ВКТ могут быть рекомендованы фторхинолон-содержащая тройная или квадротерапия. В случаях с высокой хинолоновой резистентностью может быть предложена комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутином.

Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.

Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

В теории, любой метод лечения может быть использован при неэффективности ВКТ, в том числе, возможно повторение той же ВКТ с большей продолжительностью и высокой дозой метронидазола. Однако мудрее не повторять лечение, которое уже не удалось. Моксифлоксацин тройная терапия продемонстрировала показатели эрадикации 67% в качестве второй линии терапии после недостаточности первой линии ВКТ у 28 пациентов в Корее. В исследовании, проведенном в Китае, висмут-содержащая терапия была эффективна в качестве первой линии терапии у 99% пациентов, и у 2 пациентов была неэффективна, и тогда эффект показала последовательная терапия. Применение кларитромицин-содержащей терапии в качестве второй линии терапии после неэффективности ВКТ не представляется практичным, поскольку режимы с висмутом, как правило, предлагаются в качестве первой линии лечения для регионов с высокой кларитромициновой резистентностью. Левофлоксацин-основанная тройная терапия, которая, как известно, эффективна в качестве второй линии терапии после кларитромицин-содержащей терапии, должна быть также рекомендована после неэффективности ВКТ.

Statement 13: After failure of PPI-clarithromycin-amoxicillin triple therapy, a bismuth-containing quadruple therapy or a fluoroquinolone-containing triple or quadruple therapy are recommended as a second-line treatment. Положение 13. После неэффективности ИПП-кларитромицин-амоксициллин тройной терапии, ВКТ или фторхинолон-содержащая терапия рекомендуются как вторая линия терапии.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

После неэффективности ИПП-кларитромицин-амоксициллин тройной терапии следует ожидать развития первичной или приобретенной кларитромициновой резистентности, поэтому необходимо избегать повторения такого же режима. Действительно, обобщенный анализ восьми исследований показал очень низкий уровень эрадикации (46%) при повторении кларитромицин-содержащей терапии. На основании предыдущих метаанализов была продемонстрирована сходная эффективность двух режимов. Маастрихт IV рекомендовал либо висмут-содержащую квадротерапию или левофлоксацин-содержащую тройную терапию. Недавний метаанализ рандомизированных клинических исследований поддерживает использование либо левофлоксацин-содержащей тройной терапии, либо висмут-содержащей квадротерапии в качестве эффективной второй линии терапии для эрадикации H. pylori. Эффективность ИПП-левофлоксацин-амоксициллин тройной терапии и висмут-содержащей квадротерапии после первого неудачного лечения с ИПП-амоксициллин-кларитромицином проявилась в показателях эрадикации 76% и 78% соответственно. Тем не менее, частота побочных эффектов была ниже при левофлоксацин-содержащей тройной терапии, чем при висмут-содержащей квадротерапии. Анализ выявил аналогичные показатели эрадикации с 500 мг (либо 250 мг 2 раза в день) и 1000 мг (500 мг дважды в день) левофлоксацина, что свидетельствует о низкой дозе препарата, чему и следует отдать предпочтение. В последнее время сообщают об увеличении распространения первичной левофлоксациновой резистентности, и это может повлиять на эффективность данного режима. Таким образом, висмут-содержащая квадротерапия по-прежнему является действительной второй линией терапии для эрадикации H. pylori, особенно в районах с высокой резистентностью к фторхинолонам. На второй линии 14-дневная висмут-содержащая квадротерапия обеспечивает более высокие показатели эрадикации, чем 7-дневная терапия. Потенциальная роль квадротерапии с новой капсулой «3 препарата в 1» является предпочтительной в этих условиях.

Последние данные подтвердили, что сочетание висмута и левофлоксацина в 14-дневной квадротерапии является эффективным (эрадикация не ниже 90%) и является простой и безопасной второй линией у пациентов, предшествующая стандартная тройная терапия у которых не увенчалась успехом. Ряд исследований ранее оценивали четырехкомпонентный режим (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин и висмут).

Использование тройной терапии с ИПП, амоксициллином и метронидазолом дало обнадеживающие результаты при эрадикации (87%); кроме того, исследования режимов, где ИПП-амоксициллин-метронидазол назначали три раза в день, выявили положительный результат даже в более коротких схемах. Тем не менее, нет никаких клинических исследований, сравнивающих это лечение с ВКТ, и только два небольших сравнительных исследования с ИПП-левофлоксацин-амоксициллин тройной терапией.

Statement 14: After failure of a non-bismuth quadruple therapy, either a bismuth quadruple therapy or a fluoroquinolone-containing triple or quadruple therapy are recommended. Положение 14. После неэффективности не-висмут-содержащей квадротерапии, рекомендуются ВКТ или фторхинолон-содержащая тройная или квадротерапия.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Систематический обзор и метаанализ проведены для изучения эффективности второй линии после неудачной попытки эрадикации Н. pylori с ВКТ (обновленный метаанализ на основе консенсуса). Представлены результаты шестнадцати исследований: в семи лечение больных после неэффективности сопутствующей терапии, пятнадцать после последовательной терапии, одно после гибридной терапии. Большинство исследований оценивали терапию с левофлоксацином, амоксициллином и ИПП, в которых был получен показатель эрадикации 78% (201 пациент) после неэфективности ВКТ. Тройная терапия (левофлоксацин, амоксициллин, ИПП) была так же эффективна после неэффективности последовательной терапии (81 %) и сопутствующей (78%) терапии. Только в одном исследовании сообщали, что в результате левофлоксацин-содержащей тройной терапии после неэффективности гибридной терапии показатель эрадикации Н. pylori составлял 50%. Переносимость этого режима была приемлемой. Четыре пациента прекратили лечение из-за побочных эффектов.

Некоторые авторы включили моксифлоксацин вместо левофлоксацина в трехкомпонентный режим терапии (моксифлоксацин-амоксициллин-ИПП) при общем уровне эрадикации 71% после неэффективности не-висмут-содержащей квадротерапии. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за разнородности данных и различия между изучением характеристик.

Важным нюансом левофлоксацин-содержащей терапии является то, что она заметно менее эффективна в случае фторхинолоновой резистентности. Эффективность левофлоксацин-содержащей терапии снижается, скорее всего, из-за увеличения первичной хинолоновой резистентности. Висмут имеет синергидный эффект с антибиотиками и преодолевает кларитромициновую и левофлоксациновую резистентность. Четырехкомпонентный режим с добавлением висмута (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин, висмут) показал обнадеживающие результаты. У пациентов, выбранных случайным образом для получения ИПП, амоксициллина и левофлоксацина с или без висмута на 14 дней, эрадикация была немного выше при режиме с висмутом (87% против 83%); однако на левофлоксацин-резистентных штаммах комбинация висмута была еще достаточно эффективна (71 %), а не-висмут-содержащий режим достигал эрадикации Н. pylori только у 37% пациентов. Со второй линией четырехкомпонентной терапии, содержащей висмут, левофлоксацин, амоксициллин и эзомепразол в течение 14 дней, у пациентов, у которых была неэффективная эрадикация Н. pylori, показатели эрадикации были сходными. Таким образом, левофлоксацин/висмут-содержащая четырехкомпонентная терапия дает обнадеживающие результаты эрадикации второй линии не только у пациентов, для которых стандартная тройная терапия была неэффективной, но и в случае неэффективности не-висмут-содержащей четырехкомпонентной «последовательной» или «сопутствующей» терапии. ВКТ (ИПП-висмут-тетрациклин-метронидазол) после неэффективности не-ВКТ (после недостаточности последовательного режима в обоих случаях) оказывается эффективной. Небольшой опыт имеется с другими вариантами лечения.

Statement 15: After failure of second-line treatment, culture with susceptibility testing or molecular determination of genotype resistance is recommended in order to guide treatment. Положение 15. После недостаточности второй линии лечения для направленной терапии рекомендуется посев культуры с тестированием чувствительности или молекулярное определение генотипа резистентности.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

После неэффективности второй линии терапии лечение должно опираться на тестирование антибактериальной чувствительности (ТАЧ), когда это возможно. Устойчивость к кларитромицину, левофлоксацину или рифабутину оказывает существенное негативное влияние на результаты тройной терапии. Устойчивость к метронидазолу имеет менее выраженный отрицательный эффект. Тройная терапии с учетом направленной чувствительности оказалась более эффективной, чем эмпирическая тройная терапия в первой линии лечения. В систематическом обзоре преимущества индивидуального лечения во второй линии терапии остались недоказанными, и нет никаких сравнительных данных для терапии третьей линии. В большинстве этих исследований штаммы были протестированы на чувствительность к кларитромицину.

Нет данных сравнения эмпирической терапии с направленной, с учетом чувствительности последовательной терапии. Эффективность последовательной направленной терапии с учетом резистентности в третьей линии лечения рефрактерной Н. pylori-инфекции тоже не изучена.

Не-висмут-содержащая четырехкомпонентная терапия оказывала значительное влияние на двойную резистентность. Лучшие результаты с направленной тройной терапией, с учетом чувствительности, по сравнению с эмпирической сопутствующей терапией были получены в регионах с высокой кларитромициновой резистентностью. Висмут-содержащая квадротерапия является наименее зависимой от резистентности к антибиотикам. Резистентность к тетрациклину очень редка, и ее распространение не прогнозируют, несмотря на неудачи лечения. Резистентность к метронидазолу не понижает показатели эрадикации.

Statement 16: After failure of the first-line treatment (clarithromycin based) and second-line treatment (with bismuth-containing quadruple regimen), it is recommended to use the fluoroquinolone-containing regimen. In regions with a known high fluoroquinolones resistance, a combination of bismuth with different antibiotics or a rifabutin-con-taining rescue therapy should be considered. Положение 16. После неэффективности 1-й линии терапии (кларитромицин-основанной) и 2-й линии лечения (с висмутсодержащей квадротерапией) рекомендуется использовать фторхинолон-содержащий режим. В регионах с известной высокой фторхинолоновой резистентностью должна быть обсуждена комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутин-содержащая терапия.

Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий

Grade of recommendation: weak Степень рекомендации: слабая

Этот сценарий отражает терапевтический подход, как рекомендовано в соответствии с Маастрихт IV. Исследования тестировали этот подход в клинической практике и использовали в качестве третьей линии эмпирической терапии левофлоксацин-содержащего режима. Этот вариант терапии показал высокую кумулятивную частоту эрадикации Н. pylori. Несколько исследований подтвердили эффективность третьей линии терапии: сочетание ИПП, амоксициллина и левофлоксацина для эрадикации Н. pylori после двух неудачных попыток эрадикации. Однако, учитывая рост левофлоксациновой резистентности, распространенность резистентности должна быть принята во внимание. При известной высокой локальной фторхинолоновой резистентности рифабутин-содержащая терапия, вероятно, представляет собой лучший терапевтический вариант.

Statement 17: After failure of the first-line treatment (triple or non-bismuth quadruple) and second-line treatment (fluoroquinolone-con-taining therapy), it is recommended to use the bismuth-based quadruple therapy. Положение 17: После недостаточности 1-й линии терапии (тройная или не-висмут-содержащая квадротерапия) и 2-й линии терапии (фторхинолон-содержащая терапия) рекомендуется использовать висмут-содержащую квадротерапию.

Level of evidence: very low Уровень доказательства: очень низкий.

Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Четырехкомпонентный режим с висмутом, метронидазолом и тетрациклином плюс омепразол создает высокий уровень эрадикации у пациентов, ранее не подвергавшихся эрадикации Н. pylori. Режим на основе висмута представляет собой эффективный вариант в качестве спасательной терапии, кроме того, ВКТ не зависит от кларитромициновой и фторхинолоновой резистентности.

Statement 18: After failure of first-line treatment with bismuth quadruple and second-line treatment (fluoroquinolone-containing therapy), it is recommended to use a clarithromycin-based triple or quadruple therapy. A combination of bismuth with different antibiotics may be another option. Положение 18: После недостаточности 1-й линии терапии с висмут-содержащей квадротерапией и 2-й линии терапии (фторхинолон-содержащая терапия) рекомендуется использовать тройную или квадротерапию. Комбинация висмута с различными антибиотиками может быть еще одной опцией.

Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.

Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

В этом варианте кларитромицин ранее не был использован. Таким образом, кларитромицин-содержащая тройная терапия (в районах с низкой кларитромициновой резистентностью) или не-ВКТ (в районах с высокой кларитромициновой резистентностью) - эффективные варианты. Другой вариант лечения - повторное использование висмута плюс комбинация из двух антибиотиков, которые не использовались ранее.

Statement 19: In patients with penicillin allergy, in areas of low clarithromycin resistance, for a first-line treatment, a PPI-clarithromy-cin-metronidazole combination may be prescribed, and in areas of high clarithromycin resistance, BQT should be preferred. Положение 19: У пациентов с пенициллиновой аллергией в регионах с низкой кларитромициновой резистентностью для 1-й линии терапии рекомендуется ИПП-кларитромицин-метронидазол комбинация. А в регионах с высокой кларитромициновой резистентностью предпочтительна ВКТ.

Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.

Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Лишь у меньшинства пациентов с пенициллиновой аллергией в анамнезе проявляется иммунно-опосредованная гиперчувствительность. Отрицательное тестирование на аллергию позволяет использовать пенициллин в качестве первой линии лечения в случае необходимости, чтобы эти пациенты не были исключены из лучшей терапии. Замена амоксициллина метронидазолом не является эффективным вариантом из-за двойной резистентности.

10-дневный курс лечения препаратами ИПП-тетрациклин и метронидазол эффективен у пациентов с документированной аллергией на пенициллин. Трехкомпонентное сочетание давало лучшие результаты при добавлении висмута (в результате чего имел место четырехкомпонентный режим), и может быть лучшей альтернативой для терапии первой линии при наличии аллергии на пенициллин (особенно в регионах с высоким уровнем метронидазоловой и/или кларитромициновой резистентности). 10-14-дневный режим эрадикации у пациентов с аллергией на пенициллин и недостаточностью предшествующего режима с ИПП, кларитромицином и метронидазолом при использовании классической ВКТ (ИПП-висмут-тетрациклин-метронидазол) или модифицированной висмут-содержащей квадротерапии с ИПП и висмут-тетрациклин-фуразолидон очень эффективен.

Statement 20: Rescue regimen: A fluoroquinolone-containing regimen may represent an empirical second-line rescue option in the presence of penicillin allergy. Положение 20: Спасительная терапия: фторхинолон-содержащий режим может представлять эмпирическую терапию 2-й линии при наличии аллергии к пенициллину.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Фторхинолон-содержащие режимы в различных сочетаниях являются эффективными; однако, устойчивость к хинолонам легко приобретается, а в странах с высоким уровнем потребления этих препаратов уровень резистентности находится на относительно высоком уровне.

Вариант схемы на основе ситофлоксацина успешно испытан в Японии.

Рабочая группа 4: Профилактика/Здравоохранение

Statement 1: Н. pylori infection is accepted as the major aetiological factor for gastric cancer. Положение 1: H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка.
Level of evidence: 1a.  Уровень доказательства: la.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Вне сомнения существуют многочисленные доказательств, в том числе эпидемиологические, молекулярные исследования, исследования на животных и эрадикационные у людей, демонстрирующие снижение заболеваемости раком желудка у пациентов, получавших эрадикационную терапию. Среди причин, приводящих к развитию рака желудка, называют вирус Эпштейна-Барр и другие редкие причины (в том числе наследственные факторы), как минимум 90% случаев рака связаны с H. pylori-инфекцией. Показано, что риск развития рака связан с Н. pylori для рака желудка как интестинального, так и диффузного типа.

Statement 2: Н. pylori infection is also a risk factor for proximal gastric cancer (PGC) provided that oesophageal and junctional adeno-carcinoma have been properly excluded Положение 2: H, pylori также является фактором риска проксимального рака желудка при условии, что рак пищевода и переходного региона был исключен.
Level of evidence: 2c.  Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Первые эпидемиологические исследования, которые оценивали роль Н. pylori в развитии рака желудка, исключительно фокусировались на дистальном раке желудка (некардиальный рак желудка, НКРЖ).

Почти все эпидемиологические сообщения традиционно различны между проксимальным раком желудка (ПРЖ) и НКРЖ не рассматривают. Они также не в состоянии отличить аденокарциномы, возникающие из или проксимальнее пищеводно-желудочного перехода, от происходящих в слизистой кардии и, следовательно, не различают между раком, возникшим в эпителии Барретта, истинным раком переходного отдела и ПРЖ. Различие было сделано только в нескольких исследованиях. В этих случаях происхождение ПРЖ было связано с присутствием Н. pylori, которое было выявлено для ПРЖ и НКРЖ. Соответственно, H. pylori является основным фактором риска развития аденокарциномы желудка во всех локализациях.

Statement 3: H. pylori eradication reduces the risk of gastric cancer development. Положение 3: Эрадикация Н. pylori снижает риск развития рака желудка.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: moderate. Степень рекомендации: умеренная.

Хотя когортные исследования постоянно предполагают, что инфекция H. pylori является мощным фактором риска для рака желудка, доказательства, что риск снижается после эрадикации H. pylori, основаны на двух рандомизированных интервенционных исследованиях. Обобщенные данные самых последних опубликованных метаанализов показывают, что коэффициент частоты составляет 0,53 (ДИ 0,44 до 0,64). Эрадикация обеспечивала значительное преимущество для инфицированных асимптоматических и после резекции раннего рака желудка пациентов. Общее снижение риска рака желудка может быть оценено в 34%. Несколько исследований проходят в Китае, Великобритании и Корее в настоящее время, в том числе одно большое с 184786 участниками; это должно обеспечить более надежные сведения, касающиеся каких-либо выгод или негативных последствий, которые возникают от эрадикации H. pylori в профилактике рака желудка.

Statement 4: The influence of environmental factors is subordinate to the effect of H. pylori infection. Положение 4: Влияние окружающих факторов является второстепенным к эффекту Н. pylori
Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Хотя Международное агентство по изучению рака (IARC) определило H. pylori как канцероген группы 1, который приводит к развитию НКРЖ, некоторые авторы предположили, что H. pylori является необходимым, но не достаточным основанием для развития рака желудка. Исследования, в которых были учтены замечания о том, что бактерия и ее маркеры могут не выявляться в желудке при выраженной атрофии, установили прошлую или настоящую инфекцию H. pylori почти у всех пациентов с НКРЖ. Когортные исследования также аналогично подтвердили, что существовало воздействие H. pylori в подавляющем большинстве случаев. Японское когортное исследование показало, что все случаи рака возникли у H. pylori-позитивных пациентов и ни у одного из H. pylori-негативных. Недавно был проведен повторный анализ Eurgast-EPIC. Исследование включало наблюдение 500000 пациентов из 10 европейских стран в возрасте 40-65 лет. Определение H. pylori проводили у всех пациентов перед диагностикой. Обнаружено, что в 93,2% случаев рака выявлялась H. pylori-инфекция против 58,9% в контрольной группе. Такие факторы, как чрезмерное потребление соли и курение сигарет, различны в эпидемиологических исследованиях, которые не учитывают роль Н. pylori, и имели только небольшой дополнительный эффект по сравнению с инфекцией H. pylori. Доля риска H. pylori по отношению к раку желудка на основе совокупного анализа когортных исследований в Европе и Австралии недавно была оценена в 89%.

Малая доля случаев, в которых H. pylori не обнаружена, связана или с другими этиологическими факторами (например, вирус Эпштейна-Барр), или с ошибками диагностики. Кроме того, пока неизвестно, существуют ли дополнительные кофакторы, которые приводят к заболеванию, или же к раку желудка приводит одна инфекция H. pylori.

Statement 5: H. pylori eradication abolishes the inflammatory response and early treatment prevents progression to preneoplastic lesions. Положение 5: Эрадикация Н. pylori уменьшает воспалительный ответ, и раннее лечение предупреждает развитие пренеопластических изменений.
Level of evidence: 1b.  Уровень доказательства: 1b.	Grade of recommendation: B. Степень рекомендации: В.

После эрадикации H. pylori регистрируют быстрое уменьшение активности воспаления в слизистой оболочке желудка. Это может быть продемонстрировано на улучшении состояния слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка или результатами биомаркеров, в частности быстрое снижение уровня Pgll (индикатор активного воспаления) после успешной эрадикации H. pylori. Снижение Pgll проявлялось в течение 1-2 месяцев после эрадикации H. pylori. Улучшение статуса слизистой также было продемонстрировано методом эндоскопии высокого разрешения через 3 месяца после эрадикации.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что антихеликобактерная эрадикационная терапия предотвращает прогрессирование в сторону предраковых состояний; в Matsu Island (Тайвань) имело место 77,2% снижения атрофии (но не кишечной метаплазии). Замечание о том, что эрадикация H. pylori предотвращает прогрессирование пренеопластических изменений, также подтверждается результатами недавнего метаанализа по вопросам профилактики метахронного поражения желудка путем эрадикации после эндоскопической резекции новообразований желудка.

Statement 6: H. pylori eradication reverses gastric atrophy if intestinal metaplasia is not present and arrests the progression of preneoplastic to neoplastic lesions in a subset of patients. Положение 6: Эрадикация Н. pylori уменьшает или устраняет атрофию слизистой желудка в отсутствие интестинальной метаплазии, и останавливает прогрессирование пренеопластических изменений у ряда пациентов.
Level of evidence: 1b. Уровень доказательства: 1b.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Эрадикация H. pylori лечит хронический активный гастрит. Это может быть связано с восстановлением желез со специализированными клетками, и, таким образом, уменьшается атрофический гастрит.

Несколько метаанализов показали, что атрофия желудка может быть обратима как в антральном отделе, так и в теле желудка. Это не происходит, когда установлена кишечная метаплазия. Кишечная метаплазия не может быть обратима, хотя ее прогрессирование останавливается у большой группы пациентов.

Statement 7: The risk of developing gastric cancer can be reduced more effectively by employing eradication treatment before the development of atrophy and intestinal metaplasia Положение 7: Риск развития рака желудка может быть снижен более эффективным применением эрадикации до развития атрофии и интестинальной метаплазии.
Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Сохраняется существенный пробел в знаниях о том, как рано, с точки зрения степени выраженности и распространенности пренеопластических изменений, эрадикация Н. pylori может еще быть успешной в предотвращении прогрессирования к раку желудка.

Систематический обзор литературы, рандомизированных исследований, массовое обследование населения и лечение Н. pylori показали, что эрадикационная терапия снижает риск развития рака желудка. В обзоре двух рандомизированных исследований оценивали заболеваемость раком желудка у участников с и без пренеопластических поражений на базовом уровне. Относительный риск развития рака желудка у 2060 участников с пренеопластическими изменениями в начале исследования, получавших эрадикацию Н. pylori, составил 0,78 (95% Д И 0,46 до 1,34). Это по сравнению с относительным риском 0,24 (95% ДИ 0,04 до 1,52) у 1812 участников без пренеопластических изменений. Существует незначительная тенденция, позволяющая предположить, что эффективность эрадикации Н. pylori была выше у лиц без пренеопластических поражений. Это различие выявлено в одном исследовании, но не имело такой же тенденции в другом исследовании.

Statement 8: Н. pylori eradication for gastric cancer prevention is cost-effective in communities with a high risk for gastric cancer. Положение 8: Эрадикация H. pylori для предупреждения рака желудка экономически эффективна в странах с высоким риском рака желудка.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Девять исследований оценивали затратную эффективность стратегии «тестируй и лечи» для профилактики рака желудка. Они использовали разные постулаты и методы, но пришли к выводу, что стратегия «тестируй и лечи» была экономически эффективна. Ключевое предположение, что эрадикация Н. pylori снижает риск рака желудка, теперь подтверждено системным обзором. Выгода, вероятно, будет самой высокой в регионах с высоким риском рака желудка (где все эти рандомизированные испытания и были проведены). Однако, также это может быть рентабельно в развитых странах, потому что рандомизированные клинические исследования показали, что скрининг на выявление носителей Н. pylori и их лечение в популяции снижает затраты на диспепсию.
   

Statement 9: H. pylori eradication offers clinical and economic benefits other than gastric cancer prevention and should be considered in all communities. Положение 9: Эрадикация H. pylori обеспечивает клинические и экономические выгоды, отличные от профилактики рака желудка, и должна быть учтена во всех обществах.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Хотя имеется достаточно доказательств экономической эффективности профилактики рака желудка в странах с высокими показателями заболеваемости и для конкретных групп риска, преимущество профилактики рака желудка так же показано и для стран с низким уровнем распространенности этого заболевания.

Клинические и экономические выгоды от искоренения инфекции Н. pylori показаны в профилактике язвенной болезни, которая ответственна за серьезное бремя заболеваемости и смертности во всем мире. Эрадикация Н. pylori снижает кровотечения и рецидивы язвенной болезни, развитие НПВП-индуцированных язв и необъяснимые диспепсические симптомы. С экономической точки зрения политика «тестируй и лечи» может быть экономически эффективна в течение 10 лет.

Statement 10: Н. pylori screen-and-treat strategies are recommended in communities at high risk of gastric cancer. Положение 10: Стратегия «скрининг и лечение» рекомендуется в обществах с высоким риском развития рака желудка.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

До сих пор такие стратегии были проведены в нескольких странах (Тайвань, Китай). Стратегии «скрининг и лечение» рекомендуются в популяциях с высоким риском развития заболевания и считаются экономически эффективными в отношении ожидаемого уровня неблагоприятных событий и комплайенса. В Китае в большом популяционном исследовании, проведенном в сельской местности с высоким риском развития рака желудка, были получены данные о высоком комплайенсе, незначительных побочных эффектах и низкой стоимости, что в целом свидетельствовало о хорошей обоснованности подхода «скрининг и лечение». Исследования с долгосрочным наблюдением в профилактике рака желудка дадут окончательный ответ.

Statement 11: A screen-and-treat strategy of H. pylori gastritis should be considered in communities with intermediate to low risk for gastric cancer. Положение 11: Стратегия «скрининг и лечение» H. pylori-гастрит рекомендуется в обществах с средним и низким риском рака желудка.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Рекомендации Маастрихт IV указывали, что стратегия «скрининг и лечение» должна быть изучена в сообществах со значительным распространением рака желудка, потому что в нескольких рандомизированных клинических исследованиях было показано снижение на 30%-40% риска рака желудка у тех пациентов, у которых Н. pylori был успешно ликвидирован. Однако распространенность заболевания важна в районах с более низким уровнем риска.

Зафиксировано около 12000 случаев смерти от рака желудка в США в 2012 году и 58000 в 28 странах Европейского Союза. Смертность от рака желудка остается высокой, потому что в большинстве случаев заболевание является некурабельным, поэтому наиболее подходящим способом предотвращения заболевания является профилактика. Другая проблема в этих странах со средним или относительно низким риском заключается в том, что могут существовать области, популяции или этнические группы, где заболеваемость высокая (например, мигранты из области с высокой заболеваемостью).

Скрининг и лечение Н. pylori считается экономически эффективным в опубликованных отчетах, хотя большинство моделей были разработаны для развитых стран (например, США, Великобритания). Экономический эффект от эрадикации инфекции Н. pylori больше, если считать сокращение диспепсии и язвенной болезни. Однако должны быть приняты во внимание возможные пагубные последствия эрадикации инфекции Н. pylori, включая устойчивость к антибиотикам/побочные явления.

На заседании рабочей группы IARC в декабре 2013 года пришли к выводу, что странам следует рассмотреть возможность введения эрадикации Н. pylori, на основаннии скрининговых и лечебных программ, учитывая расходы на болезнь и другие приоритеты в области здравоохранения, такие как анализ затрат и выгод и возможных негативных последствий.

Они должны также включать научно обоснованные оценки процесса и целесообразности.

Statement 12: Screen-and-treat for H. pylori is recommended in individuals at increased risk for gastric cancer. Положение 12: Стратегия «скрининг и лечение» для Н. pylori рекомендуется для пациентов с повышенным риском рака желудка.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Пациенты с «фенотипом рака желудка» имеют повышенный риск развития рака желудка. Это характеризуется преобладающим развитием гастрита тела желудка, атрофией желудка/ кишечной метаплазией, гипохлоргидрией и доказательством текущей или перенесенной инфекции Н. pylori. Скрининг всего населения в масштабах инвазивных подходов не представляется возможным, но «фенотип рака желудка» может быть обнаружен сочетанием неинвазивных маркеров, включая серологическое определение Н. pylori, уровень пепсиногена (Pgl или соотношение Pgl/Pgll). Геномные подходы также являются перспективными, но требуют подтверждения в проспективных исследованиях. Некоторые коренные группы населения и эмигрантов из стран с высоким уровнем заболеваемости также могут быть в группе повышенного риска и должны быть направлены для обследования и профилактики. У лиц с отягощенным семейным анамнезом риск незначительно повышен, и при наличии у них инфекции Н. pylori распространенность пренеопластических изменений, включая атрофию и гипохлоргидрию, оказывается повышенной. Эти лица должны также пройти обследование и лечение.

Statement 13: Endoscopy-based screening should be considered as an option in communities and individuals at increased risk of gastric cancer. Положение 13: Эндоскопически-основанный скрининг должен быть доступен для проведения обследования у пациентов с повышенным риском рака желудка.
Level of evidence: very low Уровень доказательства: очень низкий	Grade of recommendation: weak Степень рекомендации: слабая

Некоторые страны и сообщества имеют значительно повышенный риск развития рака желудка по сравнению с другими, и в этих странах скрининговая эндоскопия является обоснованной.

Лица в этих сообществах, которые имеют гораздо более высокий риск развития рака желудка, могут быть выявлены путем серологического скрининга и предложенного эндоскопического скрининга и наблюдения.

Statement 14: Advanced preneoplastic lesions (atrophy/intestinal metaplasia) require follow-up by endoscopic staging. Положение 14: Продвинутые пренеопластические изменения (атрофия/интестинальная метаплазия) требуют эндоскопического наблюдения.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: moderate. Степень рекомендации: умеренный.

Эта рекомендация впервые была выпущена на основании доказательств, что риск прогрессирования увеличивается в присутствии пренеопластических изменений. Отбор пациентов для наблюдения должен быть основан на критериях гистологической классификации (OLGA/OLGIM).

Statement 15: Public awareness campaigns for prevention of gastric cancer should be encouraged. Положение 15: Должны быть рекомендованы общественно-информационные кампании для профилактики рака желудка.
Level of evidence: D. Уровень доказательства: D.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Общественные информационные кампании в ряде стран были направлены на предотвращение рака прямой кишки и привели к введению национальных программ скрининга на основе колоноскопии и/или исследования кала на скрытую кровь. Они ориентированы на индивидуумов с повышенным риском в возрастном диапазоне 50-65 и 70 лет. Принято считать, что восприимчивость идеи скрининга связана со степенью осведомленности общества по этой теме. Коммуникационные стратегии, применяемые в общественно-информационных кампаниях, отличаются для платных СМИ, социальной рекламы, связей с общественностью, средств массовой пропаганды, связей с правительством и общественными деятелями. Коммуникационные стратегии могут быть оценены по трем уровням: (1) краткосрочные результаты (осведомленность, ориентация изменений); (2) промежуточные результаты (знания, отношение/политика изменений); (3) долгосрочные результаты (изменения в поведении, болезни, изменения уровня заболеваемости).
Информирование общественности о факторах риска возникновения рака желудка и скрининге заболеваний в регионах с повышенной опасностью следует поощрять, но и кампании по повышению осведомленности общественности о раке желудка могут привести к дополнительным исследованиям.

Statement 16: Mass eradication using a screen-and-treat strategy with commonly used antibiotics may create additional resistance selection pressure on pathogens other than H. pylori. Положение 16: Массовая эрадикация при реализации стратегии «скрининг и лечение» с широким использованием антибиотиков может привести к появлению резистентных патогенов, отличных от Н. pylori.
Level of evidence: 1b. Уровень доказательства: 1b.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Широкое применение для профилактики рака желудка антибиотиков, которые обычно используются для лечения опасных для жизни заболеваний (например, амоксициллина, кларитромицина, левофлоксацина) может отобрать резистентных бактерий, не только Н. pylori.

Использование макролида в одной дозе и длительности наиболее короткого режима для эрадикации Н. pylori (кларитромицин 500 мг дважды в день в течение 7 дней) увеличило резистентность макролид-резистентного фарингеального Streptococcus pneumoniae в плацебо-контролируемом исследовании у здоровых добровольцев. Это различие было статистически значимым в ходе всего исследования в течение 180 дней.

Использование макролидов было связано с увеличением резистентности Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, которые являются частыми причинами внебольничных инфекций.

Широкое применение фторхинолонов связано с заметным увеличением резистентности уропатогенной кишечной палочки и распространение РСБЛ (расширенного спектра бета-лактамаз), продуцирующих лекарственно-устойчивые бактериальные штаммы. То же самое относится к применению амоксициллина, который уже имеет очень высокие показатели резистентности в большинстве стран. Применение этих препаратов может способствовать распространению высокопатогенного Clostridium difficile ribotype 027, устойчивого к фторхинолонам.

Альтернативные схемы лечения могут быть рассмотрены в кампании общественного здравоохранения, чтобы минимизировать этот нежелательный экологический побочный эффект. Висмут, тетрациклин и метронидазол являются менее важными антибактериальными средствами в лечении заболеваний, опасных для жизни, и, следовательно, являются более подходящими в условиях общественного здравоохранения.

Устойчивость к рифабутину может развиться после нескольких месяцев длительного применения препарата, поэтому при короткой продолжительности лечения не ожидается существенного увеличения устойчивости микобактерий туберкулеза.

Statement 17: An effective vaccine against H. pylori would be the best public health measure against the infection. Положение 17. Эффективная вакцина против Н. pylori может быть лучшей мерой здравоохранения против инфекции.
Level of evidence: 4. Уровень доказательства: 4.	Grade of recommendation: D. Степень рекомендации: D.

Недавно было сообщено об успешном применение антихеликобактерной вакцины в Китае. Это сообщение требует повышенных усилий для дальнейшего развития вакцины.

Рабочая группа 5: Н. pylori желудочная микробиота

Statement 1: Gastric microbiota includes other microbes beyond H. pylori.      Положение 1: Желудочная микробиота включает другие микроорганизмы, кроме Н. pylori
Level of evidence: 2c. Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: B. Степень рекомендации: В.

Желудок, как и другие части желудочно-кишечного тракта, населен собственной микробиотой, из которой H. pylori является наиболее известным компонентом, но, безусловно, не единственным. До сих пор только в нескольких исследованиях изучали состав микробиты желудка, используя культуро-независимые молекулярные подходы (например, 16S гДНК секвенирующий анализ), сосредоточившись в основном на анализе бактерий. У здоровых людей основными представителями микробиоты желудка являются Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes и Actinobacteria, в то время как наиболее часто встречающимся в желудке родом является стрептококк. Состав микробиоты желудка существенно отличается от того, что существует в полости рта и носоглотке. Это означает, что микробиота желудка состоит из микроорганизмов-резидентов, а не производных от прохождения микроорганизмов из верхних органов.

Statement 2: The composition of a healthy gastric microbiota and how H. pylori affects this microbiota have not yet been fully defined. Положение 2: Состав здоровой микробиоты желудка и влияние Н. pylori на эту микробиоту не были полностью определены.
Level of evidence: 5. Уровень доказательства: 5.	Grade of recommendation: D. Степень рекомендации: D.

Несмотря на увеличение доказательств, точный состав здоровой микробиоты желудка остается не установленным, и взаимосвязи между H. pylori и другими микроорганизмами желудка до сих пор полностью не определены. Тем не менее, некоторые данные свидетельствуют, что H. pylori уменьшает разнообразие микробиоты желудка, что связано с преобладанием H. pylori над другими микроорганизмами.

Statement 3: Components of the gastric microbiota may play a role in the development of H. pylori-related diseases. Положение 3: Компоненты микробиоты желудка могут играть роль в развитии Н. pylori-связанных заболеваний.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Изменения в составе микробиоты желудка человека были обнаружены при различных желудочных заболеваниях, в том числе тех, которые возникают как осложнения при H. pylori-ассоциированном гастрите. Снижение секреции кислоты в атрофическом желудке поддерживает рост ряда микроорганизмов, развитие которых сдерживалось низким рН желудка в здоровых условиях. На сегодняшний день существует мало данных о структуре микробиоты при атрофическом гастрите. В целом, снижение микробного изобилия в значительной степени связано с более низким сывороточным соотношением Pgl/Pgll у китайских пациентов. Кроме того, сдвиг в сторону преимущественно бактериальных сообществ от превотелл к стрептококкам был выявлен при атрофическом гастрите.

16S гДНК секвенирование показало, что в микробиоте желудка у больных раком желудка преобладают различные виды из рода Streptococcus (среди них S. mitis и S. parasanguinis), лактобактерии, вейлонеллы и превотеллы.

Использование G3 PhyloChip у больных с неатрофическим гастритом, кишечной метаплазией и раком желудка показало, что микробиота желудка у больных раком желудка значительно менее разнообразна, при этом в большей степени выявлены представители рода Pseudomonas, чем у пациентов с атрофическим гастритом; кроме того, тенденцию к снижению шести таксономических единиц (два вида из ТМ7 типа, два вида Porphyromonas, нейссерии и Streptococcus sinensis) и противоположную тенденцию в сторону увеличения двух таксономических единиц (Lactobacillus coleohominis и Lachnospiraceae) наблюдали у пациентов с неатрофическим гастритом при переходе кишечной метаплазии в рак желудка.

Другая оценка микробиоты желудка пациентов с хроническим гастритом, кишечной метаплазией и раком желудка проведена через 16S rDHK секвенирование. Были получены совершенно разные данные о том, что микробиота включает в себя большее разнообразие микроорганизмов, относительный рост бацилл и стрептококков и относительное снижение Helicobacteraceae в группе рака желудка по сравнению с другими группами. В обоих исследованиях анализ между тремя группами показал четкое разделение между группой с раком желудка и гастритической группой, в то время как группа с кишечной метаплазией перекрещивалась с двумя другими группами.

Эти исследования свидетельствуют о том, что H. pylori может представлять основной, но не единственной микробный триггер при различных заболеваниях желудка, и что микроорганизмы, иные, чем H. pylori, могут играть важную роль в развитии осложнений гастрита, связанного с H. pylori.

Statement 4: Non-H. pylori Helicobacter species can cause human gastric disease. Положение 4: не H. pylori, а другие виды рода Helicobacter могут вызывать желудочное заболевание человека.
Level of evidence: 2c. Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Многочисленные виды Helicobacter, но не H. pylori, были выявлены за последние годы. Некоторые из них, включая Н. bills, Н. cinaedi и H. fennelliae, были найдены в организме человека. Представители рода Helicobacter были связаны с внекишечными заболеваниями, в том числе экстрапеченочной холангиокарциномой для Н. bills и бактериемией. В дополнение к этим энтерогепатическим видам Helicobacter, в желудке были также обнаружены не-H. pylori хеликобактерные виды. Как сообщалось, пациенты, у которых были выявлены не-H. pylori хеликобактерные виды, страдали от гастрита, язвенной болезни, рака желудка и МАЛТ-лимфомы. Хотя эти бактерии часто ошибочно называют «Н. heilmannii», ряд сходных, но различных важных видов бактерий на самом деле участвуют в развитии патологий желудка, в том числе Н.bizzozeronii, Н. felis, Н. heilmannii, Н. salomonis и Н. suis. Диагностика инфекций, вызванных не-H. pylori хеликобактерных агентов не всегда проста, частично из-за их очаговой колонизации в желудке человека.

Statement 5: H. pylori eradication therapy can impair the healthy gut microbiota, leading to short-term clinical consequences. Положение 5: Эрадикационная терапия Н. pylori может нарушать здоровую микробиоту ЖКТ, приводя к краткосрочным последствиям.
Level of evidence: 2c. Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Лечение антибиотиками, в том числе при эрадикации Н. pylori, как известно, вызывает ряд краткосрочных побочных эффектов. Исследования на мышах и людях показали, что лечение антибиотиками может изменить кишечную флору с точки зрения богатства, разнообразия и состава. Недавнее усовершенствование диагностических технологий позволило нам выявить изменения микрофлоры кишечника, возникающие после антибактериальной терапии. В недавнем исследовании антибиотик-ассоциированное обеднение микробиоты оценивали с помощью высокопроизводительного секвенирования. Наблюдаемые качественные изменения были зависимы от препарата и дозы. Наиболее значимые сдвиги включали соответственно бактероиды, бифидобактерии, клостридии, энтеробактерии и лактобактерии. Пробиотики могут нейтрализовать вредное воздействие антибиотиков на кишечную флору.

Антибиотик-ассоциированное обеднение микробиоты может привести к ряду клинических проявлений. Наиболее распространенные побочные эффекты ЖКТ коррелировали с антибактериальной терапией, включая диарею, тошноту, рвоту, вздутие живота и боль в брюшной полости, что может привести к прекращению лечения с последующим риском терапевтических неудач и/или развития устойчивости к антибиотикам.

Кроме того, прием антибиотика является основным фактором риска для развития С. difficile-инфекции, являющейся главной причиной заболеваемости и увеличения расходов на здравоохранение.

Statement 6: H. pylori eradication should be used with care in subjects with undeveloped or unstable gut microbiota to avoid long-term clinical consequences. Положение 6: Эрадикация Н. pylori должна быть проведена с учетом слаборазвитой и неустойчивой микробиоты ЖКТ, чтобы исключить долгосрочные последствия.
Level of evidence: 2c. Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Изменение состава микробиоты у животных и людей, индуцированные антибиотиками, могут привести к долгосрочным клиническим последствиям, которые могут сохраняться после выведения препарата из организма. В ряде исследований на животных антибиотикотерапия была способна менять метаболизм и вес, и влиять на кишечную экспрессию генов, участвующих в иммунной регуляции. Несколько эпидемиологических исследований показали положительную связь между воздействием антибиотиков в первые годы жизни и повышенным риском увеличения веса и жира. Поэтому эрадикацию Н. pylori у пациентов с измененной кишечной микробиотой следует рассматривать с осторожностью.

Statement 7: Antibiotic-based H. pylori eradication therapy can select antibiotic-resistant components of gut microbiota. Положение 7: Антибиотик-основанная эрадикационная терапия Н. pylori может выделять антибиотик-резистентные штаммы в составе микробиоты ЖКТ.
Level of evidence: 2c. Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

В целом, лечение антибиотиками повышает риск для отбора устойчивых к антибиотикам штаммов микробиоты ЖКТ. В частности, несколько исследований показали, что эрадикационная терапия на основе антибиотика в отношении Н. pylori может вызвать развитие антибиотикоустойчивых штаммов в микробиоте кишечника. Использование различных схем тройной терапии против Н. pylori, в том числе омепразол в сочетании с амоксициллином и метронидазолом или кларитромицином и метронидазолом привело к развитию резистентных стрептококков и стафилококков, а также к увеличению числа резистентных энтерококков, энтеробактерии и бактериоидов. Результаты когортного исследования показали, что тройная терапия, состоящая из омепразола, кларитромицина и метронидазола, способствует развитию устойчивости к макролидам в микробиоте хозяина. Та же схема эрадикации продемонстрировала способность к отбору устойчивых энтерококков и устойчивых штаммов эпидермального стафилококка, которые сохраняются в микробиоте человека в течение нескольких лет после окончания антибактериальной терапии.

Наконец, фторхинолоновая терапия, как было показано, увеличивает риск возникновения метициллин-резистентного золотистого стафилококка и расширенного спектра бета-лактамаз (РСБЛ)-продуцирующих штаммов Е. coli или К. pneumoniae.

Statement 8: Additional studies are required to address the long-lasting impact of H. pylori eradication on the composition of gut microbiota. Положение 8: Дополнительные исследования требуются для решения длительно продолжающегося влияния эрадикации Н. pylori на состав микробиоты.
Level of evidence: 5. Уровень доказательства: 5.	Grade of recommendation: D. Степень рекомендации: D.

В настоящее время нет достаточных данных о влиянии различных схем эрадикации на микробном. Поэтому, оптимально, программы массовой эрадикации Н. pylori должны быть реализованы посредством хорошо разработанных исследований, включая оценку воздействия на микробном. Другие потенциальные неблагоприятные события и подходы к решению таких последствий также могут быть рассмотрены в ходе таких исследований.

Statement 9: Only certain probiotics have been shown to be effective in reducing GI side effects caused by Я pylori eradication therapies. Specific strains should be chosen only upon the basis of a demonstrated clinical efficacy. Положение 9: Только определенные пробиотики показали эффективность в редуцированнии желудочно-кишечных побочных явлений, вызванных эрадикацией H. pylori. Специфические штаммы следует выбрать только на основе продемонстрированной клинической эффективности.

Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.

Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильный.

Несколько метаанализов РКИ оценивали эффективность пробиотиков в снижении побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией на основе антибиотиков, с общими обнадеживающими результатами. Некоторые из них были сосредоточены на лактобактериях, и показали, что пробиотики, содержащие лактобактерии, дали положительные результаты. Один метаанализ подчеркивал важность продолжительности приема пробиотика, превышающего 2 недели. Однако обобщение данных исследований, которые различались в отношении видов/штаммов, дозировки и продолжительности терапии пробиотиками, может привести к ошибочным выводам и, следовательно, исключению их приема.

Эффективность адъювантной терапии с Saccharomyces boulardii была тщательно исследована. В 2010 году первый метаанализ показал, что Saccharomyces boulardii сокращает риск в целом и неблагоприятных событий (RR 0,46, 95% ДИ от 0,3 до 0,7). В 2015 году та же группа выпустила обновленный метаанализ со сравнимыми результатами: Saccharomyces boulardii снижали риск и общие негативные эффекты (RR 0,44, 95% ДИ 0,31 до 0,64). Обнадеживающие данные о других пробиотиках, таких как Bacillus clausii, продемонстрированы в результате проведения двойных слепых РКИ.

В заключение следует отметить, что некоторые пробиотики являются эффективными в снижении неблагоприятных событий, связанных с эрадикационной терапией H. pylori. Несколько вопросов все еще остаются не решенными, в том числе эффективность отдельных пробиотических штаммов, дозировка и длительность адъювантной терапии пробиотиком, географические различия, влияние образа жизни (например, диета, алкоголь или курение). Эти факторы должны быть изучены в дальнейших исследованиях.

Statement 10: Certain probiotics may have a beneficial effect on H. pylori eradication. Положение 10: Определенные пробиотики могут иметь положительное влияние на эрадикацию Н. pylori.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Пробиотики могут ингибировать развитие H. pylori через несколько механизмов, включая освобождение антибактериальных продуктов или конкурируя с H. pylori за сайты связывания при колонизации и выживаемости. Ряд метаанализов РКИ оценивали потенциал пробиотиков для повышения эффективности эрадикации H. pylori с положительными результатами. Однако по результатам метаанализа, в котором в подгруппах был проведен анализ, значение имеют только определенные штаммы, в том числе различные штаммы лактобацилл, бифидобактерий и S. boulardii.

Эти данные подчеркивают некорректность объединения данных из исследований, изучающих различные пробиотические виды и штаммы. В двух метаанализах было показано, что S. boulardii увеличивают показатели эрадикации H. pylori соответственно, RRs 1,13 (95% ДИ 1,05 до 1,21) и 1,11 (95% ДИ от 1,06 до 1.17).

Несмотря на эти обнадеживающие данные, пробиотики применяют, чтобы повысить частоту эрадикации H. pylori, уменьшая при этом частоту побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией, а не посредством прямого воздействия на Н. pylori. Следовательно, больше данных, безусловно, необходимо получить для оценки прямой эффективности пробиотиков в отношении H. pylori.

Комментарии

Оценивая раздел I Маастрихсткого V/Флорентийского консенсуса, следует отметить признание хронического гастрита инфекционным заболеванием независимо от симптомов и осложнений с соответствующим клиническим посылом - все H. pylori-инфицированные пациенты требуют терапии.

Спектр нозологических единиц совпадает с ранее указанным в предыдущих Маастрихстких консенсусах.

Стратегия «тестируй и лечи», изложенная в ряде положений Маастрихта V, ничем не отличается от Маастрихта III.

Существуют разногласия в диагностике функциональной диспепсии в Маастрихстком V консенсусе и Римских IV диагностических критериях. Наличие H. pylori у пациента по Маастрихту V исключает у данного пациента существование ФД, тогда как по Римским IV диагностическим критериям выделяется группа среди пациентов с ФД и наличием H. pylori, успешно ответивших на эрадикацию.

О целесообразности проведения эрадикации H. pylori перед предстоящей продолжительной терапией ИПП указывалось и ранее, но обращает на себя внимание ссылка в положении 9 раздел I на факт конверсии преимущественно антрального гастрита в пангастрит с преобладающим поражением тела желудка от нескольких дней до недель после начала терапии ИПП.

Ничего нового нет и в разделе II.

Применительно к Российским условиям решающим методом диагностики H. pylori является быстрый уреазный тест, проводимый во время эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ. Рутинной практикой наших учреждений должна стать традиция взятия биоптатов из антрального отдела и тела желудка для верификации наличия или отсутствия H. pylori. Такой точный, но очень дорогостоящий метод диагностики, как уреазный дыхательный тест с 13С в России встречается в отдельных клиниках. Для подтверждения эрадикации может использоваться моноклональный тест определения антигена H. pylori в испражнениях.

Ключевым посылом раздела 3 по лечению H. pylori -ассоциированных заболеваний является увеличение продолжительности режимов лечения до 14 дней. 10-дневные анти-H. pylori региональные режимы в России не имеют доказательной базы, поэтому также должны быть использованы 14-дневные режимы.

Высокая двойная резистентность в России диктует применение висмут-содержащей квадротерапии, применение двойных доз ИПП, так как экстенсивные метаболизаторы в Москве и Санкт-Петербурге составляют почти 2/3 населения, с этим же связано преимущественное применение рабепразола в анти-H. pylori режимах. В условиях применения стандартной дозы в анти-Н. pylori режимах лечения рабепразол дает наиболее высокие результаты эрадикации H. pylori - 96% против 81 % эзомепразола и 78% омепразола, 56% пантопразола, при этом применение двойных доз эзомепразола и омепразола повышает показатели эрадикации до 95% (McNicholl A.G. и соавторы. Н. pylori. Европейский регистр лечения с висмутом, амоксициллином и кларитромицином). В нем указано, что увеличение продолжительности от 7 к 10 и 14 дням увеличивает показатели эрадикации H. pylori соответственно до 62%, 75% и 96% (среди всех вошедших в исследование) и 62%, 76% и 97% (среди всех пролеченных). Мультивариабельный анализ показывает, что наиболее значимыми факторами, влияющими на эффективность лечения, являются комплайенс и увеличение продолжительности режима.

В этом же регистре представлены данные об эффективности комплексного препарата Pylera (висмут, метронидазол и тетрациклин). Препарат назначается по 3 капсулы 4 раза в день с использованием ИПП 2 раза в день.

Мультивариабельный анализ показывал достоверное и значимое влияние на эрадикацию H. pylori комплайенса, отсутствия метронидазоловой резистентности, удвоения дозы ИПП. При проведении 1-й линии терапии омепразол был сравним с эзомепразолом.

В разделе IV крайне важным положением является положение 3 о признании, что эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка, а также данных, что чем раньше проводится эрадикация, тем выше ее эффективность по отношению к развитию пренеопластических изменений и рака желудка.

Эрадикация Н.pylori более важна, если используется до развития атрофии и интестинальной метаплазии (положение 7). Интестинальная метаплазия по данным Маастрихта V необратима, и эрадикация H. pylori на нее не влияет. Однако уже сейчас существуют данные, что эрадикация Н. pylori может устранять не только атрофию, но интестинальную метаплазию (Young J.H. et al. UEGW 2016,17th October). Только атрофия желудка улучшалась в течение 1 года наблюдения в антруме и теле желудка и продолжала регрессировать в течение 5 лет и более, достигая уровня Н. pylori(-) пациентов, тогда как интестинальная метаплазия не улучшается в первые 2 года, начинает улучшаться через 3 года в антруме и теле желудка, но не достигает уровня Н. pylori(-) пациентов.

Ряд положений Маастрихта V повторили положения Киотского глобального консенсуса.

Абсолютно новым разделом Маастрихта V является раздел 5 о H. pylori и желудочной микробиоте, хотя о целесообразности использования определенных пробиотиков при эрадикации указывалось и в Маастрихте IV.

В целом Маастрихсткий V/Флорентийский консенсус по лечению Н. pylori соответствует разделу стандартов диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, Научного общества гастроэнтерологов России.

Ведущий гастроэнтеролог мира Malfertheiner P., один из создателей Маастрихта V, заканчивая свое выступление на одной из сессий Объединенной Европейской гастроэнтерологической недели (UEGW) 2016 года, оценил Маастрихт V известной цитатой: «То, что сейчас мы считаем истиной, через несколько лет может потребовать переосмысления».

Таким образом, Маастрихт V не является догмой, а лишь руководством для дальнейшего изучения хеликобактериоза и всего, что с ним связано.

Литература

1. Malfertheiner P., Megraud К., O'MorainC.A., Gisbert J.P., Kuipers E.J., Ахоп А.Т. et al. European Helicobacter andMicrobiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pyloriinfection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan; 66 (1):6-30. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312288.
2. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., Graham D.Y., El-Omar E.M., Miura S. et al. Faculty members of KyotoGlobal Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacterpylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9): 1353-1367. DOI:10.1136/gutjnl-2015-309252.
3. Malfertheiner P., Megraud E., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.T., Bazzoli F. et at. European HelicobacterStudy Group. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012 May; 61 (5): 646-664. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302084.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D. et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007 Jun; 56 (6): 772-781. DOI:10.1136/gut.2006.101634.
5. McNicholl A.G., Bordin D., Shvets O. et al. Pan-European registry on H. pylori management (HP-EUREG): Interim analysis of first-line treatment with bismuth, amoxicillin and clarithromycin. From quide-lines to clinical practice: H. pylori session at UEG Week 2016.
6. McNicholl A.G., Megraud F., Teres B. et al. Pan-European registry on H. pylori management (HP-EUREG): Interim analysis of the single-capsule bismuth quadruple treatment (Pylera®). From quidelines to clinical practice: H. pylori session at UEG Week 2016.
7. Hwang Y.J. Is Helicobacter pylori eradication able to improve the scores of atrophic gastritis and intestinal metaplasia? - Long-term follow-up study in high risk population of gastric cancer. Is mass eradication rational? Session at UEG Week 2016.
8. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бордин Д.С., Гриневич В.Б., Минушкин О.Н. и др. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. V Московские соглашения, принятые XIII съездом НОГР. Серия Стандарты. М: Глобал Медиа технологии. 2013; 28.
9. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; pii: S0016-5085 (16) 00223-7. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.

Treatment of Helicobacter pylori infection — Maastricht V/Florentine consensus report

(translation with commentary)

Starostin B.D.

Saint Petersburg State Budgetary Health Institution Polyclinic № 38, Saint Petersburg, Russia

Abstract

Important progress in the management of Helicobacter pylori infection has been made in the Maastricht V/Florence Consensus Conference, October 7-8,2015. The aim of this report is to serve as a state-of-the-art guide for the management of H. pylori infection and related clinical manifestations and also, as an inspiration for new clinical research in the area.
Key words: Maastricht V, eradication, Helicobacter pylori.

References

1. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Gisbert J.P., Kuipers E.J., Axon A.T. et al. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan; 66 (1): 6-30. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312288.
2. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., Graham D.Y., El-Omar EM., Miura S. et al. Faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep; 64 (9): 1353-1367. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-309252.
3. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.T., Bazzoli F. et al. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012 May; 61 (5): 646-664. DOI: 10.1136/ gutjnl-2012-302084.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D. et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007 Jun; 56 (6): 772-781. DOI:10.U36/gut.2006.101634.
5. McNicholl A.G., Bordin D., Shvets O. et al. Pan-European registry on H. pylori management (HP-EUREG): Interim analysis of first-line treatment with bismuth, amoxicillin and clarithromycin. From quide-lines to clinical practice: H. pylori session at UEG Week 2016.
6. McNicholl A.G., Megraud F., Teres B. et al. Pan-European registry on H. pylori management (HP-EUREG): Interim analysis of the single-capsule bismuth quadruple treatment (Pylera®). From quidelines to clinical practice: H. pylori session at UEG Week 2016.
7. Hwang Y.J. Is Helicobacter pylori eradication able to improve the scores of atrophic gastritis and intestinal metaplasia? - Long-term follow-up study in high risk population of gastric cancer. Is mass eradication rational? Session at UEG Week 2016.
8. Lazebnik L.B., Tkachenko E.I., Abdulkhakov R.A., Bordin D.S., Grinevich V.B., Minushkin O.N. et al. Standards for diagnosis and treatment of acid-dependent and Helicobacter pylori-associated diseases. V Moscow Agreements adopted by the 13th NSGR. Seria Standarti. M: Global Media technologii, 2013; 28.
9. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; pii: S0016-5085 (16) 00223-7. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.

Author:

Starostin Boris D., Head of the Department of Gastroenterology Interdistrict Saint Petersburg State Budgetary Health Institution Polyclinic № 38, 26, lit. A. Kavalergardskaya street, 191124, Saint Petersburg, Russia.

Corresponding author:

Boris Starostin, e-mail: borstar56(a)yandex.ru

Suggested citation for this article:

Starostin B.D. Treatment of Helicobacter pylori infection - Maastricht V / Florentine consensus report (translation with commentary). Gastroenterologia St. Petersburga. 2017; (1):2—22.

Conflicts of Interest:

The author declare no conflict of interest.


Оригинал статьи:

Malfertheiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut 2016;0:1–25. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288.






Назад в раздел