| ![]() |
![]() |
| |||
|
Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // Рос журн. Гастроэнтер. Гепатол. Колопроктол. – 2017. - 27(2). С. 13-18.
Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу(По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) А.А. Шептулин1, В.О. Кайбышева2 1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Российская ФедерацияШептулин Аркадий Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1 Кайбышева Валерия Олеговна — кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог, старший научный сотрудник кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 31. Контактная информация: valeriakai(а)mail.ru; 119415, Москва, ул. Лобачевского, д.42 Цель обзора. Провести анализ изменений, внесенных в Римские критерии функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу IV пересмотра по сравнению с Римскими критериями III пересмотра.Для цитирования: Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра). Рос журн. Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол. 2017; 27(2):13-18. DOI: Functional heartburn and reflux hypersensitivity syndrome(according to the Rome-IV functional esophageal disease diagnostic criteria) A.A. Sheptulin, V.O. Kaybysheva Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, the State Education Institution of Higher Professional Training the First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian FederationSheptulin Arkady A. — MD, PhD, professor of Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, Sechenov First Moscow State Medical University. Contact information: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Moscow, Pogodinskaya St., 1, p. 1 Kaybysheva Valeria O. – MD, gastroenterologist, senior research associate, Chair of surgery, hospital course № 2, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Pirogov Russian national research medical university»; City hospital № 31. Contact information: valeriakai(а)mail.ru; 119415, Moscow, Lobachevsky St., 42 Aim of review. To analyze the update to in the Rome-IV criteria for the functional heartburn and reflux hypersensitivity syndrome in comparison to the Rome-III criteria.For citation: Sheptulin A.A., Kaybysheva V.O. Functional heartburn and reflux hypersensitivity syndrome (according to the Rome-IV functional esophageal disease diagnostic criteria). Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2017; 27(2):13-18. DOI: В анализируемых материалах рассматриваются функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксам. Физиологические рефлюксы — гастроэзофагеальные рефлюксы с рН <4,0, возникающие у здоровых лиц преимущественно после приема пищи, не чаще 50 раз в сутки, общей продолжительностью не более 1 часа за сутки — относятся к заболеваниям, которые характеризуются недостаточной изученностью патогенеза, трудностью диагностики и невысокой эффективностью лечения. В отечественной литературе для обозначения гиперчувствительности пищевода к рефлюксу применяются термины «гиперчувствительный пищевод» или «гиперсенситивный пищевод», но мы в своей статье предпочли использовать термин «гиперчувствительность пищевода к рефлюксу», соблюдая точность перевода (reflux hypersensitivity) и считая его синонимом вышеупомянутых русскоязычных терминов. Поэтому представление на последней Американской гастроэнтерологической неделе (Сан Диего, май 2016 г.) новых Римских критериев функциональных расстройств желудочного тракта вызвало очень большой интерес, в том числе с позиций современного понимания механизмов возникновения функциональных нарушений пищевода, а также разработки новых подходов к их диагностике и лечению. Сравнение между собой Римских критериев функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу III и IV пересмотров показывает, что в определение этих заболеваний, а также в алгоритм их диагностики внесены существенные изменения и уточнения. Функциональная изжога ОпределениеКак известно, в Римских критериях III пересмотра (2006) функциональная изжога определялась как «ощущение жжения за грудиной при отсутствии у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и наличии других основных признаков функциональных расстройств пищевода» [1]. В Римских критериях IV пересмотра дано значительно более развернутое определение функциональной изжоги как «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приема пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы» [2]. Кроме того, подчеркивается, что при функциональной изжоге отсутствует связь имеющихся жалоб с эпизодами гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) — как кислых, так и некислых, что доказывается при использовании соответствующих функциональных методов исследования (суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия) [3, 4]. Таким образом, в определение функциональной изжоги внесено существенное дополнение, согласно которому обязательным условием при постановке данного диагноза является не только отсутствие связи жалоб с ГЭР, но и рефрактерность к применению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Точные сведения, касающиеся эпидемиологии функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу, отсутствуют. В Римских критериях III указывалось, что функциональная природа изжоги встречается менее чем у 10% пациентов, имеющих данный клинический симптом. Римские критерии IV пересмотра оценивают распространенность функциональной изжоги значительно выше. Из приведенных в них материалов следует, что она обнаруживается у 50% пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ), не отвечающих на терапию ИПП. Этиология и патогенез В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что механизмы возникновения функциональной изжоги остаются до сих пор недостаточно ясными. Основная роль в ее патогенезе отводится повышенной висцеральной чувствительности пищевода и нарушениям восприятия и обработки (processing) поступающих от него сигналов в центральной нервной системе. При этом — в отличие от гиперчувствительности пищевода к рефлюксу — подчеркивается отсутствие триггерного значения ГЭР. Немаловажное значение в возникновении жалоб у больных с функциональной изжогой имеет наблюдающийся у них высокий уровень тревоги и соматизации. Кроме того, у лиц с функциональной изжогой отмечена более низкая социальная поддержка по сравнению с пациентами, у которых имеется положительная связь возникновения симптомов с эпизодами рефлюкса [5]. Критерии постановки диагноза Согласно Римским критериям III, при постановке диагноза функциональной изжоги необходимо ориентироваться на обязательное наличие следующих признаков:
При выявлении нормальных показателей суточной рН-метрии, но наличии положительной связи между возникновением изжоги и эпизодами физиологических рефлюксов больные также попадали в группу ЭНГЭРБ (как пациенты с гиперсенситивным пищеводом). В случае отсутствия связи между симптомами и эпизодами кислых ГЭР при проведении рН-метрии рекомендовалось оценить эффективность терапии ИПП. Больные, ответившие на указанное лечение исчезновением жалоб, включались в группу ЭНГЭРБ, тогда как лица, у которых ИПП оказывались неэффективными, расценивались как пациенты с функциональной изжогой. В Римских критериях IV пересмотра сформулированы значительно более развернутые условия постановки диагноза функциональной изжоги. Теперь этот диагноз считается правомерным, если у больного в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев выявляются следующие признаки:
Определяется как комплекс пищеводных симптомов (изжога, боль за грудиной), возникающий в ответ на физиологические ГЭР при нормальной эндоскопической картине и отсутствии патологической экспозиции кислоты в пищеводе при мониторировании рН. Раньше таким больным ставился диагноз гиперсенситивного (гиперчувствительного) пищевода и они рассматривались не как пациенты с функциональными расстройствами, а как больные с самостоятельным вариантом НЭРБ. Частота гиперчувствительности пищевода к рефлюксу среди всех больных с НЭРБ достигает 36%. Этиология и патогенез В развитии гиперчувствительности к рефлюксу основное значение имеет висцеральная гиперчувствительность, а также нарушение целостности и повышение проницаемости слизистой с последующей сенситизацией глубже расположенных слоев стенки пищевода к поступающим химическим веществам и освобождением воспалительных цитокинов (простагландины, брадикинин, серотонин, интерлейкины и др.). Медиаторы воспаления, в свою очередь, обладают способностью стимулировать экспрессию и снижать порог чувствительности ноцицепторов пищевода: TRPV1 (ванилоидные рецепторы подтипа 1), ASIC (кислоточувствительные ионные каналы) и P2X (пуринергические рецепторы) [6–8]. В дальнейшем любая стимуляция механо-, термо- или хемо- рецепторов слизистой оболочки пищевода (а не только рефлюкс-агрессивного кислого содержимого) приводит к появлению характерных для ГЭРБ симптомов. В развитии гиперчувствительности пищевода к рефлюксу, как и функциональной изжоги, играет роль нарушение восприятия и обработки поступающих сигналов в центральной нервной системе, при этом, однако, обязательным условием является триггерное участие эпизодов ГЭР. Критерии постановки диагноза Римские критерии IV пересмотра определили следующие обязательные признаки, наличие которых позволяет поставить диагноз гиперчувствительности пищевода к рефлюксу:
В соответствии с новыми Римскими критериями IV пересмотра алгоритм постановки диагноза функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу также претерпел изменения по сравнению с предшествующим и стал более сложным. Согласно этому алгоритму, все больные, предъявляющие жалобы на изжогу и имеющие нормальную эндоскопическую картину слизистой оболочки пищевода, прежде всего делятся на две группы: у которых ранее не была подтверждена ГЭРБ (unproven GERD) — рис. 1 и у которых диагноз ГЭРБ уже был подтвержден (proven GERD) при проведении эндоскопического обследования или рН-метрии — рис. 2. Далее больным первой группы «на чистом фоне» (до назначения ИПП или после 7-дневной их отмены) проводится суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия, результаты которой позволяют разделить пациентов на три группы: с измененными показателями рН-импедансометрии (больные НЭРБ), с нормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе и наличием связи между возникновением симптомов и эпизодами физиологического рефлюкса (больные с гиперчувствительностью слизистой оболочки пищевода к рефлюксу) и, наконец, с нормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствием связи между возникновением симптомов и эпизодами рефлюкса (больные с функциональной изжогой) — см. рис. 1. Fig. 1. Diagnostic algorithm for patient with heartburn with previously unconfirmed GERD diagnosis [2] Лицам с анамнестически подтвержденным диагнозом ГЭРБ суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия выполняется на фоне приема ИПП. Больным с увеличенными показателями экспозиции кислоты в пищеводе, сохраняющимися несмотря на антисекреторную терапию, ставится диагноз «рефрактерная ГЭРБ». Пациенты с нормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе на фоне лечения делятся на две группы: больные, у которых имеется связь между возникновением симптомов и эпизодами физиологических рефлюксов (как правило, некислых рефлюксов с рН >4), расцениваются как страдающие ГЭРБ и одновременно имеющие гиперчувствительность пищевода к рефлюксу; больные, у которых симптомы на фоне терапии не связаны с какими бы то ни было рефлюксами, рассматриваются как страдающие сочетанием ГЭРБ и функциональной изжоги — см. рис. 2. Fig. 2. Diagnostic algorithm for patient with heartburn with previously confirmed GERD diagnosis [2] Лечение функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу В Римских критериях IV пересмотра подчеркивается, что лечение функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу остается эмпирическим. Определенную роль играет заверение и убеждение больных (reassurance), что у них нет опасного заболевания (ominous diagnosis). Отдельно говорится, что у таких лиц необходимо избегать инвазивных вмешательств и особенно антирефлюксных операций, поскольку больные с функциональной изжогой, отчаявшись получить помощь у терапевта в связи с неэффективностью антисекреторной терапии, зачастую обращаются к хирургам. Однако доказано, что при нормальных показателях экспозиции кислоты в пищеводе (по данным рН-метрии) и отсутствии эффекта от антисекреторной терапии хирургическое лечение не приводит к улучшению самочувствия и, как правило, усугубляет жалобы [9]. ИПП могут быть эффективными при гиперчувствительности пищевода к рефлюксу в тех случаях, когда у пациентов отмечаются физиологические кислые рефлюксы. При слабокислых и некислых рефлюксах больные обычно оказываются рефрактерными к данным препаратам. С учетом значения висцеральной гиперчувствительности и нарушений восприятия и обработки сигналов в центральной нервной системе единственными группами препаратов, рекомендуемых для лечения функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу, остаются трициклические антидепрессанты, назначаемые в небольших дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки). Целесообразным может оказаться применение методов психотерапии, акупунктуры, хотя публикаций по этой проблеме в литературных источниках крайне мало. К сожалению, анализ новых Римских критериев функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода выявляет ряд нестыковок и противоречий. Так, авторы пишут о вероятности сочетания функциональной изжоги и ГЭРБ (теоретически это возможно, если у одного и того же больного при внутрипищеводной рН-импедансометрии отмечается возникновение эпизодов изжоги как в ответ на патологические рефлюксы, так и вне связи с физиологическими и патологическими рефлюксами). Но тогда это противоречит определению функциональной изжоги, которое в качестве обязательного признака предусматривает отсутствие ГЭРБ (absence of GERD). А вообще «сочетание ГЭРБ и функциональной изжоги» звучит, на наш взгляд, примерно так же, как «сочетание язвенного колита и функциональной диареи», «сочетание ишемической болезни сердца и нейроциркуляторной дистонии». Характерно, что клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ, подготовленные под эгидой Российской гастроэнтерологической ассоциации содержат простой и понятный алгоритм постановки диагноза функциональной изжоги: при неэффективности 4-недельного курса ИПП у больных с симптомами ГЭРБ и нормальной эндоскопической картиной слизистой оболочки пищевода им проводится внутрипищеводная 24-часовая рН-импедансометрия. Если в этих случаях не обнаруживаются патологические рефлюксы и отсутствует корреляция между эпизодами рефлюкса и возникновением симптомов, такие пациенты рассматриваются как больные с функциональной изжогой [10]. Оценивая частоту функциональной изжоги, авторы Римских критериев IV пересмотра пишут, что она отмечается у 25% пациентов с НЭРБ, хорошо отвечающих на терапию ИПП. Но при этом в определении функциональной изжоги в качестве обязательного условия постановки названного диагноза указывается на наличие у таких больных рефрактерности к приему ИПП. Вряд ли оправдано включение в круг дифференциально-диагностического поиска ахалазии кардии и диффузного эзофагоспазма. Клиническая картина данных заболеваний совсем не соответствует той, которая наблюдается при функциональной изжоге. Очевидно, что основной причиной выявленных нестыковок и противоречий следует считать отсутствие широкого обсуждения проекта новых Римских критериев на этапе их подготовки. Замечания, высказанные на этой стадии, наверняка позволили бы избежать указанных недочетов. Таким образом, детальный анализ новых Римских критериев функциональных расстройств пищевода IV пересмотра, касающихся функциональной изжоги и вопросов ее дифференциальной диагностики с ГЭРБ, показывает, что основные изменения связаны с исключением гиперчувствительности пищевода к рефлюксу из рамок НЭРБ и внесением ее в группу функциональных расстройств пищевода. Ряд обнаруженных противоречий свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования диагностических критериев данных функциональных расстройств. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Список литературы / References
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||
![]() | ![]() |