|
Оноприев В.В. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системе при рубцово-язвенном дуоденостенозе. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006, № 7 - 8 (88 - 89), с. 93 - 101.
Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системе при рубцово-язвенном дуоденостенозе
В.В. Оноприев
За последние годы в нашей стране значительно возросло число случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [2]. Существует и тенденция к росту осложнений дуоденальных язв [1]. Среди них дуоденостеноз занимает особое положение, поскольку именно на его фоне часто развиваются перфорация, пенетрации язвы, кровотечение [8,6]. Формирование дуоденостеноза свидетельствует о неблагоприятном печении язвенной болезни, высокой вероятности рецидива язвы, нарушении эвакуаторной функции желудка. Поэтому рубцовое сужение двенадцатиперстной кишки обоснованно рассматривается как показание к хирургическому лечению язвенной болезни, а вопросы ранней диагностики этого состояния вызывают интерес.
Однако, несмотря на большое число работ, посвященных проблеме функциональных расстройств [4,10], представления о патологическом процессе вследствие частичного сужения пищеварительной трубки остаются не вполне ясными и во многом спорными.
Целью работы было изучение закономерностей развития функциональных нарушений верхних отделов пищеварительного канала вследствие уменьшения проходимости в гастродуоденальном переходе. В круг задач входило также решение практических вопросов, в частности, установления функциональных критериев развития дуоденостеноза и процесса декомпенсации желудка.
Материалы
Обследовано 273 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Из них у 44 был дуоденостеноз первой степени, у 69 - второй степени, у 58 -третьей, у 24 - четвертой степени. В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 37 человек без язвенного поражения двенадцатиперстной кишки и по преимуществу без патологии органов брюшной полости. У 78 человек проводили эзофагокардиоманометрию [13], у 63 больных - иономанометрию области гастродуоденального перехода [9], у 109 больных - антропилородуоденальную [24] и у 79 - гастродуоденоденальную [23] манометрию, у 41 пациента - радиографию желудка [26]. У 21 человека проводили радиографию желудка и двенадцатиперстной кишки параллельно с их манометрией, что позволило охарактеризовать участие двенадцатиперстной кишки в процессе опорожнения желудка. Использовали рентгенологический способ оценки рецептивной релаксации желудка (патент № 2218087), суть которого состоит в учете порядка заполнения бариевой смесью всех отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. У 185 больных рентгенологически определяли скорость опорожнения желудка [7] и тип релаксации.
Результаты
У 75% больных с осложненной стенозом дуоденальной язвой обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) различной выраженности, а у 22% ГПОД находилась в стадии формирования. Базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при 2-й степени дуоденостеноза был наибольшим и составил 21,7±1,7 мм рт. ст., но при 3-й и 4-й степени снижался соответственно до 14,1±1,5 и 7,6±0,9 мм рт. ст., р<0,05. У больных со 2-й степенью дуоденостеноза тонус НПС сочетался со снижением глотательной релаксации до 63,4±1,9% в сравнении с контролем 95,6±5,5%, р<0,05. При этом достоверно возрастают продолжительность, амплитуда и скорость перистальтических волн: соответственно в 1,7, 1,1 и 1,1 раза в сравнении с группой больных с 1-й степенью дуоденостеноза. В группах с 3-й и 4-й степенью эти показатели снижаются по отношению ко 2-й степени дуоденостеноза.
Вследствие развития дуоденостеноза закономерно снижается рефлюксная способность пищеводно-желудочного перехода, что отражает увеличение тяжести воспалительного поражения пищевода (табл. 1). Гастроэзофагеальный рефлюкс при дуоденостенозе возникает в результате достоверного роста частоты транзиторных расслаблений НПС и последующего снижения его базального тонуса. Рефлюкс-эзофагит легкой степени способствует гиперактивности пищевода и вносит вклад в развитие ГПОД. После формирования ГПОД значительных размеров сократительная активность пищевода снижается вследствие глубокого воспалительного изменения.
Таблица 1. Показатели эзофагокардиоманометрии у больных с различной степенью дуоденостеноза
|
|
Стеноз 1, n=13
|
Стеноз 2, n=28
|
Стеноз 3, n=22
|
Стеноз 4, n=9
|
|
ТРНПС, N/час
|
2,4±0,3
|
1,8±0,2
|
4,5±0,2**
|
8,7±0,5**
|
|
Продолжительность волн давления, сек.
|
4,7±0,4
|
8,2±0,2*
|
4,8±0,4
|
3,8±0,2*
|
|
Скорость глотательной перистальтики, см/сек.
|
5,7±0,3
|
7,3±0,6*
|
4,1±0,4**
|
3,7±0,2**
|
|
Отношение интраабдоминальной части НПС к интраторакальной
|
0,9±0,03
|
0,8±0,02
|
0,6±0,03**
|
0,16±0,01**
|
|
Амплитуда волн давления пищевода, мм рт. ст.
|
87±7,1
|
103±3,6*
|
67±6,1**
|
39±3,2**
|
|
Эзофагит 1-й ст.
|
4 (30%)
|
8 (28%)
|
6 (22%)
|
-
|
|
Эзофагит 2-й ст.
|
5 (38%)
|
14 (50%)
|
10 (45%)
|
3 (33%)
|
|
Эзофагит 3-й ст.
|
1 (7%)
|
6 (21%)
|
8 (36%)
|
6 (66%)
|
|
В ответ на инсуфляцию воздуха в баллон возникает моторная реакция пищевода выше места расположения раздражителя. В норме при объеме баллона 4,5±0,5 мл наблюдалось появление ответа в виде перистальтических волн, а при его объёме 8,3±0,9 мл перистальтика ассоциировалась с тоническими волнами. У больных с 1-2-й степенью дуоденостеноза тонические волны возникали при наполнении баллона до 4,1 ±0,6 мл (р<0,05), что указывает на снижение в 2 раза порога двигательной реакции. У больных интенсивность сокращений при всех уровнях раздражения статистически значимо в 1,5-4 раза была выше, чем в контроле. Чувство наполнения или раздражения в пищеводе у больных появлялось при 3,8±0,5 мл, а в контроле - при 6,5±0,7 мл (р<0,05), соответственно на дискомфорт испытуемые указывали при наполнении баллона до 8,7±0,7 и 16,3±1,5 мл (р<0,05). Эти данные демонстрируют, что в процессе снижения проходимости двенадцатиперстной кишки происходит изменение чувствительности и реактивности пищевода, вероятно за счет ваго-вагальных механизмов.
У больных без стеноза щелочное время желудка было 6,1±1,1 мин, значение базального рН в антральном отделе составило 3,7±0,4 и в двенадцатиперстной кишке - 6,4±0,4. В течение 35±3,3% и 20±2,4% периода моторной активности наблюдалось избыточное закисление антрального отдела (рН < 3) и двенадцатиперстной кишки (рН < 4). В ответ на введение 10 мл 2%-ной соды моторный индекс антрального отдела возрастал на 58±6,1% и на 48±4,1% - двенадцатиперстной кишки. При первой степени дуоденостеноза щелочное время антрального отдела возросло до 9,2±1,1 мин (р<0,05), и продолжительность ацидификации исследуемых областей соответственно составила 47±3,8 и 29±4,1% (р<0,05). Проба с ощелачеванием вызвала в двенадцатиперстной кишке возрастание моторного индекса на 32±3,7%, что было меньше по отношению к группе без осложнений (р<0,05). При второй и третьей степени дуоденостеноза в сравнении с группой без осложнений достоверно возросло щелочное время желудка: до 13,1±3,2 и 15,3±4,4 мин, снизился базальный уровень рН антрального отдела до 2,3±0,2 и 2,6±0,2, базальный уровень рН двенадцатиперстной кишки до 5,2±0,4 и 5,1 ±0,4, что указывает на снижение интенсивности кислотообразования на фоне снижения ощелачивающей способности антрального отдела и двенадцатиперстной кишки по мере нарастания сужения двенадцатиперстной кишки. При этом время ацидофикации антрального отдела увеличилось до 58±6,8% и 65±6,1%, а время ацидофикации двенадцатиперстной кишки - до 33±4,1 и 37±4,2%. Из этого следует, что избыточное закисление двенадцатиперстной кишки находится в прямом соответствии со степенью обструкции. Изменения моторного индекса антрального отдела и двенадцатиперстной кишки в ответ на введение соды у этих больных были сравнительно меньше, составив 38±4,2 и 29±3,1%, и соответственно 34±5,1 и 29±3,1%. Это демонстрирует снижение чувствительности слизистой области гастродуоденального перехода к химическим раздражителям в зависимости от обструкции гастродуоденального перехода.
Поступление кислоты в антральный отдел и двенадцатиперстную кишку происходило преимущественно во время II фазы цикла моторной активности, когда наблюдалось 77,3±7,3 % эпизодов сброса кислоты, тогда как в фазу покоя - 27,4±3,8% (р<0,05). Рост кислотной нагрузки при 1-й степени дуоденостеноза объясняется увеличением продолжительности аритмической фазы с 58,6±7,7 мин при неосложненной язве до 108,6±8,7 (р<0,05) мин, а при стенозе 3-й степени, когда она снижается до 22,5±4,7 (р<0,05), вероятно, больший вклад в генез этого явления вносит недостаточность пилоруса. При неосложненной язвенной болезни внутривенное введение реглана сопровождалось корреляцией времени ацидофикации двенадцатиперстной кишки и уровня моторной активности (n=18, r=0,6, p=0,015). Подобное отношение отсутствовало при дуоденостенозе (n=45, r=0,2, p=0,2), что показывает прогрессирование нарушений дофаминергических механизмов регуляции моторики в ходе развития дуоденостеноза. По мере нарастания нарушений дуоденальной проходимости учащаются и усиливаются проявления рефлюкса. Частота эпизодов дуоденогастрального рефлюкса достоверно возрастала с 3,1±0,4 при неосложненной язвенной болезни до 5,8±0,7 в час при 1-й степени стеноза, а при 2-й - до 7,2±0,9 (p<0,05), что подчеркивает негативное влияние стеноза на функцию привратника.
По данным нашего исследования, в норме двигательная активность гастродуоденального перехода представлена: антеградными волнами - в 40%, смешанными - в 38%, синхронными - в 15%, ретроградными - в 7%, изолированными пилорическими - в 1 % и изолированными антральными волнами давления - в 1% (рис.1).
|
|
|
Рисунок 1. Виды координации сокращений антрального отдела и привратника
В зависимости от уровня компенсаторных процессов в антральном отделе при развитии дуоденостеноза происходит изменение характера антропилорической координации моторной активности. При компенсации (амплитуда антральных волн давления 104±9 мм рт. ст.) достоверно снижается в 1,5 раза доля антеградных, в 2 раза - смешанных и возрастает в 2 раза доля ретроградных, изолированных антральных и пилорических волн в сравнении с контролем; при субкомпенсации (197±18 мм рт. ст.) соответственно в 1,7, 2,5, 2 раза и возрастает в 12 раз доля изолированных пилорических волн; при декомпенсации (41±4,5 мм рт. ст.) снижается в 4 раза доля антеградных волн, в 3,8 раза - смешанных и увеличивается в 3 раза доля синхронных, в 2 раза - ретроградных и в 15 раз - изолированных пилорических волн. Ранним признаком развития дуоденостеноза можно считать изменение пропорции антропилорических волн в сторону увеличения ретроградных и изолированных волн и снижения антеградных и смешанных волн.
Сокращение антрального отдела может сочетаться со спастическим сокращением в зоне дуоденостеноза, представленным сложной волной с амплитудой тонического компонента 23±2,4 мм рт. ст., фазового - 98±7,8 мм рт. ст., продолжительностью 62±7,6 секунды. Спастическое сокращение в двенадцатиперстной кишке в 47,3±6,5% случаев возникало во время сокращения антрального отдела, а в 19,1 ±2 % несколько раньше, что считали звеном задержки опорожнения желудка (рис.2). Признаком недостаточности привратника является синхронное появление волн продолжительностью более 10 секунд в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке.
|
|
|
Рисунок 2. Спастическая активность в зоне рубцово-язвенного дефекта при гипертоническом типе моторики желудка у больного с 3-й степенью стеноза
Как отражено на рисунке 2, в антральном отделе (кривые № 1-2), в зоне привратника № 3-4 одновременно появляются тонические волны, а в области дуоденостеноза № 5 позднее волн давления в антральном отделе возникает спастическое сокращение (выделено рамкой). Моторная активность антрального отдела после приёма пищи зависит от степени дуоденостеноза. Продолжительность торможения моторики в антральном отделе желудка была большей в группе со стенозом 2-й и 3-й степени, чем при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: соответственно 41,7±4,2 и 59±5,8 минуты, р<0,05. У этих больных обнаружено увеличение синхронных волн в антральном отделе: с 27,5±2,5 до 44,6±3,6%, р<0,05. Для моторики двенадцатиперстной кишки характерно появление III фазы мигрирующего моторного комплекса в течение часа, отмеченное у 9 из 13 исследованных больных со стенозом 2-3-й степени, что отражает нарушения центральных влияний на моторику кишечника. Расстройство координации моторики антрального отдела и двенадцатиперстной кишки выразилось также изменением миграции фронта моторной активности из желудка в двенадцатиперстную кишку и рассогласованием ритмов периодической активности в них, появлением патологических волн.
У 41% пациентов с различной степенью дуоденостеноза ритмическая активность в двенадцатиперстной кишке возникала с интервалом в 10-25 минут после завершения III фазы мигрирующего моторного комплекса в антральном отделе желудка. У 30% пациентов ниже стеноза ритмическая моторная активность продолжительностью не менее 2 минут повторялась через 15-30 минут и могла распространяться ретроградно (рис.3). У 42% больных со стенозом 2-3-й степени в двенадцатиперстной кишке обнаружены гигантские волны с амплитудой 177±16 мм рт. ст. и продолжительностью более 10 секунд, и их доля от общего числа волн давления в этой зоне составила 19,4±2,1%. Вероятной причиной таких двигательных реакций является нарушение механизмов миогенной и частично нервной передачи импульсов по стенке органа.
|
|
|
Рисунок 3. Ретроградное распространение ритмической активности в двенадцатиперстной кишке у больного с 3й степенью стеноза. На кривой № 3 в ниcходящей части двенадцатиперстной кишки возникает фронт активности, который распространяется и в ретроградном (№2), и в антеградном направлениях (№ 4-6). Обведено: 1 - активность, подобная III фазе, 2 - III фаза цикла моторной активности
Установлены виды координации желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающие перемещение порции желудочного содержимого через гастродуоденальный переход. В частности, поступление порции в двенадцатиперстную кишку, которое случается не чаще 3 мин-1, может координироваться с перистальтическими волнами в антруме и двенадцатиперстной кишке, или координироваться с тоническими волнами желудка и перистальтическими волнами двенадцатиперстной кишки, или согласовываться с волнами гастродуоденального градиента давления. Роль привратника в процессе транспорта порции заключается в ограничении поступления содержимого, что на радиограммах выражается интервалом в 4,7±0,4 секунды между пиками радиоактивности над антральным отделом и двенадцатиперстной кишкой. В зависимости от момента закрытия привратника объем перемещаемой порции в двенадцатиперстную кишку менялся в широком диапазоне. Другим существенным условием для перемещения порции в двенадцатиперстную кишку является согласование тонического сокращения желудка и расслабления (изобарического) двенадцатиперстной кишки, что демонстрируется убыванием объема антрального отдела с повышением в нем давления и приращением объема двенадцатиперстной кишки при постоянном давлении в ней (рис. 4).
|
|
|
Рисунок 4. Быстрое колебание объемов двенадцатиперстной кишки и желудка, координированное с сокращениями антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. (По результатам манометрии выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и радиоизотопной оценки пассажа.) Кривая № 1 -давление в антральном отделе, № 2 - в двенадцатиперстной кишке, № 3 - уровень радиоактивности над ангрумом и № 4 - над двенадцатиперстной кишкой. В норме: 1 - начало сокращения антрального отдела и повышения давления в нем; 2 - время поступления порции содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку; 3 -сокращения двенадцатиперстной кишки и продвижение поступившей порции дистальнее; 4 - повышение давления в двенадцатиперстной кишке препятствует дальнейшему опорожнению желудка. Антральная систола завершается, объем антрального отдела увеличивается, принимая перемешанное содержимое телом желудка. В условиях недостаточности привратника при дуоденостенозе объемы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки изменяются синхронно
Дисфункция привратника у больных с дуоденостенозом проявляется достоверным снижением интервала между максимумом волны радиоактивности над двенадцатиперстной кишкой и минимумом над желудком до 2,9±0,1 секунды. Синхронное колебание радиоактивности над антрумом и двенадцатиперстной кишкой соответствует недостаточности привратника, что наблюдалось у 7 из 14 больных с дуоденостенозом 3-4-й степени. Это означает, что порционный характер эвакуации определяется сокращениями привратника и "расслаблениями двенадцатиперстной кишки и в случае недостаточности привратника двенадцатиперстная кишка может в некоторой, даже значительной, степени участвовать в обеспечении порционного опорожнения желудка (рис. 4).
Задержка опорожнения желудка (Т1/2 > 55 мин) связана с фактором дуоденостеноза, вызывающим снижение частоты фазовых и тонических волн давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и волн радиоактивности над ними. Нормальная скорость эвакуации обеспечивается за счет координации тонических сокращений желудка и расслаблений двенадцатиперстной кишки (Т1/2 36,8±4,0 мин). Быстрое опорожнение (Т <18 мин) идет при нарушении рецептивной релаксации желудка, что выражается в большем пластическом тонусе желудка, чем в контроле, соответственно 7,1 ±0,6 и 4,8±0,3 мм рт. ст. (р<0,05). У больных с дуоденостенозом скорость опорожнения желудка зависит от характера взаимодействия тела желудка, антрального отдела, привратника и двенадцатиперстной кишки.
Нами предложено разделение выраженности расстройства рецептивной релаксации на несколько типов. Сохраненная рецептивная релаксация (1-й тип) - пластический тонус желудка составлял 6,0±0,7 мм рт. ст. и не возрастал в сравнении с базальным (5,9±0,6 мм рт. ст., р = 0,56), соответствует заполнению бариевой смесью тела желудка. Сниженная рецептивная релаксация (2-й тип) - пластический тонус - 12,0 ± 0,7 мм рт. ст., базальный - 7,0±0,6 мм рт. ст., р<0,05, соответствует поступление контраста в синус желудка, а затем преимущественно заполняется антрум. Сниженная рецептивная релаксация с нарушением замыкательной функции привратника (3-й тип) - пластический тонус -11,0±0,7 мм рт. ст., базальный - 7,0±0,6 мм рт. ст., р<0,05, соответствует поступлению смеси бария сразу в двенадцатиперстную кишку и затем ею заполняется антрум.
Способность тела желудка заполняться и удерживать контраст находится в прямой зависимости от степени дуоденостеноза, тогда как большинство случаев снижения релаксации с нарушением замыкательной функции привратника приходится на 2-ю и 3-ю степени стеноза. При 4-й степени дуоденостеноза преобладало размещение контраста в антральном отделе, что объясняется декомпенсацией гладкой мускулатуры, атонией и расширением желудка (табл.2).
Таблица 2. Типы заполнения желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
|
|
Неослож.
|
1-я ст.
|
2-я ст.
|
3-я ст.
|
4-я ст.
|
|
1-й тип
|
18 (48%)
|
11 (28%)
|
10 (20%)
|
2 (5%)
|
-
|
|
2-й тип
|
12 (32%)
|
16 (42%)
|
19 (38%)
|
28 (65%)
|
14 (77%)
|
|
3-й тип
|
7 (20%)
|
12 (30%)
|
20 (42%)
|
14 (30%)
|
4 (23%)
|
|
Всего
|
37 (100%)
|
39 (100%)
|
49 (100%)
|
42 (100%)
|
18 (100%)
|
|
Характерными было присутствие при 1-2-й степени случаев ускоренной эвакуации и достоверный рост случаев с задержкой опорожнения желудка при 3-4-й степени дуоденостеноза. Кроме того, между вторы | |
