|
| |||||||||||||||||||||
|
Андреев Д.Н., Заборовский А.В. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) // РЖГГК. – 2017. - 27(1). С. 4-11.
Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.)Д.Н. Андреев1, А.В. Заборовский1, А.С. Трухманов2, И.В. Маев1, В.Т. Ивашкин2 1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, г. Москва, Российская Федерация2 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, г. Москва, Российская Федерация
Основные положения. Согласно новой дефиниции, предложенной экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра, ФЗ ЖКТ — это нарушение взаимодействия головного мозга и ЖКТ. Предложено исключить термин «функциональный». В обновленную классификацию ФЗ ЖКТ добавлены новые нозологические единицы с известным каузативным фактором (опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор, каннабиноидиндуцированный рвотный синдром), гиперсенситивный рефлюксный синдром, синдром тошноты и рвоты (объединяет ранее выделявшиеся нозологии — хроническую идиопатическую тошноту и функциональную рвоту). В новой редакции Римских критериев конкретизирована тактика ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, а также уточнены критерии диагностики функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Заключение. В обновленных Римских критериях произведена ревизия классификации ФЗ ЖКТ и уточнены диагностические критерии ряда нозологий. Ключевые слова: Римские критерии IV пересмотра, функциональные заболевания, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, алгоритм. Для цитирования: Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):4-11 DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11 Evaluation of the functional gastrointestinal diseases concept from standpoints of Rome IV (2016) diagnostic criteria (review)D.N. Andreyev1, A.V. Zaborovsky1, A.S. Trukhmanov2, I.V. Mayev1, V.T. Ivashkin2 1 State educational government-financed institution of higher professional education «Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation2 The State Education Institution of Higher Professional Training «The First Sechenov Moscow State Medical University» under Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation
Summary. According to the due definition that was proposed by the Rome IV advisory council, FGID are the brain-gut axis interaction disorders. It was proposed to exclude the term «functional» from the definition. The new nosological entities with known causative factor (opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia, opioid-induced constipation, cannabinoid induced hyperemesis syndrome), hypersensitive reflux syndrome, nausea and vomiting syndrome (that encompasses previously separate nosological forms: chronic idiopathic nausea and functional vomiting) were added to the new version of the classification. In the new edition of Rome criteria the management approach to patients with sphincter of Oddi dysfunction is specified, along with diagnostic criteria of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome. Conclusion. The classification of FGID is revised in updated Rome criteria, diagnostic features of several nosological entities were specified. Key words: the Rome IV criteria, functional disorders, functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, algorithm. For citation: Andreyev D.N., Zaborovsky A.V., Trukhmanov A.S., Mayev I.V., Ivashkin V.T. Evaluation of the functional gastrointestinal diseases concept from standpoints of Rome IV (2016) diagnostic criteria (review). Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2017; 27(1):4-11 (In Russ.) DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11 Введение Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) — наиболее актуальная сфера современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины. Данная тенденция обусловлена высокой распространенностью ФЗ ЖКТ в общемировой популяции, достигающей 15–25% взрослого населения развитых стран, а также недостаточностью данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии [1–3]. ФЗ ЖКТ не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента, однако в значительной мере снижают качество его жизни [1, 4, 5]. Этот аспект приобретает особую актуальность в связи с тем, что ФЗ ЖКТ чаще развиваются у людей работоспособного возраста. «Яркость» восприятия болевого синдрома, частое рецидивирование симптомов и нередко меняющийся паттерн симптоматики приводят к значительному снижению работоспособности, обусловливая экономические потери, связанные с оформлением листков нетрудоспособности и снижением эффективности труда [6]. В системе здравоохранения увеличиваются прямые и косвенные экономические издержки в связи с необходимостью проведения диагностических мероприятий для исключения органической патологии [7, 8]. Такая характеристика ФЗ ЖКТ дает основание отнести их в класс социально значимых заболеваний. С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики ФЗ ЖКТ и лечения больных с этой патологией более 20 лет тому назад была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии». За это время дефиниция ФЗ ЖКТ, принципы их классификации и лечебно-диагностическая тактика эволюционировали с учетом новых данных как фундаментальной, так и клинической медицины. Актуализацию поступающей информации проводят с позиций доказательной медицины с учетом результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов. Последний пересмотр Римских критериев был произведен в 2016 г. [9]. В настоящей статье рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе ФЗ ЖКТ, а также проведен анализ основных клинически релевантных изменений, внесенных в Римские критерии IV пересмотра (РК IV) по сравнению с предшествующей редакцией. Современные представления о генезе ФЗ ЖКТ К моменту пересмотра предшествующей редакции Римских критериев накопилось большое количество новых данных о патофизиологических механизмах ФЗ ЖКТ. В последние десятилетия изучение этих заболеваний в значительной мере проводили с позиций нейрогастроэнтерологии — науки, позволяющей проанализировать особенности нейральной регуляции деятельности органов ЖКТ [10]. Благодаря исследованиям в этой области стали более глубокими наши знания о роли центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы в функционировании, регуляции моторики органов ЖКТ и инициации ноцицептивных сигналов [11, 12]. Впервые в РК IV Комитет экспертов акцентировал внимание на том, что ФЗ ЖКТ — это группа расстройств, характеризующихся нарушением взаимодействия ЦНС (головной мозг) и периферического звена нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг–ЖКТ») [9]. По сути в этой характеристике отражена новая дефиниция ФЗ ЖКТ, предложенная экспертным советом обновленного Римского консенсуса. Как и прежде, в качестве базовой концепции развития ФЗ ЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель, основанная на предположении о мультифакториальности генеза ФЗ ЖКТ (рис. 1) [12, 13]. В детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказывать большое влияние на психосоциальное развитие человека, его личностные качества, восприимчивость к стрессам и навыки преодоления трудностей. Эти факторы также во многом определяют предрасположенность к развитию ФЗ ЖКТ, включая нарушения моторики и сенситивности, альтерацию локальных иммунных свойств слизистой оболочки и состава микробиоты [8, 12, 14, 15]. Именно в рамках этой модели формирования ФЗ ЖКТ центральное место занимает дисфункция оси «головной мозг — ЖКТ» на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях. Рис. 1. Биопсихосоциальная модель генеза ФЗ ЖКТ [12] Fig. 1. Biopsychosocial model of FGID [12] При ФЗ ЖКТ нередко прослеживается связь между манифестацией симптоматики и психологической дезадаптацией [16, 17]. У пациентов этой группы в анамнезе чаще отмечаются элементы физического и сексуального насилия в детском и подростковом возрасте [17]. Предполагают, что под влиянием стрессовых ситуаций и психических травм могут возникать эмоциональные реакции, проявляющиеся вегетативно-соматической симптоматикой [16, 18]. У больных с ФЗ ЖКТ часто определяется высокий уровень невротизации, тревожности, депрессивных состояний, ипохондрических реакций, «соматовегетативных расстройств» [19]. Тревога наблюдается примерно у 50% пациентов с ФЗ ЖКТ [20]. Известно, что тревога индуцируется стрессовым ответом, опосредованным в первую очередь через высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Такой стрессовый ответ приводит к физиологическим изменениям, включая нарушения моторики ЖКТ. Помимо этого, кортикотропин-рилизинг-гормон может влиять на центральную обработку ноцицептивных сигналов, участвуя в формировании феномена висцеральной гиперчувствительности [21, 22]. Нарушения гастроинтестинальной моторики при ФЗ ЖКТ способствуют развитию таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея, недержание кала, абдоминальная боль и многих других. У здоровых лиц, как и у пациентов с ФЗ ЖКТ, сильная эмоциональная реакция и экзогенный стресс могут приводить к нарушениям моторики через ось «головной мозг — ЖКТ» [12]. Однако у пациентов с ФЗ ЖКТ стрессорные факторы оказывают значительно более выраженное влияние на моторику ЖКТ, чем у здоровых [23]. В то же время моторные нарушения лишь частично коррелируют с клинической симптоматикой и их возникновением нельзя в полной мере объяснить развитие хронической и рецидивирующей абдоминальной боли. Согласно современным представлениям, развитие болевого синдрома у пациентов с ФЗ ЖКТ детерминируется феноменом висцеральной гиперчувствительности [24–26]. У пациентов отмечаются снижение порога болевой чувствительности и повышение чувствительности полых органов к различным стимулам [12, 24]. Этот феномен базируется на нарушениях механизма передачи болевого импульса от органов ЖКТ в ЦНС (увеличение частоты передаваемых сигналов, амплификация нормального сигнала при прохождении через спинной мозг, амплификация сигнала в головном мозге) [27, 28]. Причины формирования висцеральной гиперчувствительности у пациентов с ФЗ ЖКТ продолжают изучать. Согласно наиболее распространенной гипотезе, данный патофизиологический механизм индуцируется цепочкой событий, связанных с повышением проницаемости слизистой оболочки и активацией ряда иммунокомпетентных клеток [29, 30]. Проникновение интралюминальных агентов в подслизистый слой ассоциируется с активацией тучных клеток и повышенным высвобождением провоспалительных цитокинов, оказывающих влияние на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперчувствительности [31, 32]. Помимо этого, определенную роль в развитии висцеральной гиперчувствительности могут играть генетические факторы (полиморфизмы генов GNB3, TRPV1, SCN10A), однако, по-видимому, это характерно лишь для части популяции пациентов с ФЗ ЖКТ [28, 33–35]. В последнее время большое внимание в генезе ФЗ ЖКТ уделяют кишечной микробиоте. Предложена концепция существования оси «микробиота ЖКТ–головной мозг», согласно которой количественные и качественные сдвиги микробиоты ЖКТ рассматривают в качестве возможного инициирующего фактора в развитии симптоматики заболевания [36]. В недавно проведенных молекулярно-генетических исследованиях кишечной микробиоты установлено, что у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) ее состав отличается от такового у лиц контрольной группы и зависит от превалирующего симптома [37, 38]. Такие изменения кишечной микрофлоры могут привести к повышенной пролиферации отдельных видов микроорганизмов, обладающих газопродуцирующими свойствами, что в свою очередь может способствовать развитию симптоматики заболевания [25, 39]. Эти данные косвенно подтверждаются умеренно выраженным терапевтическим эффектом пробиотиков, а также успешностью схем терапии СРК, в которые включены антибиотики (рифаксимин), однако к настоящему времени их доказательная база недостаточна [40]. Основные изменения, внесенные в Римские критерии IV пересмотра Обновленная классификация ФЗ ЖКТ, предложенная в РК IV, содержит 33 нозологические единицы, описанные для взрослых пациентов, и 20 расстройств, наблюдающихся в педиатрической практике (см. таблицу) [12]. В основу выделения нозологической единицы положена анатомическая локализация конкретных симптомов заболевания. Классификация ФЗ ЖКТ, предложенная Римским консенсусом IV пересмотра (2016 г.)
В новом пересмотре Римских критериев предложено избегать неоправданного использования термина «функциональный» и убрать его, где это возможно, из нозологической рубрификации. Безусловно, за десятилетия использования этого термина он прочно интегрировался в нозологическую систему и не может быть упразднен за короткий период. Экспертный совет Римского консенсуса предложил новую дефиницию этой группы заболеваний — «расстройства взаимодействия головного мозга и ЖКТ» [9, 12]. Термин «синдром функциональной абдоминальной боли» старой классификации ФЗ ЖКТ предложено заменить термином «болевой абдоминальный синдром центрального генеза» как более корректно отражающий патогенез рассматриваемого состояния. В то же время экспертным советом сохранены термины «функциональная диарея» и «функциональная изжога», позволяющие легко отличать указанные явления от состояний со схожей симптоматикой, но известной этиологией. В обновленную классификацию ФЗ ЖКТ включены новые нозологические единицы с известным каузативным фактором (употребление наркотических веществ): опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор, каннабиноидиндуцированный рвотный синдром [12]. Безусловно, это не истинная функциональная патология, так как известен этиологический фактор указанных состояний (наркотическое вещество). Однако включение этих нозологий в обновленную классификацию было обусловлено тем, что они соответствуют новой дефиниции ФЗ ЖКТ как расстройств, характеризующихся альтерацией взаимодействия головного мозга и ЖКТ. В раздел «расстройства функции пищевода» включена новая нозологическая единица — «гиперсенситивный рефлюксный синдром». В РК III диагноз «функциональная изжога» предполагал наличие у пациента симптома изжоги в отсутствие доказательств органической патологии — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако проведенные к настоящему времени исследования с применением импеданс-рН-мониторинга в различных популяциях пациентов с изжогой наглядно продемонстрировали, что существует группа лиц, у которых отмечается значимая ассоциация этого симптома с кислыми и некислыми рефлюксами в условиях нормальной экспозиции кислоты. В этом случае речь идет о «гиперсенситивном рефлюксном синдроме» (рис. 2) [41–44]. Рис. 2. Классификация пациентов с изжогой без эндоскопических признаков эзофагита Fig. 2. Classification of patients with heartburn without endoscopic signs of esophagitis Экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра в обновленную классификацию ФЗ ЖКТ внесена новая нозологическая единица — «синдром тошноты и рвоты». Этот диагноз объединяет ранее выделявшиеся заболевания — хроническую идиопатическую тошноту и функциональную рвоту. Данные изменения продиктованы частым сочетанием упомянутых выше заболеваний в рутинной практике, а также единством терапевтических подходов к купированию обоих состояний [45]. Небольшие изменения коснулись диагностических критериев функциональной диспепсии. Перед каждым из основных симптомов, характерных для данного заболевания (чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, эпигастральная боль и жжение), был добавлен термин «беспокоящий», отражающий существенное влияние данной симптоматики на качество жизни пациента. Помимо этого, сделано уточнение, что симптомы, характерные для постпрандиального дистресс-синдрома, всегда возникают после приема пищи, тогда как при синдроме эпигастральной боли болевой абдоминальный синдром и чувство жжения в эпигастрии могут появляться и исчезать после приема пищи, а также возникать натощак [45, 46]. В РК IV был произведен пересмотр тактики ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди. У лиц без признаков билиарной обструкции признано необязательным проведение манометрии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии. Таким пациентам рекомендовано проводить симптоматическое лечение. В случае умеренной функциональной билиарной обструкции необходимо проведение манометрии и ЭРПХГ для решения вопроса о целесообразности выполнения папиллосфинктеротомии [47]. Это отчасти обусловлено повышением риска развития рецидивирующего холангита вследствие частого «выключения» у таких больных запирающей функции сфинктера Одди и рефлюкса дуоденального содержимого в общий желчный проток. Экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра внесены изменения в диагностические критерии СРК. Согласно РК III у пациентов, у которых отмечались длительные периоды, когда форма кала оставалась неизменной, диагностировали неклассифицируемую форму СРК. В РК IV предложено при определении подтипа СРК учитывать только эпизоды изменения формы кала (неоформленный/водянистый или твердый/ фрагментированный) [48]. Таким образом, группа лиц с неклассифицируемой формой СРК должна существенно уменьшиться, что позволит более индивидуализированно подходить к выбору фармакотерапии заболевания [12]. Помимо этого, из диагностических критериев СРК был исключен термин «дискомфорт». В РК III под термином «дискомфорт» подразумевали менее «яркую» симптоматику по сравнению с обозначаемой термином «абдоминальная боль». Однако его практическая интерпретация широко варьировала в зависимости от уровня медицинской грамотности и межкультуральных особенностей населения [49]. В связи с этим в РК IV в качестве ключевого диагностического критерия СРК в совокупности с изменением консистенции кала и кратности дефекации было оставлено только определение «абдоминальная боль». В новой дефиниции СРК в редакции РК IV пересмотрена также частота появления абдоминальной боли (ранее она составляла 3 дня в месяц, теперь — 1 раз в неделю в течение последних 3 мес) [48]. Отдельно следует отметить, что в соответствии с современными представлениями основные виды ФЗ кишечника (СРК, функциональный запор, функциональная диарея) представляют собой единый континуум с возможной трансформацией одного ФЗ кишечника в другое в зависимости от особенностей симптоматики у конкретного больного (рис. 3) [48]. В связи с этим практикующий врач должен проводить динамическую оценку жалоб пациента с последующей корректировкой схемы лечения в зависимости от преобладающих симптомов. Рис. 3. ФЗ кишечника: единый континуум с возможной трансформацией одного заболевания в другое [48] Fig. 3. Functional bowel disorders: uniform continuum with possible mutual transformation of diseases Заключение Римский консенсус IV пересмотра предлагает новую дефиницию ФЗ ЖКТ с исключением термина «функциональный». В настоящий момент ФЗ ЖКТ рассматривают как нарушения взаимодействия головного мозга и ЖКТ. Основанием для таких изменений послужили результаты многочисленных исследований в области нейрогастроэнтерологии. В новой редакции Римских критериев, помимо конкретизации классификации ФЗ ЖКТ, уточнена тактика ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, а также модернизированы критерии диагностики функциональной диспепсии и СРК. Список литературы/References
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||