Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Зиганшин Т.М., Сагитов Р.Б. Отдаленные результаты лапароскопического хирургического леч. ГЭРБ // Сб. материалов первого съезда хирургов Приволжского федерального округа. Нижний Новгород. 2016. С. 274–275.

Отдаленные результаты лапароскопического хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина, Т.М. Зиганшин, Р.Б. Сагитов

БГМУ, Уфа

На сегодняшний день по литературным данным частота успешных антирефлюксных операций составляет около 90%. Следовательно остается группа пациентов, которая не получает ожидаемого эффекта от хирургического вмешательства, либо эффект оказывается кратковременным. Эндоскопическая оценка фундопликационной манжеты является единственным объективным способом выявления причины неудачной фундопликации, т.е. операции, сопровождающейся рецидивом симптомов изжоги или новыми симптомами в послеоперационном периоде. Помимо технического компонента ключом к успешной антирефлюксной операции является правильный отбор пациентов для этой процедуры. Манометрия пищевода входит в стандарт обследования больных с ГЭРБ перед оперативным лечением, однако, по мнению некоторых авторов, данные манометрии слабо коррелируют с симптомами до антирефлюксной операции и послеоперационными результатами.

Цель исследования. Провести эндоскопическую оценку формы и расположения фундопликационной манжеты у пациентов, перенесших антирефлюксную операцию в нашей клинике, систематизировать описание внешнего вида манжеты и выявить корреляционную связь между состоянием манжеты, симптомами пациента и методом выполненной лапароскопической фундопликации. Оценить динамику изменения давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у пациентов с ГЭРБ до оперативного лечения и в различные сроки после антирефлюксной операции. Сравнить значения показателей давления НПС и % релаксации НПС после различных методов лапароскопической фундопликации. Выявить корреляционную связь между симптомами изжоги и дисфагии в послеоперационном периоде и данными манометрии пищевода. Выявить прогностические критерии рецидива ГЭРБ или появления дисфагии в послеоперационном периоде по данным предоперационной манометрии пищевода.

Материалы и методы. В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе 1 хирургического отделения РБ ГКБ №21 в 2004 – 2014 гг. выполнено 199 лапароскопических операций больным с ГЭРБ, использовались самые популярные современные методы лапароскопической фундопликации: Nissen – Rossetti – 150 пациентов (75%) и Floppy Nissen – 33 пациента (16%). У пациентов с параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (16 пациентов – 8%) выполнялась протезирующая диафрагмокруропластика при площади поверхности пищеводного отверстия более 4 см². Использовался прямоугольный сетчатый имплант, который фиксировался поверх сшитых ножек диафрагмы. Следующим этапом с целью предотвращения многочисленных описанных в литературе осложнений, связанных с размещением сетки в брюшной полости, выполнялась перитонезация импланта фрагментом грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода при выделении. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции изучены у 81 пациента. Для исследования жалоб использовалась шкала интенсивности изжоги: 0 – нет изжоги, 1 – легкая изжога не более 1 раза в неделю, 2– умеренная изжога 2 – 3 раза в неделю, 3 – выраженная изжога каждый день. Для оценки симптомов дисфагии была использована следующая шкала: 0 – нет дисфагии, 1– нарушение прохождения твердой пищи, 2– нарушение прохождения жидкой пищи. Также у исследуемой группы пациентов выполнено эндоскопическое исследование фундопликационной манжеты. Для количественной оценки недостаточности манжеты, приводящей к недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) разработана следующая шкала: 0 – состоятельная манжета, 1 – наличие расстояния между эндоскопом и пликационными складками, 2 – соскользнувшая манжета, 3 – частично разрушенная манжета, 4   –   полностью   разрушенная   манжета.   Проводилось   измерение   давления   НПС   и   процента релаксации НПС в ответ на глоток перед лапароскопической антирефлюксной операцией и в различные сроки послеоперационного периода. Пациенты разделены на группы в зависимости от метода выполненной антирефлюксной операции: Floppy Nissen – 33 пациента, Nissen – Rossetti – 150 пациентов и протезирующая диафрагмокруропластика – 16 пациентов. 

Результаты. Среди исследуемых в послеоперационном периоде пациентов 21(26%) имели жалобы на изжогу различной степени интенсивности. Только у 4 пациентов (5%) были выявлены жалобы на затруднение прохождения твердой пищи. Проблем с глотанием жидкой пищи у исследуемой группы пациентов не обнаружено. У всех пациентов с возобновлением симптомов изжоги в послеоперационном периоде выявлены какие–либо нарушения формы и расположения фундопликационной манжеты. Самой частой причиной рецидива симптомов рефлюкса стала скользящая фундопликация, при которой манжета перемещается на кардиальный отдел или тело желудка вместо пищеводно–желудочного перехода. Перекрученная фундопликация вызывала симптомы изжоги в случае неплотного контакта пликационных складок манжеты с пищеводно–желудочным переходом вследствие перекрута складок. Все пациенты с эндоскопическими признаками перекрученной манжеты оперированы по методу Nissen – Rossetti. Сравнивая частоту обнаружения эндоскопических признаков недостаточности фундопликационной манжеты в группах Floppy Nissen и Nissen – Rossetti, получили статистически значимое различие в пользу метода Floppy Nissen: 7 пациентов (22%) против 20 пациентов (43%), р=0,0470. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между величиной давления ПНС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде, (r=–0,48), p=0,000004. Также выяснилось, что использование сетки для укрепления ножек диафрагмы статистически значимо повышает давление НПС в сроки до 5 лет после оперативного лечения по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, и это не приводит к увеличению симптомов дисфагии в послеоперационном периоде.

Выводы. В сроки до 5 лет после лапароскопической антирефлюксной операции количество пациентов с рецидивом симптомов изжоги составляет 26%, полное разрушение фундопликационной манжеты наблюдается в 5% случаев. Наличие достоверных различий между двумя методами лапароскопической фундопликации по частоте обнаружения эндоскопических признаков недостаточности манжеты, а также по частоте возникновения симптомов изжоги в послеоперационном периоде в пользу метода Floppy Nissen может говорить о том, что сама методика формирования манжеты только из передней стенки дна желудка без мобилизации задней стенки предрасполагает к соскальзыванию манжеты. На основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС перед операцией, умеренной обратной корреляционной связью между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде, считаем возможным давление НПС ниже 11 мм рт.ст. считать прогностическим критерием неудачной фундопликации.