Сажин А.В., Нечай Т.В., Тягунов А.Е. и др. Рандомизированное исследование прим. алгоритма fast-track в лечении острого аппендицита // II конф. МНХО «ФАСТ ТРАК». Москва. 27 апреля 2016 года. С. 55–57.

Fast-track в ургентной хирургической патологии: настоящее и будущее. Рандомизированное исследование применения алгоритма fast-track в лечении острого аппендицита

Сажин А.В., Нечай Т.В., Тягунов А.Е., Мельников-Макарчук К.Ю., Тягунов А.А.

ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава РФ, кафедра общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета, Москва

Введение. Ежегодно в мире выполняется 234 млн хирургических операций и, несмотря на развитие хирургической и анестезиологической техники, уровень послеоперационных осложнений и летальности остается высоким (Pearse R). Методики fast-track (FT) позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений и койко-дней. Практическая реализация методики обусловлена снижением уровня катехоламинов и ассоциированных с ними катаболических гормонов. Важным биохимическим маркером послеоперационного стресса является инсулинорезистентность. Н Sato показал двукратное увеличение количества осложнений при снижении чувствительности к инсулину на 20%. По данным Umpierrez G, гликемия натощак выше 7 ммоль/л и 11 ммоль/л и выше в течение дня увеличивает риск внутрибольничной летальности в 18 раз. Нарушение обмена углеводов приводит к повышенному катаболизму: потеря 80 гр азота из скелетных мышц при открытой абдоминальной операции ведет к снижению мышечной массы на 2,4 кг. У пациентов с инсулинорезистентностью эти потери повышаются на 50% (Schricker T). Выработку катаболических гормонов (глюкагон, кортизол) стимулирует голодание более 6 часов накануне операции, а также длительный голод после. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, симпатической стимуляции и высвобождение провоспалительных цитокинов являются факторами развития послеоперационной инсулинорезистентности, потенциально приводящей к полиорганной дисфункции. Входящие в мультимодальное обезболивание эпидуральная анестезия, местная анестезия области хирургического вмешательства, ТАР-блок относятся к компонентам FT, снижающим выработку катехоламинов, ответственных за катаболизм белка, и предотвращают инсулинорезистентность. Кортикотропный гормон гипоталамуса влияет на провоспалительные цитокины и непосредственно угнетает перистальтику. Этот фактор, действуя вместе с инфузионной перегрузкой и стимуляцией µ-рецепторов опиоидами, приводит к отеку кишечной стенки, нарушению перистальтики и потенциальной несостоятельности межкишечных анастомозов (Chowdhury A).

Цель. Изучить возможности применения протоколов FT в лечении больных с острым аппендицитом.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование (рандомизация по номерам историй болезни). В исследование включено 42 пациента с острым флегмонозным и острым гангренозным не перфоративным аппендицитом и местным перитонитом. По протоколу FT пролечено 22 (основная группа), по стандартному протоколу 20 (контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Всем пациентам выполнена ЛАЭ под эндотрахеальным наркозом, в группе FT 8 пациентов оперированы с применением ларингеальной трубки. Протокол FT включал в себя: 1) антибиотикопрофилактику; 2) отказ от дренажей; 3) местная анестезия троакарных ран и введение анестетика под брюшину правой подвздошной ямки и брыжеечку отростка (Маркаин, Наропин); 5) подъем больного через 2 часа после операции; 6) кормление через 4 часа после операции (жидкая пища) при отсутствии тошноты; 7) антиэметики по показаниям; 8) отказ от назогастрального зонда после операции; 9) ограничение опиоидов; 10) брошюра пациента; 11) минипневмоперитонеум (9 мм рт.ст.). Болевой синдром регистрировался по ВАШ, перистальтика кишечника аускультативно и устройством Гастроскан-ГЭМ. После выписки на 2-й и 30-й день проводилось телефонное анкетирование. Расчет достоверности различий в группах проводился по критерию Манна–Уитни. 

Результаты. Послеоперационный койко-день в основной группе был ниже, чем в контрольной (1±0,9 против 5,5±0,8 p≤0.01). Послеоперационный болевой синдром был ниже в группе FT: непосредственно после операции, через 2, 6 и в промежутке 12-24 часа после операции в группе FT уровень боли составлял 1,4±1,5; 1,1±1,2 и 0,7±0,82 балла, в то время как в контрольной группе 3,86±1,56; 3,71±1,38 и 3,85±1,57 соответственно (p≤0.01). Регулярные перистальтические шумы в группе FT появились раньше: 3,7±1,3 ч против 5,4±1,9 ч в контрольной, однако время до появления стула в группах достоверно не отличалось: 26±8,7 и 31±19,9 ч. В контрольной группе у одного пациента развился парез кишечника в течение 3 суток. Инфекционных осложнений не было. 

Выводы.