Современное состояние рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта
1А.Г. Михеев, 1Б.В. Ракитин, 1М.М. Трифонов, 2С.И. Щукин
1НПП «Исток-Система», г. Фрязино, МО, 2МГТУ им. Н.Э. Баумана, г. Москва
рН-метрия (исследование кислотности) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в качестве клинического диагностического метода активно развивается с середины 50-х годов прошлого века.
В настоящее время рН-метрия верхних отделов ЖКТ проводится с помощью тонкого пластикового рН-зонда с одним или несколькими сурьмяными электродами (датчиками рН). Зонд вводится в ЖКТ через нос или рот. Хлорсеребряный электрод сравнения устанавливается на коже пациента. Электрический потенциал между сурьмяным и хлорсеребряным электродами пропорционален уровню рН в точке расположения сурьмяного электрода. Сигналы от датчиков рН поступают в регистрирующее устройство, где оцифровываются с частотой 1 Гц, дискретностью 0,1 рН в диапазоне измерения 0–10 рН (физиологический диапазон рН в ЖКТ лежит в пределах 0,8–8,3). При использовании перед каждым исследованием калибровки (градуировки) по стандартным буферным растворам рН можно обеспечить точность измерения такой системы ~0,2 рН. Исследование длится от нескольких минут до 48 часов в зависимости от решаемой медицинской задачи.
За прошедшие годы опробовались и другие технические решения: капсульная рН-метрия с радиоканалом передачи данных, каломельные электроды сравнения, стеклянные измерительные электроды и др., но они оказались менее эффективными.
Можно выделить три основные клинические направления использования рН-метрии.
I.
Исследование кислотообразовательной функции желудка (КФЖ) – исследование индивидуальных особенностей выделения и нейтрализации соляной кислоты в желудке. Такое исследование необходимо для подбора диеты и лекарственного или хирургического лечения. Вопрос стал терять актуальность после появления в 70-80-х годах эффективных антисекреторных препаратов, снижающих кислотность желудочного сока: Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Для назначения этих препаратов неважны особенности исходной КФЖ. Достаточно с помощью рН-метрии выявлять случаи пониженной кислотности, когда антисекреторная терапия не требуется.
Для исследования КФЖ обычно проводят кратковременную рН-метрию в течение 1-2 часов, например, с помощью компьютерного ацидогастрометра «Гастроскан-5», у которого текущие величины рН в реальном времени отображаются на экране компьютера. Случаи пониженной кислотности можно выявлять также с помощью эндоскопической рН-метрии, используя ацидогастрометр «АГМ-03», в течение 3–5 мин во время гастроскопии.
II. Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) – забросов содержимого желудка в пищевод. Направление стало очень актуальным в связи с широким распространением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – 20-40% взрослого населения. В последние 10 лет рН-мониторинг пищевода дополнился импеданс-рН-мониторингом пищевода и входит в современные стандарты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) как в России, так и за рубежом. За рубежом суточный мониторинг ГЭР является обязательным перед хирургическим лечением ГЭРБ.
В этом исследовании первостепенное значение имеют не уровни рН, а обнаружение ГЭР, их частота, продолжительность и корреляция с симптомами ГЭРБ (изжога, боль в груди, отрыжка пищей и др.). Статистику набирают в течение суток. Отдельно анализируются события при вертикальном и горизонтальном положении туловища.
Обнаружение кислых рефлюксов с рН<4 основано на разнице рН желудочного сока (рН=1-3) и слизи в пищеводе (рН=6-7). Обнаружение слабокислых рефлюксов с рН=4-6 основано на быстром изменении рН в пищеводе при рефлюксе – понижение рН более чем на 1 за 5 с. Для такой диагностики требования к точности измерения рН могут быть снижены.
При рН-мониторинге ГЭР рН-зонд вводится через нос. Данные в течение суток в цифровом виде записываются в портативном регистраторе, размещаемом на поясе пациента. После окончания суточного исследования данные передаются в компьютер для хранения, обработки, индикации и подготовки итогового протокола. В России для такого исследования выпускается ацидогастромониторы «Гастроскан-24» и гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ».
Гораздо сложнее обнаруживать нейтральные и слабощелочные рефлюксы, когда отсутствует кислотный контраст между содержимым желудка и пищевода. Такая ситуация возникает при забросе желчи из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы) и при монторинге ГЭР на фоне антисекреторной терапии. Для решения этой проблемы разработана импеданс-рН-метрия пищевода. В этом методе на рН-зонде дополнительно устанавливаются электроды для измерения электрического импеданса в пищеводе на нескольких уровнях. Обнаружение основано на том, что у рефлюксата электрическая проводимость гораздо выше, чем у стенок пищевода, поэтому при попадании рефлюксата в пищевод импеданс между электродами падает, а при очищении пищевода от рефлюксата – восстанавливается. Наличие нескольких импедансных электродов позволяет определять направление движения болюса в пищеводе и тем самым отличать рефлюкс от глотка.
Импедансный метод обнаруживает рефлюкс независимо от его кислотности, а датчик рН используется только для определения типа рефлюкса: кислый, слабокислый, нейтральный или слабощелочной.
При импеданс-рН-метрии можно провести расчет также рН-метрических характеристик. При этом важно отметить, что для обнаружения рефлюкса импедансным методом объем рефлюксата должен быть в несколько раз больше, чем при обнаружении методом рН-метрии. Поэтому нередки ситуации, когда в исследовании число кислых рефлюксов, обнаруженных рН-метрическим методом, гораздо больше, чем число кислых рефлюксов, обнаруженных импеданс-рН-метрическим методом.
В России для импеданс-рН-метрии выпускается импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ».
III. Контроль эффективности антисекреторной терапии. При лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ целью антисекреторной терапии является удержание уровня кислотности в желудке на достаточно низком уровне бóльшую часть суток. Имеется ряд эмпирических правил, например:
1. Для заживления язвы двенадцатиперстной кишки необходимо поддерживать в желудке рН>3 не менее 18-20 часов в день в течение 3-4 недель (правило Бурже).
2. Для заживления пищевода при рефлюкс-эзофагите необходимо поддерживать в желудке рН>4 не менее 16-22 часов в день в течение 8 недель (правило Белла).
3. Для эффективной эрадикации Helicobacter pylori (Нр) в желудке с помощью антибиотиков необходимо поддерживать в желудке рН>5 не менее 16 часов в сутки в течение 7-14 дней (из докл. И.В. Маева).
Из-за индивидуальных особенностей метаболизма пациентов эти условия не всегда удается выполнить с помощью стандартных схем приема даже самых современных ИПП. Использование доз ИПП выше тех, что установлены фармпроизводителем, не желательно, т.к. появляются данные о повышенном риске переломов костей, деменции, инфаркте миокарда, почечной недостаточности и др. осложнений при длительном приеме или приеме больших доз ИПП. Необходим индивидуальный подбор дозы и режима приема. Слепой подбор не всегда возможен. Например, попыток эрадикации Нр может быть не более одной-двух, т.к. после неудачной попытки развивается резистентность к использованным антибиотикам. Внутрижелудочная рН-метрия позволяет наилучшим образом подобрать схему приема ИПП.
Заключение.
рН-метрия верхних отделов ЖКТ остается актуальным методом исследования, но изменяются медицинские задачи, которые необходимо решать.
УДК 616.35-71
Назад в раздел
