Болотов К.С., Краснов О.А., Павленко В.В., Ооржак О.В. Ранние результаты лапароскопических органсохраняющих операций при ЯБДК // Хирургическая практика. – 2014. - №1. С. 26-28.

Авторы: Болотов К.С. / Краснов О.А. / Павленко В.В. / Ооржак О.В.

Ранние результаты лапароскопических органсохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

К.С. Болотов¹, О.А. Краснов¹, В.В. Павленко², О.В. Ооржак¹

¹ Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово
² Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово

Сведения об авторах:

• Болотов Константин Сергеевич – врач-хирург хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
• Краснов Олег Аркадьевич – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, главный врач МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
• Павленко Владимир Вячеславович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово, Россия
• Ооржак Орлан Валерийович – к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия

Через две недели обследовано 17 пациентов после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии и 30 пациентов после лапароскопической комбинированной ваготомии. Отмечено сохранение статистически значимого угнетения кислотопродукции, тогда как эвакуаторных нарушений не выявлено в обеих группах. Качество жизни оперированных пациентов c использованием методики химической денервации не отличалось от условно здоровых людей в отличие от пациентов, которым выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия.

Ключевые слова: лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; лапароскопическая комбинированная ваготомия; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Examined afer 14 days of 17 patients afer laparoscopic selective proximal gastric vagotomy and 30 patients afer laparoscopic combined gastric vagotomy. Statistically signifcant inhibition of acid production is saved, there is no evacuation disorders in both groups. Quality of life of operated patients did not difer from the relatively healthy people.

key words: laparoscopic selective proximal gastric vagotomy, laparoscopic combined gastric vagotomy, duodenal ulcer disease.


Введение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относится к наиболее широко распространенным заболеваниям органов брюшной полости и встречается у 10% населения России [1, 4]. При этом традиционно применяемые способы хирургического лечения язвенной болезни являются весьма травматичными и приводят к серьезным структурно-функциональным нарушениям.

Применение лапароскопической ваготомии актуализировало проблему хирургического лечения дуоденальных язв в связи с возможностью значительного сокращения сроков реабилитации и снижения стоимости хирургического лечения за счет сокращения послеоперационного койко-дня, уменьшения раневых осложнений. Однако, несмотря на преимущества, лапароскопическая ваготомия не всегда технически выполнима, так как требует наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [2, 3, 5].

Материалы и методы

Изучены ранние результаты хирургического лечения 47 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированные за период с 2003 по 2006 гг.

Оперированные пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе было 17 (36,2%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ). В нее вошли 15 мужчин (88,2%) и 2 женщины (11,8%). Во второй группе было 30 (63,8%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая комбинированная ваготомия (ЛКВ) с использованием методики химической денервации, и состояла из 25 мужчин (83,4%) и 5 женщин (16,6%). Средний возраст пациентов составил в первой группе 36,7±7,36 лет, во второй – 39,3±7,79 лет. Длительность язвенного анамнеза в среднем составляла в первой группе 5,8±1,36 лет, во второй – 5,8±1,85 лет. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.

В предоперационном периоде всем больным проводились следующие методы обследования: эзофагогастродуоденоскопия с выполнением гастробиопсии на Helicobacter pylori, рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия с тестом медикаментозной ваготомии (у всех оперированных пациентов тест был положительный), исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS».

При этом следует отметить, что показанием к выполнению изолированной ваготомии было отсутствие признаков стеноза пилородуоденальной зоны и хронического нарушения дуоденальной проходимости при положительном тесте медикаментозной ваготомии, проводимого путем подкожного введения атропина сульфата 0,1%–1,0 мл подкожно.

Через 14 дней после операции проводились следующие обследования: рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия, исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS». Эзофагодуоденоскопия не выполнялась, так как имелся риск несостоятельности швов фундопликационной манжетки в первой группе исследуемых.

Для исследования состояния желудочной секреции использовали результат компьютерного анализа 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом «Гастроскан-24» (г. Фрязино).

С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка после операции использовали рентгеноскопию желудка с водно-бариевой взвесью. Нарушением эвакуации I-й степени считали опорожнение желудка за 4–8 часов; II-й степени – за 8–12 часов; III-й степени – 12–24 часа и более (Лепорский Н., Широкова К., 1959).

Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и среднеквадратичного отклонения (σ). Полученные в ходе исследования количественные показатели, с учетом неправильного распределения в выборках, были обработаны непараметрическими методами вариационной статистики: для независимых выборок использован U-критерий Манна–Уитни, для зависимых – T-критерий Вилкоксона. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р<0,05. Статистические расчеты проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

Результаты

Продолжительность ЛСПВ составила 153,8±30,4 мин., тогда как ЛКВ – 57,8±17,0 мин. (p=0,00). Этап ваготомии в первой группе составил 117,6±27,5 мин., во второй – 50,9±15,5 мин. (p=0,00). Длительность операции, а также длительность этапа ваготомии достоверно была меньше в группе пациентов, которым была выполнена ЛКВ.

Интраоперационные осложнения наблюдались только в группе пациентов, которым выполнялась ЛСПВ: у двух пациентов (11,8%) при мобилизации малой кривизны желудка отмечено кровотечение легкой степени тяжести из ветвей левой желудочной артерии. Во второй группе интраоперационных осложнений не было.

В раннем послеоперационном периоде у 7 (41,2%) пациентов первой группы отмечены явления дисфагии I–II степени, что было связано с формированием манжетки при фундопликации по Ниссену для профилактики паталогического гастроэзофагеального рефлюкса.

Средние сроки послеоперационного койко-дня достоверно не отличались и составили в первой группе 7,2±0,83 дня, во второй – 7,5±0,62 дня (p=0,9).

В обеих группах отмечено статистически значимое угнетение кислотопродукции по сравнению с дооперационным периодом. При этом достоверных отличий в показателях кислотопродукции в группах оперированных спустя 14 дней после операции выявлено не было, так же как и с показателями группы условно здоровых пациентов. Средние показатели соответствовали норме (табл. 1).

Таблица 1. Показатели суточной рН-метрии через 14 дней после операции (М±σ)      

Отделы желудка	Группы сравнения					Достигнутый уровень статистической значимости (р)
	здоровые [1] n=25	до ЛСПВ [2] n=17	до ЛКВ [3] n=30	через 14 дней
				после ЛСПВ [4] n=17	после ЛКВ [5] n=30
Антрум	5,62±0,37	3,08±0,38	3,14±0,40	5,83±0,26	5,81±0,31	p1-2=0,001 p1-3=0,001 p1-4=0,073 p1-5=0,060 р2-4=0,001 рЗ-5=0,001
Тело	1,78±0,24	1,38±0,24	1,35±0,26	1,88±0,19	1,87±0,22	p1-2=0,001 p1-3=0,001 p1-4=0,138 p1-5=0,507 р2-4=0,001 рЗ-5=0,001
Кардия	1,80±0,21	1,48±0,29	1,42±0,27	1,90±0,16	1,85±0,15	p1-2=0,011 p1-3=0,001 p1-4=0,096 p1-5=0,052 р2-4=0,001 рЗ-5=0,001 р4-5=0,887

У большинства больных независимо от методики выполнения ваготомии эвакуация бариевой взвеси из желудка занимала не более 3 часов. Ни в первой, ни во второй группах значительных нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка не наблюдалось (табл. 2). 

Таблица 2. Результаты рентгенологического исследования желудка через 14 дней после операции

Сроки опорожнения желудка	До операции		Через 2 недели
	число больных	%	число больных	%
ЛKB	n = 30
до 4 часов	30	100	26	86,67
4–8 часов	-	-	4	13,33
8–12 часов	-	-	-	-
ЛСПВ	n = 17
до 4 часов	17	100	14	82,35
4–8 часов	-	-	3	17,65
8–12 часов	-	-	-	-

В дооперационном периоде при оценке качества жизни пациентов с ЯБ ДПК по опросникам «SF-36» и «GSRS» имелись статистически значимые худшие показатели по всем шкалам по сравнению с группой здоровых людей (р>0,05).

При исследовании качества жизни по опроснику «SF-36» через 2 недели после операции достоверных отличий как при сравнении обеих групп, так и при сравнении с группой условно здоровых людей выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3. Результаты анкетирования по опроснику «SF-36» через 14 дней после операции (М±σ)

Шкалы опросника	Группы сравнения			Достигнутый уровень статистической значимости (р)
	Здоровые [1] n=25	ЛСПВ [2] n=17	ЛКВ [3] n=30
PF	87,6±5,23	84,7±5,14	85,7±5,04	p1-2=0,15 p1-3=0,18 р2-3=0,72
RF	79,6±5,39	77,6±4,37	78,3±9,13	p1-2=0,53 p1-3=0,28 р2-3=0,92
ВР	83,6±4,90	80,0±7,91	81,8±3,82	p1-2=0,17 p1-3=0,37 р2-3=0,44
GH	60,8±2,77	60,6±8,99	60,7±6,40	p1-2=0,56 p1-3=0,76 р2-3=0,74
VT	56,4±4,90	55,9±5,07	55,3±5,07	p1-2=0,51 p1-3=0,83 р2-3=0,29
SF	73,2±4,76	69,4±8,99	70,3±7,18	p1-2=0,18 p1-3=0,18 р2-3=0,81
RE	74,4±6,51	70,6±5,56	71,7±8,34	p1-2=0,14 p1-3=0,27 р2-3=0,75
MN	61,6±4,73	60,6±2,49	60,7±4,50	p1-2=0,58 p1-3=0,87 р2-3=0,95

При сравнении качества жизни по опроснику «GSRS» в первой группе оперированных пациентов выявлено статистически значимые худшие показатели по диспепсическому синдрому (ДПС), обусловленные дисфагией I–II степени. Как в первой, и так и во второй группах отмечено статистически значимое отличие с условно здоровыми людьми по суммарному индексу (СИ) (табл. 4). 

Таблица 4. Результаты анкетирования по опроснику «GSRS» через 14 дней после операции (М±σ)

Шкалы опросника	Группы сравнения			Достигнутый уровень статистической значимости (р)
	Здоровые [1] n=25	ЛСПВ [2] n=17	ЛКВ [3] n=30
АБС	9,6±6,67	14,2±7,67	12,5±5,26	p1-2=0,07 p1-3=0,09 р2-3=0,52
PC	4,7±4,15	7,2±5,85	7,0±5,99	p1-2=0,17 p1-3=0,29 р2-3=0,69
ДС	4,2±4,02	6,2±5,85	6,5±6,37	p1-2=0,33 p1-3=0,22 р2-3=0,99
ДПС	7,5±4,49	10,3±4,70	9,3±5,66	p1-2=0,001 p1-3=0,06 р2-3=0,11
зс	6,5±3,81	6,6±,03	8,5±5,77	p1-2=0,94 p1-3=0,41 р2-3=0,46
СИ	13,9±1,85	16,1±2,59	16,7±2,70	p1-2=0,001 p1-3=0,001 р2-3=0,22

Выводы 

1. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации позволяет статистически значимо снизить кислотопродукцию желудка, не вызывает клинически значимых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде. 
2. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации является оптимальным способом хирургического лечения, за счет меньшей длительности операции, отсутствия интра- и послеоперационных осложнений и может быть рекомендована для планового оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующим течением.

Список литературы

1. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты // РМЖ. 2000. Т. 14, № 12. С. 862–864.
2. Шафалинов В.А. Хирургическое лечение перфоративных гастро-дуоденальных язв у лиц молодого возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 24 с.
3. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Эттингер А.П. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. № 2. С. 81–86.
4. Ющук Н., Ивашкин В., Маев И. Инфекция Helicobacter pylori // Мед. газета. 2006. № 40. С. 8–9.
5. Mouiel J., Katkhouda N. Posterior vagotomy and anterior seromyotomy as elective surgery for duodenal ulcer disease // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46, № 27. P. 1507–1516.

Контактная информация

Болотов Константин Сергеевич – врач-хирург хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия. 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, Тел.: раб. 8(3842) 36-58-09, сот. +7 904-371-32-47. E-mail: bolotov198(а)inbox.ru

Назад в раздел