Платонов П.А. Обоснование тактического алгоритма эндохирургического лечения пищевода Барретта. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. НГМУ, Новосибирск, 2016.

Авторы: Платонов П.А.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf  - 844 КБ)

На правах рукописи

Обоснование тактического алгоритма эндохирургического лечения пищевода Барретта

Платонов Павел Александрович 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 – хирургия

Новосибирск – 2016

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук Анищенко Владимир Владимирович 
  

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, доцент Ганков Виктор Анатольевич (Алтайский государственный медицинский университет, профессор кафедры общей хирургии, г. Барнаул)
• доктор медицинских наук, профессор Короткевич Алексей Григорьевич (Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии)

Ведущая организация:

• Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва) 
  

Защита диссертации состоится «____» июня 2016 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; www . ngmu.ru/dissertation/392).

Автореферат разослан «______» 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета М.Н. Чеканов.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в России, по данным В.Т. Ивашкина (2011), составляет 18–46 %. Как известно, основным индуцирующим механизмом, приводящим к формированию пищевода Барретта (ПБ), является ГЭРБ (Бордин Д.С., 2012). Пищевод Барретта диагностируется в 8–20 % случаев у пациентов с симптомами ГЭРБ (Solaymany-Dodaran M., 2013). Однако, по данным Loffeld R.J. (2003), эта цифра должна быть гораздо больше, потому как цилиндроклеточный эпителий менее чувствителен к влиянию рефлюктанта, что является компенсаторным механизмом в ответ на рефлюкс. Это, в свою очередь, приводит к несвоевременному обращению пациентов за медицинской помощью и к поздней диагностике ПБ. По данным Ronkainen J. (2005), частота ПБ среди всей популяции равна 1,6 %. С развитием цифровой эндоскопической техники случаи выявления пациентов с ПБ при рутинных эзофагоскопиях существенно возросли. По результатам многочисленных исследований установлена четкая взаимосвязь пищевода Барретта (ПБ) и аденокарциномы пищевода (АКП) (Чиссов В.И., 2012; Appelman H.D., 2014; Bhat S., 2011). Большинство исследователей сходятся во мнении, что заболеваемость АКП в общей популяции пациентов с ПБ равна около 0,5 % в год (Desai T.K., 2012; Hvid-Jensen F., 2011; Spechler S.J., 2011). Пятилетняя же выживаемость у пациентов с АКП не выше 11 % (Давыдов М.И., 2011; Ивашкин В.Т., 2011). Пациент с морфологически подтвержденным ПБ безусловно нуждается в проведении лечения и динамическом наблюдении.

Степень разработанности темы. Основным методом лечения ПБ остается медикаментозная терапия, проведение которой способно достаточно адекватно контролировать симптомы ГЭРБ и снижать риск неопластической прогрессии, однако обратного развития ПБ на фоне ее проведения нет (Ивашкин В.Т., 2011). Все реже в настоящее время в лечении пациентов с ПБ используется резекция пищевода, данная методика вытесняется малотравматичными эндоскопическими технологиями. Основная задача эндоскопических методов лечения это циторедукция участков ПБ. Реэпителизация участков ПБ неосквамозным эпителием – идеальный результат лечения, однако это лишь решение проблемы осложнения ГЭРБ. Далее встает вопрос о дальнейшей тактике ведения пациента, и здесь возможно медикаментозное и хирургическое лечение, при выборе последнего необходимо учитывать показания, сроки к его проведению, а также объем послеоперационного наблюдения. Именно комплексный подход к лечению пациентов с ПБ должен рассматриваться как наиболее верный. Все это побудило к проведению данной работы с определением и обоснованием тактики лечения пациентов с ПБ.

Цель исследования. Оптимизировать результаты эндохирургического лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной развитием пищевода Барретта.

Задачи исследования

• Оценить эффективность аргонплазменной коагуляции очагов кишечной метаплазии/дисплазии слизистой пищевода в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
• Исследовать влияние аргонплазменной коагуляции слизистой пищевода на функциональное состояние перистальтической функции и тонуса нижнего пищеводного сфинктера пищевода.
• Исследовать показатели суточной pH и клиренс пищевода до операции и после выполнения аргонплазменной коагуляции, а также оценить необходимость и продолжительность последующего консервативного лечения.
• Установить оптимальные сроки лапароскопической фундопликации после аргонплазменной коагуляции слизистой при пищеводе Барретта.

Научная новизна исследования.

• В проведенной работе дана морфологическая оценка эффективности аргонплазменной коагуляции в ближайшем и отдаленном периоде при использовании режима коагуляции в условиях полного контролируемого заполнения просвета пищевода аргоном.
• Дана оценка перистальтической функции пищевода после проведения аргонплазменной коагуляции на основе данных суточной рН-метрии и манометрии пищевода с позиции влияния послеоперационного воспаления на перистальтику и клиренс.
• На основе внутрипросветного эндоскопического ультразвукового обследования определены оптимальные сроки проведения лапароскопической фундопликации после проведения аргонплазменной коагуляции очагов кишечной метаплазии/дисплазии.
• Обоснована этапность оказания хирургической помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта.

Теоретическая и практическая значимость

• Разработан лечебно-диагностический алгоритм тактики ведения больных с пищеводом Барретта.
• Доказана воспалительная реакция тканей пищевода и нижнего средостения после аблации, что оказывает значительное влияние на ближайшие послеоперационные результаты после фундопликации.
• Обоснована очередность выполнения АПК и фундопликации.

Методология и методы диссертационного исследования. Основой методологии диссертационной работы стали данные проведенных исследований в России и за рубежом по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, особенностям диагностики и лечения и прогрессированию ПБ в АКП. Методами настоящего исследования были ЭГДС, рН-метрия, манометрия, морфологическая характеристика полученного материала, АПК, ЛФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Аргонплазменная коагуляция в режиме полного контролируемого заполнения просвета пищевода аргоном (FORSED APC) обеспечивает полноценную полнослойную деструкцию очагов метаплазии/дисплазии в 72,5 % случаев при первичном вмешательстве.
2. При наличии циркулярного сегмента пищевода Барретта более 3 см по длине коагуляцию необходимо выполнять в несколько этапов во избежание формирования стриктур пищевода.
3. Наиболее оптимальным сроком выполнения лапароскопической фундопликации, после аргонплазменной коагуляции, является 4-6 недель на фоне медикаментозного лечения для контроля симптомов ГЭРБ и купирования воспалительной инфильтрации; данное положение подтверждается результатами эндосонографии, манометрии.
4. Лечение в объеме первичной аргонплазменной коагуляции с последующей лапароскопической фундопликацией, при рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта, показывает эффективность хирургического вмешательства по профилактике и предохранения от рецидива пищевода Барретта в отдаленном периоде в 94,3 % случаев.

Степень достоверности. Достоверность результатов диссертации основывается на обследовании и лечении 69 пациентов с ГЭРБ, осложненной ПБ, о чем свидетельствуют записи в медицинских картах стационарных больных, представленных на проверку первичной документации.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования представлены и доложены на межрегиональной конференции «День специалиста врача-эндоскописта» (Кемерово 2012), на выездном пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов «Перспективы и развитие малоинвазивной хирургии» (Новосибирск 2012), на 3-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии» (Томск, 2014), на «15-м съезде эндохирургов России» (Москва, 2012), на 2-м Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2014), на 18-м съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2015), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию кафедры и клиники госпитальной хирургии КемГМА и 60-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2015).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования применены в практической деятельности хирургического отделения гастроэнтерологического центра Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный, Центра новых медицинских технологий в Академгородке (г. Новосибирск), а также используются в учебном процессе и научной работе кафедры общей хирургии лечебного факультета и кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и списка иллюстративного материала. Список литературы представлен 157 источниками, из которых 120 – зарубежных авторов. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 12 таблиц и 33 рисунков.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Внутрипросветный этап лечения пациентов выполнен автором, который принимал непосредственное участие в периоперационном ведении больных, выполнял этап эндоскопического лечения, выполнял и ассистировал в проведении хирургического (лапароскопического) этапа лечения. Опубликованные работы написаны лично автором.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование обсуждено и одобрено на заседании локального этического комитета Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный (протокол № 43/2011 от 26 сентября 2011 года).

В работе представлены результаты обследования и комплексного лечения 69 пациентов с ГЭРБ в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), либо без нее, осложненной развитием ПБ, находящихся в хирургическом отделении гастроэнтерологического центра Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный в период с 2011 по 2015 год. Всем пациентам проведено комплексное лечение: аргонплазменная коагуляция слизистой пищевода, медикаментозная терапия и затем в 75,4 % выполнена операция полной фундопликации по методике Ниссена.

Проведен проспективный анализ результатов обследования и лечения пациентов с ГЭРБ, осложненной ПБ, за период с 2011 по 2015 год.

Критерии включения: пациенты с морфологически верифицированной кишечной метаплазией плоского эпителия пищевода; пациенты с морфологически верифицированной дисплазией низкой степени.

Критерии исключения: пациенты с различными видами желудочной метаплазии (кардиальный, фундальный типы); пациенты с морфологически верифицированной дисплазией высокой степени, пациенты с аденокарциномой пищевода.

Обследование пациентов включало: сбор анамнеза заболевания, инструментальное обследование (ЭГДС с обязательным морфологическим исследованием биоптатов, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, эзофагоманометрию, суточный мониторинг рН в пищеводе, эндосонография).

Для проведения аргонплазменной коагуляции (АПК) использовалась электрохирургическая станция ERBE, режим FORSED APC, зонд «APC-Sonde» с диаметром 2,3 мм, длиной 2,2 м. Мощность генератора 40–50 Вт, скорость подачи аргона — 2,0–2,5 л/мин. Все операции выполнены в условиях ИВЛ + ТВВА. Среднее время операции составило (14,47 ± 3,29) минут. Средний койко-день госпитализации для проведения АПК 2,65 ± 0,78.

Вторым этапом после АПК лапароскопическая фундопликация (ЛФ) в модификации Nissen выполнили в 75,4 % наблюдений (52 пациента). У 34 пациентов в дополнение к фундопликации выполнена крурорафия (65,4 %). Симультанно с фундопликацией выполнены: холецистэктомия – у 4 пациентов, трансдуоденальная папиллэктомия – у 1 пациента. У 9 пациентов (17 %) ЛФ проведена на 4–7-е сутки после аблации (в данных наблюдениях интраоперационно отмечен значительный отек пищевода и периэзофагит). В послеоперационном периоде наблюдалась дисфагия в 100 %. От проведения лапароскопической фундопликации 17 пациентов (24,6 % наблюдений) воздержались, мотивируя это тем, что на контрольной эзофагоскопии с биопсией (и последующим морфологическим исследованием) отсутствовали данные за ПБ. Среднее время фундопликации составило 33,57 мин ± 7,41 мин.

Оценены ближайшие результаты эффективности АПК при ПБ (учитывая данные морфологического заключения в динамике), а также отдаленные результаты комплексного эндохирургического лечения. В ходе исследования оценена динамика изменения параметров эзофагоманометрии, суточного мониторинга рН в пищеводе, эндосонографии. Первичное эндоскопическое заключение-ПБ было установлено у 216 пациентов. Биоптаты брались из всех подозрительных участков. В дальнейшем проведено сопоставление эндоскопического и морфологического заключений. Морфологическое подтверждение ПБ к первичному эндоскопическому заключению получено у 187 (86,5 %) пациентов, из них желудочная метаплазия – у 104 (48,1 %), кишечная метаплазия (КМ) – у 73 (33,8 %), кардиальный эпителий – у 23 (10,6 %), дисплазия низкой степени (ДНС) – у 6 (2,8 %), многослойный плоскоклеточный эпителий – у 6 (2,8 %), дисплазия высокой степени – у 3 (1,4 %), аденокарцинома пищевода (АКП) – у 1 (0,5 %). Варианты морфологических заключений представлены на рисунке 1. В группу исследования включены 69 пациентов с ПБ, из них 43 пациента – мужчины и 26 – женщины, средний возраст составил (46,49 ± 12,7) года.

Рис. 1. Варианты морфологических заключений

Морфологически в группе исследования КМ выявлена в 63 (91 %) наблюдениях, ДНС — в 6 (9 %) наблюдениях.
Всем пациентам на дооперационном этапе выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка. У 54 (78,2 %) пациентов выявлена ГПОД (кардиальные грыжи – 52 пациента (96,3 %), кардиофундальные грыжи – 2 пациента (3,7 %), из них фиксированные ГПОД – 39 больных (72,2 %), нефиксированне ГПОД – 15 пациентов (27,8 %). У 15 пациентов (21,8 %) ПБ развился на фоне изолированной ГЭРБ. На рисунке 2 представлено процентное соотношение наличия либо отсутствия ГПОД в группе исследования.

Рис. 2. Рентгенологическая диагностика в группе исследования

Эндоскопическая картина степени выраженности эзофагита оценивалась по классификации Los Angeles (1996). Рефлюкс эзофагит А не отмечен, рефлюкс эзофагит В – 14 наблюдений (20,3 %), рефлюкс эзофагит С – 19 больных (27,5 %), рефлюкс эзофагит D – 36 наблюдений (52,2 %). На рисунке 3 представлена степень выраженности эзофагита в группе исследования.

Также использовалась классификация эзофагитов (подгруппа Барретта), принятая согласно Монреальскому консенсусу в 2004 году. Длинный сегмент ПБ выявлен у 47 пациентов, что составило 68,1 %, короткий сегмент ПБ – у 22 пациентов (31,9 %). При сопоставлении результатов рентгенографии к длине сегмента Барретта у пациентов с ГПОД короткие сегменты зарегистрированы в 10 наблюдениях  (18,5 %),  длинные  сегменты –  в  44 наблюдениях  (81,5 %).

В группе с изолированным ГЭРБ (15 больных) длина сегментов следующая: короткие сегменты – 12 пациентов (80 %), длинные сегменты – 3 пациента (20 %). Процентное соотношение встречаемости длины сегмента Барретта к отсутствию\наличию ГПОД представлено на рисунке 4.

Рис. 3. Степень выраженности эзофагита в группе исследования

Рис. 4. Соотношение длины сегмента Барретта к наличию/отсутствию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основываясь на классификации, предложенной М. Kara (2006) и уточненной R. Singh (2008), проведена оценка типов рисунка сегмента Барретта. Выделены следующие: тип A – округлые ямки и регулярный сосудистый рисунок –  1 пациент  (1,5 %);  тип  B  –  виллезные/гребневидные  ямки  и  регулярный сосудистый рисунок – 51 пациент (74 %); тип С – отсутствие ямок и регулярный сосудистый рисунок – 10 больных (14,5 %); тип D – искаженные ямки и нерегулярный сосудистый рисунок – 7 пациентов (10 %). Мозаичность сегмента Барретта встретилась у 27 пациентов (39 %). Наиболее часто (17 пациентов (63 %) сочетались А и В типы рисунка, сочетание В и С типов отмечено у 4 пациентов (14,8 %), у 6 пациентов (22,2 %) определено сочетание В и D типов рисунка сегмента Барретта. Процентное соотношение типов рисунка сегмента Барретта представлено на рисунке 5.

Рис. 5. Процентное соотношение типов рисунка сегмента Барретта в группе исследования

После интраоперационной комплексной оценки слизистой сегмента Барретта выполняли АПК. В раннем послеоперационном периоде после 56 пациентов (81,2 %) предъявляли жалобы на боли за грудиной, дисфагию – 42 наблюдения (60,9 %), гипертермию – 11 пациентов (15,9 %). У 2 (2,9 %) пациентов выявлен реактивный гидроторакс. В отдаленном послеоперационном периоде через 2 недели после АПК в 3 (7,1 %) наблюдениях сформировалась стриктура нижней трети пищевода. Этим пациентам проведены баллонные дилатации пищевода под Rg-контролем, после чего дисфагия купирована.

Контрольная эзофагоскопия выполнена в 60 наблюдениях (9 пациентов прооперированы   после   АПК   на 4–7-е   сутки   в объеме   лапароскопической фундопликации – ЛФ) в среднем через 1 месяц после АПК; необходимым условием было проведение мультифокальной биопсии. У 5 (8,3 %) пациентов после контрольного исследования сохранялись участки КМ, в связи с чем понадобилась повторная АПК, после которой на контрольном исследовании метаплазии не выявлено. Пациентам с выявленной желудочной метаплазией выполнена лапароскопическая фундопликация. Морфологическая характеристика в группе исследования через месяц после АПК представлена в таблице 1.

Таблица 1. Динамика морфологических данных после аргонплазменной коагуляции

Морфология	Число пациентов
	Абс.	%
Хронический эзофагит	25	41,7
Эрозивный (эрозивно-язвенный эзофагит)	16	26,7
Желудочная метаплазия	14	23,3
Кишечная метаплазия	5	8,3
Дисплазия низкой степени	0	0
Всего	60	100%

На рисунке 6  показана динамика морфологических заключений  после проведенной АПК.

Рис. 6. Контрольное морфологическое исследование через месяц после аденокарциномы пищевода

Учитывая первый опыт «сложных» ранних ЛФ после АПК пациентам проведена эндосонография с целью оценки динамики изменения стенки пищевода. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика   изменения   стенки   пищевода   в   различные   сроки эндоскопического лечения (в мм)

Этапы лечения	Слизистый слой	Мышечный слой	Общая толщина
1-й этап – Пациенты без лечения	3,1 ± 1,32	4,6 ± 1,2	10,32 ± 1,32
2-й этап – После курса медикаментозной терапии	1,9 ± 0,27	3,45 ± 0,91	5,925 ± 1,46
3-й этап – Ранний п/о период (5-8-е сутки после АПК)	3,6 ± 0,46	5,43 ± 0,61	12,85 ± 0,29
4-й этап – Поздний п/о период (1 месяц после АПК)	2,82 ± 1,17	3,13 ± 0,87	6,55 ± 1,66
5-й этап – Поздний п/о период (2 месяца после АПК)	2,5 ± 0,89	2,9 ± 0,73	6,2 ± 1,21

При анализе эндосонографических данных в различные периоды лечения мы получили следующие результаты: толщина стенки пищевода при отсутствии какого-либо лечения (1-й этап) сопоставима с результатами измерений в ранний период после проведенной АПК (3-й этап) и составляла 10,32 мм ± 1,32 мм и 12,85 мм ± 0,29 мм, где р > 0,05. При сопоставлении результатов 1-го и 2-го периодов лечения: 10,32 мм ± 1,32 мм и 5,925 мм ± 1,46 мм соответственно и здесь р < 0,05. После проведенного курса медикаментозного лечения (2-й этап) и проведенной АПК (3-й этап) показатели следующие: 5,925 мм ± 1,46 мм и 12,85 мм ± 0,29 мм соответственно, что достоверно различимо р < 0,01. Результаты на фоне 2-го и 4-го этапов лечения существенно не различались и составили 5,925 мм ± 1,46 мм и 6,55 мм ± 1,66 мм, где р > 0,05. Также не было достоверной разницы на 4-м и 5-м периоде лечения: 6,55 мм ± 1,66 мм и 6,2 мм ± 1,21 мм соответственно (р > 0,05). Исходя из полученных данных, перед проведением АПК необходим курс медикаментозной терапии. После проведенной АПК перед планируемой ЛФ так же показана медикаментозная терапия в течение месяца, что позволяет добиться нормализации толщины стенки пищевода и снизить процент послеоперационной дисфагии, полученные данные соответствуют нашим клиническим наблюдениям. На рисунке 7 представлена динамика изменения толщины стенки пищевода на различных этапах лечения.

Рис. 7. Динамика изменения толщины стенки пищевода

В нашем исследовании рН-метрия проводилась перед и после АПК, полученные данные представлены в таблице 3.

При анализе индекса De Meester показатели до и после АПК составили 64,83 ±11,7 и 62,97 ± 10,9 соответственно (значимых отличий нет p > 0,05). Из полученных данных видно, что у пациентов в группе исследования имелись грубые нарушения пищеводного клиренса, значимо не меняющиеся на фоне проведенной АПК. Однако данное исследование важно при подборе адекватной медикаментозной терапии.

Таблица 3. Сравнительные показатели рН-метрии пациентов до и после аргонплазменной коагуляции (М ± m)

Параметры рН-метрии	До АПК	После АПК
Число эпизодов кислотного рефлюкса	129,4 ± 12,8	110,2 ± 11,2
Количество эпизодов рефлюксов >5 мин	7,2 ± 1,4	6,2 ± 0,9
Количество эпизодов рефлюксов > 5 мин «стоя»	3,7 ± 0,7	3,9 ± 0,6
Количество эпизодов рефлюксов > 5 мин «лежа»	3,1 ± 0,9	3,0 ± 0,7
Наибольшая продолжительность эпизода (мин).	68,2 ± 12,9	54,16 ± 10,2
Общее время рН < 4 (мин)	192,5 ± 26,3	177,4 ± 32,9
Фракционное время рН < 4 (%)	17,8 ± 3,4	12,2 ± 2,3
Фракционное время рН < 4 «стоя» (%)	12,7 ± 2,0	11,6 ± 2,0
Фракционное время рН < 4 «лежа» (%)	13,2 ± 4,1	10,9 ± 3,8
Пищеводный клиренс (мин/рефл.)	2,0 ± 0,4	1,9 ± 0,4
Рефлюкс индекс (рефл./час)	5,2 ± 1,1	6,0 ± 0,8
Индекс De Meester	64,83 ± 11,7	62,97 ± 10,9

С целью определения влияния АПК на моторную функцию пищевода были выполнены динамические манометрии, результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты эзофагоманометрии

Параметры эзофагоманометрии	До АПК	После АПК	p
Давление покоя НПС, мм рт. ст. (N8-25)	6,0 ± 1,15	8,25 ± 1,7	p > 0,05
Средняя амплитуда перистальтической волны пищевода (N30-180 мм рт. ст.)	32,65 ± 3,5	39,35 ± 2,8	p > 0,05
Неэффективная моторика пищевода (% от количества больных)	60	50	—

Из полученных данных видно, что АПК не оказывает достоверного влияния на моторную функцию пищевода и не предохраняет от дальнейшего гастроэзофагеального рефлюкса.

Динамические ЭГДС проведены через 1 месяц после АПК и не менее чем через 6 месяцев после ЛФ удалось значительно снизить процент тяжелых форм эзофагита. Динамика эндоскопической картины (Los-Angeles, 1996) представлена в таблице 5.

Таблица 5. Динамика эндоскопической картины на различных этапах лечения

Степень выраженности эзофагита	До АПК		Через 1 месяц после АПК		Через 6 месяцев после комплексного лечения
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
А	—	—	5	7,2	47	68,1
В	14	20,3	23	33,3	12	17,4
С	19	27,5	34	49,3	9	13
D	36	52,2	7	10,2	1	1,5

Отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с пищеводом Барретта

В отдаленном периоде оценивались клинические проявления заболевания – изжога отмечена в 11,5 % наблюдений, что составило 6 пациентов, при этом индекс De Meester составил 29,43 ± 12,3, жалобы на периодические боли за грудиной предъявили 4 пациента (7,7 %). Контрольное исследование (ЭГДС + биопсия) после лапароскопической фундопликации проводили не ранее чем через шесть месяцев во избежание повреждения антирефлюксной манжеты. Контрольная ЭГДС с мультифокальной биопсией проведено 52 больным, что составило 100 % наблюдений пролеченных по предлагаемому алгоритму: медикаментозное лечение не менее 8 недель, АПК, медикаментозное лечение не менее 4 недель, ЛФ. В трех наблюдениях (5,7 %) морфологическое заключение соответствовало КМ, следует отметить, что у этих же пациентов был рецидив рефлюкса без рецидива ГПОД (данным больным проведены динамические Rg-скопия пищевода и желудка, pH-метрия). Данных за ДНС, ДВС, АКП при контрольном морфологическом исследовании не получено.
На основании проведенного  исследования  разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с ПБ (рисунок 8).

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с пищеводом Барретта

Выводы

• Аргонплазменная коагуляция показывает свою эффективность в 72,5 %, соответственно в 27,5 % наблюдений контрольных исследований морфологическое заключение соответствовало пищеводу Барретта, при этом на долю сохраняющейся кишечной метаплазии пришлось 8,3 % (5 пациентов), желудочная метаплазия выявлена в 23,3 % (14 пациентов). Эффективность комплексного лечения аргонплазменной коагуляции + лапароскопическая фундопликация, по данным нашего исследования, составила 94,3 %. В 5,7 % наблюдений (3 пациента) при контрольном гистологическом исследовании определялась кишечная метаплазия, также у этих пациентов имелся рецидив рефлюкса без рецидива диафрагмальной грыжи.
• Аргонплазменная коагуляция вызывает полнослойное воспаление в зоне операции, подтверждаемое при эндосонографии, с нарушением функции перистальтики и клиренса, но при этом не оказывает достоверно значимых изменений на показатели перистальтики и тонуса нижнего пищеводного сфинктера через месяц и более.
• Аргонплазменная коагуляция не оказывает достоверно значимых изменений показателей рН-метрии у пациентов с пищеводом Барретта, что подтверждает необходимость лечения препаратами протонной помпы и последующего хирургического лечения.
• Проведение лапароскопической фундопликации, согласно предложенному лечебно-тактическому алгоритму, как этапа комплексного лечения пищевода Барретта показано не ранее 1 месяца после аргонплазменной коагуляции, что подтверждается динамикой воспаления по эндосонографии.

Практические рекомендации

1. Лечение пациентов с пищеводом Барретта должно проводиться в специализированных центрах с большим опытом в данной патологии, а также необходимым эндоскопическим оснащением (NBI, Zoom-эндоскопия), квалифицированными морфологами.
2. Аргонплазменную коагуляцию предпочтительно проводить через 8 недель предшествующей медикаментозной терапии, направленной на купирование эзофагита, что снижает дисфагию в послеоперационном периоде и предотвращает от излишней площади коагуляции.
3. Необходимо проведение медикаментозной терапии после проведенной аргонплазменной коагуляции для контроля гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, желательно препаратами, с доказанной на рH-метрии эффективностью рH ниже 4 в течение суток. Достижение данного эффекта получается либо сменой препарата, либо дозой и кратностью.
4. Во время проведения аргонплазменной коагуляции предпочтительна оценка гетерогенности сегмента Барретта и коагуляция участков с В, С, D типами рисунков, при этом необходим режим «сжигания кислорода слизистой», а не поверхностной коагуляции.
5. При длительно сохраняющейся дисфагии (более 2 недель), обусловленной формированием ранней стриктуры нижней трети пищевода, не дожидаясь формирования полноценной рубцовой ткани, показано проведение балонной дилатации пищевода.
6. Пациентам, у которых после проведенной аргонплазменной коагуляции в контрольном гистологическом исследовании нет данных за пищевод Барретта, необходимо рекомендовать лапароскопическую фундопликацию как наиболее эффективный метод профилактики прогрессирования пищевода Барретта.
7. Проведение эзофагоманометрии у пациентов с пищеводом Барретта для определения тактики лечения нецелесообразно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт лечения пациентов с пищеводом Барретта методом аргон-плазменной аблации / В.В. Анищенко, А.И. Шевела, В.Г. Куликов, П.А. Платонов, Ю.М. Ковган, М.С. Разумахина // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2014. – Том 17, № 4 (51). – С. 58–60.
2. Анищенко, В.В. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта. / В.В. Анищенко, П.А. Платонов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2014. – Том 17, № 4 (51). – С. 50–53.
3. Неудачи антирефлюксной хирургии: рецидив рефлюкса или рецидив грыжи? / М.С. Разумахина, В.Г. Куликов, В.В. Анищенко, П.А. Платонов // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). – 2014. – № 6. – 5 с. www . ngmu. Ru /cozo/mos/article/text_full.php?id=1614
4. Эндоскопическое лечение пациентов с пищеводом Барретта / П.А. Платонов, В.В. Анищенко, В.Г. Куликов, Ю.М. Ковган, Е.А. Шмакова // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). – 2015. – № 5. – 3 с. www . ngmu. ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1906
5. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Анищенко, М.С. Разумахина, П.А. Платонов, Ю.М. Ковган // Наука и мир. – 2014. – № 11 (15). Том 2. – С. 129–131.
6. Анищенко, В.В. Выбор сроков выполнения фундопликации после аргон-плазменной абляции пищевода Баррета / В.В. Анищенко, С.Г. Штофин, П.А. Платонов // Тезисы 15-го съезда Общества эндохирургов России. – Москва, 2012. – 4 с.
7. Опыт лечения пациентов с пищеводом Барретта методом аргоно-плазменной деструкции и последующей фундопликацией / П.А. Платонов // Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии : тезисы 2-го Всероссийского симпозиума молодых ученых. – Москва, 2014. - 2 с.
8. Тактика лечения пациентов с пищеводом Барретта / ВВ. Анищенко, П.А. Платонов, В.Г. Куликов, А.И. Шевела, М.С. Разумахина, С.В. Гмыза / Тезисы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ) – Москва, 2015 г. – 2 с.
9. Платонов, П.А. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта / П.А. Платонов, В.В. Анищенко, И.И. Семенова // Сборник трудов к 100-летию НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД». – Барнаул 2015. – С. 80–82.
10. Платонов, П.А. Эндохирургическое лечение пациентов с пищеводом Барретта  /  П.А. Платонов,  В.В. Анищенко // Материалы  межрегиональной конференции, посвященной 55-летию кафедры и клиники госпитальной хирургии и 60-летию КемГМА. – Кемерово, 2015. – С. 31–32.

Список сокращений и условных обозначений

АКП – аденокарцинома пищевода
АПК – аргонплазменная коагуляция
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДВС – дисплазия высокой степени
ДНС – дисплазия низкой степени
КМ – кишечная метаплазия
ЛФ – лапароскопическая фундопликация
ПБ – пищевод Барретта
НПС – нижний пищеводный сфинктер
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf  - 844 КБ)

Назад в раздел