Маев И.В. Роль критериев качества оказания мед. помощи в совр. гастроэнтерологической практике сегодня // XXI объединенная рос. гастроэнтерологическая неделя. Эффективная фармакотерапия. 2015. № 51. С. 23–24.

Роль критериев качества оказания медицинской помощи в современной гастроэнтерологической практике сегодня

Профессор И.В. Маев

Профессор, член-корреспондент РАН, проректор по учебной работе и заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, д.м.н., директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России, главный терапевт Росздравнадзора, вице-президент РГА Игорь Вениаминович МАЕВ рассмотрел применение критериев качества оказания диагностической лечебной помощи на примере гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ – чрезвычайно распространенная патология. В среднем 9–12% населения имеют те или иные признаки ГЭРБ. По данным эпидемиологических исследований, примерно на 1% в год возрастает частота регистрации данной нозологии среди населения. С увеличением распространенности заболевания одновременно возрастает частота регистрации случаев аденокарциномы пищевода, которая замыкает цепь морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ. Кроме того, наблюдается корреляция факторов риска развития ГЭРБ, эрозивного эзофагита и аденокарциномы пищевода с увеличением индекса массы тела¹. Любая форма ГЭРБ способна прогрессировать в аденокарциному пищевода. Прогрессирование неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) в эрозивную форму может достигать 30% в течение года. В 22% случаев в течение года у больных нарастает степень тяжести эрозивного эзофагита. При этом в 13% случаев эрозивный эзофагит прогрессирует в пищевод Барретта – предшественника аденокарциномы пищевода. В настоящее время препаратами первого ряда в лечении ГЭРБ признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако они воздействуют только на один фактор прогрессирования ГЭРБ – секрецию соляной кислоты. Как известно, частота рефрактерной ГЭРБ в западных странах достаточно высока – до 40% всех случаев рефлюксной болезни. Необходимость во втором и последующих приемах ИПП в течение дня испытывают 29–50% пациентов с ГЭРБ. По данным опросов, 42,1% всех больных ГЭРБ самостоятельно принимают другие препараты, уменьшающие выраженность симптомов (антациды, прокинетики, Н₂-блокаторы), в отсутствие надежных клинических доказательств их эффективности². ГЭРБ – гастроэнтерологическая патология, существенно влияющая на качество жизни пациента независимо от формы заболевания. Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование клинических симптомов, заживление эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, профилактика рецидивов, предотвращение или устранение осложнений, повышение качества жизни и восстановление работоспособности пациентов. Результаты исследований свидетельствует о том, что только у тех, кто ответил на лечение, в первую очередь на антисекреторную терапию ИПП, может быть достигнут существенный прогресс в улучшении качества жизни. Именно поэтому назначение ИПП считается наиболее эффективным методом повышения качества жизни у пациентов с ГЭРБ³.

На примере пациентов с ГЭРБ легко можно представить способы улучшения качества лечения этого состояния, соответствующие принципам качественной клинической практики. Речь прежде всего идет о создании и регулярном обновлении клинических рекомендаций, в которых собран мировой передовой опыт диагностики и лечения ГЭРБ, адаптированный к системе организации здравоохранения стран, где эти рекомендации применяются. На базе клинических рекомендаций следует разработать стандарты ведения больных и скрупулезно выполнять их в клинической практике. Необходимы проведение верификации рефрактерных к стандартному подходу пациентов и направление их в специализированные центры, в которых имеются возможности проведения рН-импедансометрии, манометрии высокого разрешения, инновационной эндоскопии и др. Выполнение этих принципов гарантирует оказание качественной медицинской помощи. Еще один аспект, о котором не надо забывать, – повышение информированности населения. Необходимо повышать знания пациента с ГЭРБ о патогенезе заболевания, вероятных осложнениях, способствовать его заинтересованности в выздоровлении и приверженности лечению.

Сегодня в мире нет единого унифицированного определения качественной медицинской помощи. Тем не менее отсутствие единой трактовки не ставит под сомнение актуальность интеграции качественных инноваций в практическое здравоохранение. Профессор И.В. Маев отметил, что система подготовки медицинских кадров должна соответствовать современным критериям диагностики и лечения заболеваний. Существенный вклад в формирование качественной системы подготовки медицинских кадров вносят образовательные учреждения, тесно сотрудничающие с клиническими учреждениями и представляющие по сути единый образовательный научно-практический центр. На базе таких учреждений апробируются и внедряются современные лечебные и образовательные технологии, способствующие повышению квалификации врачей. На сегодняшний день РГА уделяет особое внимание вопросам повышения качества медицинской помощи, в первую очередь усовершенствованию системы подготовки и повышению квалификации медицинских кадров. Мероприятия, проводимые в рамках Российской гастроэнтерологической недели, входят в систему непрерывного медицинского образования. Они способствуют повышению качества медицинской помощи на всех уровнях. Современные образовательные программы и клинические рекомендации должны апробироваться и разрабатываться на базе многопрофильных диагностических стационаров, объединяющих ведущие кафедры учебных заведений и оказывающих высокоспециализированную качественную медицинскую помощь с использованием современных технологий. В нашей стране имеется большое количество медицинских вузов, которые могут участвовать в процессе модернизации структуры гастроэнтерологической службы и активно способствовать внедрению современных технологий в образовательный и лечебный процесс. Процесс модернизации здравоохранения должен сопровождаться формированием нормативных документов. Одна группа документов – клинические рекомендации о порядке стандарта оказания медицинской помощи. Основополагающим направлением этих рекомендаций является внедрение современных методов диагностики и лечения в широкую сеть лечебно-профилактических учреждений. Это важно с точки зрения не только повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ, но и экономических позиций и связано с использованием в университетских лечебных центрах высокоэффективных методов, позволяющих достигать быстрого эффекта. Несмотря на высокую стоимость, такой курс лечения экономически более выгоден. Основные функции гастроэнтерологического отделения состоят в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в соответствии с принятыми стандартами, оказании консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с гастроэнтерологическим заболеванием, освоении и внедрении в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. Об этом говорится в приказе Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 906 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „гастроэнтерология“». В нем также указаны рекомендуемые штатные нормативы, стандарты оснащения гастроэнтерологического отделения. В приказе № 722 об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ГЭРБ приведен перечень лекарственных препаратов, которые должны быть использованы в терапии ГЭРБ. ИПП рабепразол (Париет®) – обязательный компонент арсенала гастроэнтерологического отделения для качественного лечения ГЭРБ. По данным фармакоэкономических исследований, лечение ГЭРБ препаратом Париет® (рабепразол) признано наиболее экономически выгодной терапевтической тактикой. По сравнению с другими ИПП Париет® демонстрирует высокую эффективность в купировании симптомов и улучшении качества жизни пациентов с ГЭРБ при наблюдении в течение года. Общая годовая стоимость лечения ГЭРБ одного пациента препаратом Париет® ниже стоимости лечения другими ИПП⁴.

Докладчик подчеркнул, что замена оригинального ИПП дженериком влечет за собой достоверный рост расходов на лечение, что подтверждено результатами зарубежных и отечественных исследований^{4, 5}. Резолюция экспертного совета по проблемам диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний ГЭРБ, принятая на заседании под руководством В.Т. Ивашкина, обобщила опыт ведения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями. Критерии качества оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ и язвенной болезнью основаны на клинических рекомендациях, содержащих конкретные показания для проведения диагностических исследований и применения различных методов лечения.