|
|  |
 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Шаповалов А.М. Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. РГМУ, Ростов-на-Дону, 2016.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 554 КБ) На правах рукописи Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печениШаповалов Александр Михайлович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.17 – хирургия Ростов-на-Дону – 2016 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www .rostgmu.ru. Автореферат разослан «___» 2016 г. Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш. Общая характеристика работы Актуальность проблемыВарикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка является частым клиническим проявлением цирроза печени (ЦП). Частота встречаемости вариксов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при компенсированных формах цирроза составляет от 30 до 40%, а при декомпенсированном ЦП достигает 60% (Жигалова С.Б., 2010; De Franchis R. et al., 2001). Формирование вариксов при ЦП вирусной этиологии в 30% клинических наблюдений происходит в течение 5 лет (Ивашкин В.Т. и соавт., 2011). Через 10 лет около 90% больных ЦП имеют ВРВ пищеводно-желудочного перехода (McKay R. et al., 2007). Первый эпизод кровотечения для 20-80% больных является смертельным, однако среди выживших пациентов, у 50-70% уже через несколько дней возникает рецидив. Спустя два года с момента первого эпизода кровотечения выживаемость больных с ВРВ не превышает 42% (Ерамишанцев А.К., 2004; Патрушев Н.Б. и соавт., 2010; Biecker E., 2013). В настоящее время в хирургии для профилактики и остановки кровотечений из ВРВ пищевода используются малоинвазивные эндоскопические, интервенционные, открытые шунтирующие, разобщающие и резекционные методики (Киценко Е.А. и соавт., 2014). Несмотря на довольно широкий спектр лечебных мероприятий, результаты их применения остаются неудовлетворительными. Это связано с частыми рецидивами кровотечения, прогрессированием печеночной недостаточности и, как следствие, высокими показателями смертности, как в ранние, так и поздние сроки после операции (Ерамишанцев А.К. и соавт., 2009; Orloff M.J., 2014). Таким образом, актуальной задачей представляется поиск новых хирургических методов, позволяющих надежно профилактировать рецидивные (в первую очередь аррозивные) кровотечения у больных циррозом не только за счет азиго-портального разобщения (АПР), но и посредством снижения рефлюкса агрессивного содержимого желудка в пищевод. Цель исследования
Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование, основанное на оригинальных патентоспособных разработках, в котором впервые:
Результаты научных исследований доложены на заседаниях X Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2011), XXII Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Ташкент, 2015), XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2015). Публикации По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 научные статьи, получен 1 патент РФ. Внедрение результатов исследования в практику Результаты настоящей диссертационной работы внедрены в практику и активно используются в ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» при хирургическом лечении больных циррозом печени, осложненном портальной гипертензией. Материалы диссертационной работы, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Объем и структура диссертации Материалы диссертационной работы изложены на 148 страницах машинописного текста. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, отражающим современное состояние проблемы, главами, описывающими материалы и методы исследования, клиническими главами, главой с результатами исследований, заключением, выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы включает 75 отечественных и 141 зарубежный источник. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 31 рисунком. Содержание работы Материал и методы исследования Клинический материал в работе представлен 249 наблюдениями больных ЦП, находившихся на стационарном лечении в условиях Ростовской областной клинической больницы и клиники Ростовского государственного медицинского университета. Из общего числа больных в 225 (90,4%) клинических случаях имела место портальная гипертензия, которая была обусловлена цирротическими изменениями паренхимы печени, проявлявшая себя ВРВ пищевода и желудка различной степени выраженности. Из всех больных с ВРВ у 181 (72,7%) вариксы располагались преимущественно в нижней трети пищевода, ближе к эзофагокардиальному переходу, однако у 44 (17,7%) пациентов варикозная трансформация затрагивала не только вены пищевода, но и вены кардиального отдела желудка. В ходе сбора анамнеза было установлено, что у 103 (41,4%) больных на всем протяжении заболевания отмечались кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с различной частотой эпизодов. Так в 29 наблюдениях (11,6%) повторное кровотечение возникло однажды и больше не повторилось до момента госпитализации. 36 (14,5%) больных говорили о двух эпизодах пищеводных кровотечений, что заставило их обратиться за медицинской помощью. У 8 (3,2%) больных эпизоды пищеводных кровотечений повторялись трижды, что так же вынуждало их обращаться в стационар. Таким образом, по поводу пищеводных кровотечений у 44 (17,7%) больных ранее проводились лечебные мероприятия как терапевтического (6,1%), так и хирургического профиля (11,6%). Все поступавшие в стационар больные обследовались согласно стандарту диагностики болезней органов пищеварения. Обязательными инструментальными исследованиями были электрокардиография, ультразвуковое и томографическое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы, эзофагогастродуоденоскопия. Дополнительные исследования включали эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), эхокардиографию, ультразвуковое исследование периферических сосудов, рентгенографию грудной клетки, суточную pH-метрию пищевода и желудка. Для решения поставленных в начале исследования задач, из общего числа госпитализированных больных с портальной гипертензией цирротического генеза, имеющих различную степень ВРВ методом эндоскопии пищевода и желудка с использованием эндосонографии обследован 61 (24,5%) пациент. Это были больные, компенсированные по соматическому состоянию, не имевшие на момент осмотра признаков кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и декомпенсации основного заболевания, готовящиеся к оперативному лечению. В числе обследованных больных были как мужчины – 32 (52,5%) человека, так и женщины – 29 (47,5%) человек. Эндоскопическую ультрасонографию проводили аппаратом фирмы Olympus «Exera II» с использованием ультразвукового блока «Olympus EU-ME1» и эхоэндоскопов радиального и конвексного типа с частотой сканирования 6-7,5 МГц. Сканирование сосудов производили в В-режиме с поддержкой режима цветового допплеровского картирования. В ходе проведения ЭУС прицельно исследовали участки передней стенки желудка, в области кардии (зона А) и средней трети его тела (зона Б), в связи с тем, что эти зоны представляются наиболее удобными при формировании анастомоза между пищеводом и желудком. Площадь исследуемых участков составляла 400 мм2, так как это минимально допустимая величина площади, на которой в последующем формировали соустье между пищеводом и желудком. Принципиальным в исследовании явилось определение толщины стенки органа, визуализация подслизистых вен и допплерография, оценка их протяженности (длины) и диаметра. Эти основополагающие параметры позволяли в дальнейшем производить необходимые расчеты по определению сосудистой плотности (СП) передней стенки желудка. Опираясь на анатомические данные строения сосудистой системы, в частности ее иерархической структуры, ветвистости и неравномерности линейных и поперечных параметров, при проведении всех необходимых замеров мы использовали схему, представленную на рисунке 1.
Диаметр вен измеряли в 3 позициях: две позиции - места ветвления сосудов и одна позиция - середина сосудистого сегмента. Для упрощения расчетов сосудистые сегменты нумеровали, при этом индекс нумерации увеличивали пропорционально удалению сегмента от начальной точки. Прежде чем расcчитывать СП, осуществляли предварительные расчеты промежуточных параметров, а именно: среднего диаметра сосудистого сегмента; площади, занимаемой сосудистым сегментом; общей сосудистой площади; объема сосудистого сегмента, общего сосудистого объема и объема тканей. Расчеты проводили по следующим формулам. Диаметр сосудистого сегмента (Dс) вычисляли путем усреднения трех диаметров, измеренных в проксимальной, средней и дистальной точках вдоль сегмента:
Занимаемую сосудистым сегментом площадь (Sс), вычисляли путем умножения среднего диаметра сегмента (Dс) на его длину (lс), которую определяли как расстояние между двумя точками ветвления по центральной оси сосуда:
Расчет площади, занимаемой всеми сосудистыми сегментами на определенном участке ткани (Svas), производили путем суммирования площадей каждого измеренного сегмента:
Для определения объемов сосудистых сегментов (vс) и общего сосудистого объема (Vvas) использовали следующие формулы:
Объем тканей (Vtis), в котором осуществляли исследование сосудов, рассчитывали по формуле:
Долю, занимаемую сосудами в конкретном объеме тканей (Dvas) находили по формуле:
На основании полученных значений производили окончательный расчет, определяющий СП каждого исследованного участка, по формуле:
Таблица 1. Изменение диаметра подслизистых вен и сосудистой плотности в различных отделах желудка в зависимости от степени ВРВ
Примечание: ^ – статистически значимые различия показателей зон А и Б (p<0,05). СП стенки желудка изменчива и зависит от степени ВРВ пищевода, однако средняя треть передней стенки желудка, в сравнении с его кардиальным отделом, менее васкуляризирована, каким бы не было варикозное расширение вен (рис. 2). Данная зона, с точки зрения надежности формирования эзофагогастроанастомоза (ЭГА) и профилактики ранних и поздних кровотечений, может рассматриваться как оптимальная.
На основании проведенных расчетов для объективной оценки СП была разработана шкала, отображающая степень васкуляризации стенки желудка. При значениях СП свыше 50% васкуляризация считалась высокой – III степени, от 40-50% – умеренно выраженной (II степень), менее 40% – низкой (I степень). Оптимальными, с точки зрения профилактики рецидивных кровотечений и несостоятельности ЭГА, нами были выбраны участки с васкуляризацией I-II степени. Отметим, что выбор места формирования ЭГА и тактики хирургического лечения при ВРВ пищевода и желудка осуществлялся индивидуально для каждого больного. Результаты эндоскопического исследования и методика определения СП с использованием ЭУС наглядно показали, что для надежной профилактики рецидивных кровотечений у больных с ВРВ, при формировании соустья между пищеводом и желудком, после резекции эзофагокардиального сегмента, необходимо иметь представление о степени васкуляризации стенки желудка. Показатель СП позволяет не только определить зону наименьшей васкуляризации, тем самым обозначить оптимальную область формирования ЭГА (с точки зрения его надежности), но и профилактировать риски, связанные как с ранними послеоперационными, так и с рецидивными пищеводными кровотечениями. Такие тактические подходы были реализованы в оригинальном способе хирургического лечения и профилактики рецидивных кровотечений при ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка у 30 пациентов с портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка II-IV степени. Эти больные составили основу клинического исследования. Возраст оперированных больных находился в диапазоне от 31 года до 75 лет (среднее значение показателя в группе составило 52,9±13,7 года). По полу пациенты распределились равным образом – 15 мужчин и 15 женщин. Неоднократно находились на стационарном лечении (от 2 до 5 госпитализаций) 11 (33,3%) больных, имея при этом от 1 до 3 эпизодов рецидивных кровотечений. У 16 (53,3%) больных вариксы располагались преимущественно в пищеводе, тогда как у 14 (46,7%), наряду с варикозной трансформацией вен пищевода, отмечалось варикозное расширение вен кардиального отдела желудка. В половине клинических случаев причиной портальной гипертензии и, как следствие, варикоза вен был вирус-ассоциированный ЦП. У второй половины больных портальная гипертензия развилась на фоне первичного билиарного цирроза (12) и иных причин, приведших к увеличению давления в воротной вене (3). Согласно классификации Child-Pugh у 14 больных имел место ЦП класса B, в 16 клинических случаях ЦП класса С. У 23 (76,7%) больных оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке после консервативной остановки кровотечения и проведения предоперационной подготовки. В число «плановых» больных вошли 8 человек, ранее оперированные по поводу рецидивных пищеводных кровотечений (после ТИПС – 3 и эндоскопических методик остановки кровотечения – 5). Неэффективность консервативных мероприятий в 7 (23,3%) случаях стала причиной срочного оперативного пособия, которое выполняли на высоте кровотечения. Сущностью оригинального вида хирургического пособия, который применили у больных ЦП, явилось выполнение селективной проксимальной ваготомии, резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, формирование ЭГА на передней стенке желудка и создание арефлюксной кардии. Методика включала следующие технические приемы (рис. 3).
После выполнения верхнесрединной лапаротомии по стандартной методике пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой низводили, что позволяло достичь адекватной визуализации абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Выделив стволы блуждающего нерва, используя прецизионную технику, выполняли селективную проксимальную ваготомию. Следующим этапом осуществляли мобилизацию забрюшинной части кардии и дна желудка с пересечением сосудов желудочно-селезеночной связки и ветвей левых желудочных артерии и вены. Абдоминальный отдел пищевода выделяли на протяжении 6-8 см выше кардиального жома с перевязкой и пересечением всех сосудистых коллатералей. По завершении мобилизационного этапа операции выполняли резекцию эзофагокардиального перехода, используя линейные сшивающие аппараты. Полное пересечение пищевода осуществляли на расстоянии 2-3 см от пищеводно-желудочной выемки, тогда как линия резекции кардиального отдела желудка (обращенного к пищеводу) проходила в 4-5 см от пищеводно-желудочного угла. Линию аппаратного шва культи желудка укрепляли вторым рядом серозно-мышечных швов. На следующем этапе культю желудка ротировали в направлении печени таким образом, чтобы наименее васкуляризированная зона его передней стенки с сохраненной серозной оболочкой была обращена к пищеводу. Как уже отмечалось, зону наименьшей васкуляризации стенки желудка определяли в предоперационном периоде при эндоскопическом исследовании. После тракции культи пищевода и сопоставления ее с желудком формировали связочный аппарат пищевода, а затем – двухрядный ЭГА. Заключительным этапом операции был этап формирования арефлюксной кардии. Абдоминальный отдел пищевода и ЭГА оборачивали дном желудка, которое фиксировали к переднебоковым поверхностям пищевода и к ножкам диафрагмы, ближе к их грудной части. Дно желудка фиксировали к большой кривизне и передней стенке ниже ЭГА. С целью декомпрессии зоны анастомоза в конце операции устанавливали назогастральный зонд. Производили дренирование брюшной полости и послойное ушивание послеоперационной раны. После операции у всех больных оценивали динамику лабораторных показателей. Результирующими критериями оригинального способа азигопортального разобщения стали интраоперационные показатели, осложнения, возникшие в ходе операции, течение послеоперационного периода, ранняя послеоперационная летальность и выживаемость больных в поздние сроки после оперативного вмешательства. Все математические расчеты в работе производили в электронных таблицах лицензионной программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США) стандартными функциями, модулями и формульными построителями. Статистическую обработку анализируемых данных проводили посредством лицензионных компьютерных программ SPSS Statistics 17.0.1 (IBM, США) и «Statistica 10» (Stat Soft Inc., США) с использованием методов описательной и вариационной статистики. При анализе данных с нормальным распределением определяли: среднее значение по совокупности (μ), показатель разброса значений относительно среднего (стандартное отклонение – σ), стандартную ошибку среднего (Sx), переменную Стьюдента (t). При расчете признаков, отличающихся от нормального распределения, использовали медиану (Me), минимальное и максимальное значения признака, 0,25 и 0,75 квартили (Q). Сравнение между группами проводили с помощью непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Различия качественных признаков, рассчитанных в группах по критерию Фишера, считали достоверно значимыми при p<0,05. Анализ выживаемости оперированных больных проводили методом построения таблиц жизни (для полных наблюдений), а также методом множительной оценки Каплана-Мейера. Путем построения кривых вероятности оценивали функцию выживания. Непосредственные результаты хирургического лечения больных предложенным методом В ходе проведения хирургического вмешательства все его этапы были выполнены без технических трудностей и каких-либо осложнений.Показатель интраоперационной кровопотери у оперируемых больных был вариабелен, его среднее значение составило 435,0±239,7 мл. Это было обусловлено тем, что на этапах освоения методики значительная часть времени затрачивалась как на этап мобилизации, так и на этап реконструкции (требующие прецизионности в технике выполнения). Кроме того, существенное влияние на данный показатель оказывало состояние системного гемостаза больных. Проведенный анализ показал, что с освоением методики время оперативного вмешательства существенно сократилось (193,3±67,7 минут против 253,8±41,2 минут – p<0,025) и, как следствие, сократился объем интраоперационной кровопотери (308,3±79,1 мл против 625,0±275,9 мл – p <0,005). С первых суток послеоперационного периода у всех больных проводилась комплексная инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного и углеводного обмена, системного гемостаза, пациенты получали спазмолитики и анальгетики, в том числе наркотические. Средняя длительность назначения обезболивающих препаратов в группе составила 5,6±1,0 и 2,4±0,7 дня (соответственно для ненаркотических и наркотических препаратов). Сокращение сроков терапии анальгетиками позволило уменьшить медикаментозную нагрузку на печень. Сравнительный анализ данных основных лабораторных тестов крови до и после операции наглядно показал, что проведение в раннем послеоперационном периоде комплексной медикаментозной терапии у больных позволило скомпенсировать их состояние по ряду параметров, что в первую очередь отразилось на белковом обмене и свертывающей системе крови (табл. 2). Таблица 2. Сравнительная характеристика некоторых показателей лабораторных тестов крови больных до и после операции
Наряду с оценкой интраоперационных и лабораторных показателей в ранние сроки после операции (до 20-х суток) всем больным выполняли ультразвуковое, томографическое исследование, рентгенографию с контрастированием пищевода и желудка. Эндоскопическое исследование у больных проводили в сроки свыше 20 дней после операции. При эндоскопии оценивали зону сформированного ЭГА и функциональность арефлюксной кардии. В ближайшие сроки после операции рентгенологическое исследование не выявило грубых нарушений моторно-эвакуаторной функции пищевода. Несмотря на то, что у 5 (16,7%) больных была отмечена незначительная дилятация его нижней трети, проходимость сформированного соустья у всех пациентов была удовлетворительной, эвакуация рентгенконтрастного препарата из пищевода в желудок происходила парциально (рис. 4а). В положении Тренделенбурга гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал. Все это свидетельствовало об удовлетворительной функции сформированной вокруг пищевода арефлюксной «манжетки».
Что касается моторно-эвакуаторной функции желудка, то у подавляющего большинства пациентов (26 человек – 86,7%) в этот период времени контраст беспрепятственно поступал в двенадцатиперстную кишку, и спустя 1,5-2 часа полностью эвакуировался из полости желудка (рис. 4б). Однако у 4 больных в течение 3-4 суток имел место умеренный гастростаз, который удалось купировать консервативными мероприятиями. В ходе эндоскопического исследования спустя 20-25 дней (21,47±4,73) после операции у 28 (93,3%) больных отмечалось достоверно значимое уменьшение диаметра подслизистых вен пищевода (p<0,001). По данным эндосонографии диаметр вен в подслизистом слое пищевода (на протяжении 2,5-5 см от анастомоза) не превышал 4,5 мм, а средний показатель толщины стенки в этой зоне составил 3,6 мм (табл. 3). Таблица 3. Динамика изменения диаметра подслизистых вен и толщины стенки пищевода (по данным ЭУС)
При исследовании желудка в зоне пищеводно-желудочного анастомоза дифференцировка слоев его передней стенки была несколько снижена, что было обусловлено не только отеком слизистого и подслизистого слоев желудочной стенки, но и отеком самого анастомоза. Тем не менее, в зоне соустья четко определялось запустевание подслизистых вен желудочной стенки (табл. 4). Таблица 4. Динамика изменения диаметра подслизистых вен и толщины передней стенки желудка (по данным ЭУС)
Из общего числа пациентов, оперированных по оригинальной методике, послеоперационные осложнения развились у 7 больных. Отметим, что рецидивов варикозных кровотечений в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Среди ранних осложнений наблюдали: прогрессирующую печеночную недостаточность, коронарный синдром, реактивные плеврит и панкреатит, анемию (табл. 5). Таблица 5. Характеристика послеоперационных осложнений
Анализ осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде показал, что в отдельных случаях имевшее место тяжелое фоновое состояние явилось причиной летального исхода. Ранняя послеоперационная летальность среди оперированных больных составила 6,7% – 2 больных умерло от прогрессирующей печеночной недостаточности. Все нефатальные осложнения были успешно купированы консервативной терапией в сроки от 9 до 16 дней после операции. Благоприятное течение послеоперационного периода у большинства больных позволило выписать их из стационара к 30 суткам после вмешательства (средний показатель составил 20,9±6,8 дней). Отдаленные результаты хирургического лечения и оценка выживаемости больных после оперативного вмешательства предложенным методом Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены нами у 28 (93,3%) больных, оперированных по оригинальной методике, в сроки до 4 лет (средний показатель 17,5±11,9 мес.).У всех обследованных в этот период рецидивы пищеводных кровотечений отсутствовали, однако прогрессирование основного заболевания у 4 (14,3%) больных сопровождалось асцитом, у 2 (7,1%) – резистентной к терапии энцефалопатией. И, тем не менее, большинство больных после операции прошли адаптацию, что позволило им вернуться к труду. При проведении контрольной эндоскопии у 13 (46,4%) обследованных больных отмечалось полное запустение вен пищевода, первую степень варикозного расширения имели 10 (35,7%) человек, у 2 (7,1%) пациентов имела место вторая степень варикоза (рис. 5а). Эти данные свидетельствовали о положительной динамике течения заболевания.
В ходе обследования зоны соустья у всех больных отмечалась удовлетворительная проходимость анастомоза, при отсутствии воспалительных и дистрофических изменений, слизистая пищевода оставалась интактной, что свидетельствовало об отсутствии рефлюкса содержимого желудка в пищевод (рис. 5б). Контрольная ЭУС у больных показала, что с увеличением сроков послеоперационного периода происходит дальнейшая облитерация подслизистых вен пищевода (хотя и с меньшей интенсивностью в сравнении с ранним послеоперационным периодом), при этом не происходит формирование новых коллатеральных венозных стволов. Достоверных данных о дальнейшей реорганизации подслизистых вен желудка в нашем исследовании мы не получили (табл. 6). Таблица 6. Динамика изменения диаметра подслизистых вен пищевода и желудка (по данным ЭУС)
Контрольное рентгенологическое обследование пациентов с контрастированием пищевода и желудка не выявило расширения и грубых нарушений моторно-эвакуаторной функции этих органов. При приеме больными рентгенконтрастного вещества (как в вертикальном положении, так и положении Тренделенбурга) отмечалась нормальная перистальтическая волна с физиологической амплитудой, распространяющейся на дистальные отделы пищевода и через арефлюксную «манжетку» на желудок. Контраст равномерно без задержек поступал в полость желудка, что свидетельствовало о проходимости сформированного пищеводно-желудочного анастомоза, а отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса – о нормальном функционировании арефлюксной кардии. При исследовании секреторной функции желудка было установлено, что выполнение селективной проксимальной ваготомии оказывает достоверное влияние на секрецию соляной кислоты, снижая кислотообразование как в базальном периоде, так и при стимуляции, что положительно сказывается на уровне кислотности в пищеводе (табл. 7). Таблица 7. Динамика изменения показателя pH в желудке и пищеводе до и после операции
Примечание: * - уровень значимости меду показателями до операции и после операции; ** - уровень значимости меду показателями после операции и в отдаленном периоде. Оценивая выживаемость больных, оперированных по оригинальной методике, мы установили, что в течение полугода после операции доля умерших была максимальна, однако, спустя год в живых оставалось более 85% оперированных пациентов (рис. 6). Ретроспективный анализ причин летальных исходов в нашем исследовании показал, что смерть больных наступала от прогрессирующей печеночной недостаточности, а не от рецидивов кровотечения.
Несмотря на дальнейшее снижение показателя функции выживания, при его оценке, было установлено, что спустя 3 года после операции были живы более 75% больных. Таким образом, выполненное исследование показало, что проводить оценку состояния подслизистых вен желудка и пищевода возможно посредством эндосонографии. На основании данных, получаемых в ходе выполнения ЭУС, удается рассчитать степень васкуляризации желудка, а именно сосудистую плотность его стенки, что имеет большое значение при формировании ЭГА. В сроки до 4-х лет оригинальный способ может надежно профилактировать рецидивы пищеводных кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, что достигается посредством полного прерывания патологического сброса крови в венозные коллекторы пищевода. Сохранение моторно-эвакуаторной функции антродуоденальной зоны позволяет профилактировать гастростаз и гастроэзофагеальные рефлюксы, являющиеся причиной эрозивно-язвенных повреждений слизистой пищевода, что, в свою очередь, является дополнительной мерой профилактики пищеводных кровотечений в послеоперационном периоде. Достаточно высокий показатель выживаемости больных на протяжении 3-х лет после операции свидетельствует о существенной эффективности способа. Большая часть больных циррозом в эти сроки после операции не умрет от кровотечения, что даст им шанс перейти к следующему этапу лечения основного заболевания – трансплантации печени. Выводы
АПР - азиго-портальное разобщение ВРВ - варикозное расширение вен СП - сосудистая плотность ТИПС - трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование ЦП - цирроз печени ЭГА - эзофагогастроанастомоз ЭУС - эндоскопическая ультрасонография Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 554 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 2,8 МБ)
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(8)
