|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Хутиева М.С., Цветкова Л.Н., Ильенко Л.И., Цветков П.М. Особенности питания детей в раннем возрасте как фактор риска формирования ГЭРБ // Вопросы детской диетологии. – 2015. – Т. 13. - №5. С. 24-31.
Особенности питания детей в раннем возрасте как фактор риска формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезниМ.С. Хутиева, Л.Н. Цветкова, Л.И.
Ильенко, П.М. Цветков Цель. Изучить особенности питания детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в первые 24 месяца жизни во взаимосвязи с физическим развитием, сроками появления и длительностью синдрома срыгивания и рвоты, а также дебютом ГЭРБ. Specificities of nutrition in infancy as a risk factor for formation of gastroesophageal reflux diseaseM.S. Khutieva, L.N. Tsvetkova, L.l. ll'enko, P.M. Tsvetkov
The objective. To study specificities of nutrition in children with gastroesophageal reflux disease (GERD) during the first 24 months of life in their interrelations with physical development, terms of manifestation and duration of regurgitation syndrome and vomiting, and also with the onset of GERD.Ha XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ 19-21 марта 2013 г. был принят отечественный протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Согласно данному протоколу, ГЭРБ - это многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного секрета в пищевод, что сопровождается поступлением в него несвойственного содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки [1]. По данным Л.А. Семенюк (2007), патология пищевода встречается у 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля. С возрастом удельный вес хронических эзофагитов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) увеличивается с 7,5% в 6-7 лет до 35,7% в 16-18 лет. Параллельно с этим утяжеляется и характер патологии [2]. О.Н. Солодчук (2003) в своей работе показала рост удельного числа детей с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) в возрасте от 0 до 7 лет с 9 до 14,7% [3]. Роль питания как пускового механизма и фактора, способствующего неблагоприятному течению ГЭРБ, достаточно широко дискутируется в научной литературе и на сегодняшний день не вызывает сомнений. Однако эта проблема чаще всего обсуждается с позиции питания детей школьного возраста, что вполне обосновано. В этот период жизни выбор продуктов питания детьми, которые получили определенную самостоятельность, все больше начинает соответствовать личным предпочтениям и трудно контролируется взрослыми. К этому моменту выработанные раннее пищевые привычки, подкрепленные семейными традициями, являются благодатной почвой для формирования своего образа питания, неблагоприятно влияющего на развитие и прогрессирование ГЭРБ. Дети первых месяцев жизни находятся в группе высокого риска по развитию как первичного патологического ГЭР вследствие функционального нарушения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), так и вторичного патологического ГЭР, развивающегося на фоне возможной структурной, инфекционной, метаболической, неврологической или аллергической патологии, требующей специализированного лечения. По данным исследователей, патологический ГЭР на первом году жизни в 8-10% случаев формируется у детей, родившихся недоношенными, перенесших внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, натальную травму шейного отдела позвоночника, а также страдающих пищевой аллергией и лактазной недостаточностью, имеющих отягощенную наследственность по заболеваниям ВОПТ [4-9]. В.Ф. Приворотский (2001), говоря о факторах риска формирования патологического ГЭР у детей раннего возраста, подчеркивает, что становление сфинктерного аппарата происходит в среднем к 5-7-летнему возрасту. Его несостоятельность на 1-м году жизни во многом определяется анатомо-физиологическими особенностями пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Дисфункция последнего усугубляется перинатальной патологией (у 72,5% детей), отягощенным аллергоанамнезом (49,6%) и ранним искусственным вскармливанием (37,4%) [10]. По данным Н.В. Басалаевой (2013), дети с ГЭРБ раньше, чем дети с гастродуоденитом и дети без патологии ВОПТ, переводятся на искусственное вскармливание. Только 9,6% из них получали грудное молоко до 4 мес [11]. Ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание приводит к преждевременному созреванию секреторного аппарата органов пищеварения, а затем к истощению его резервных возможностей, что сказывается на функционировании ЖКТ в целом, и его моторно-эвакуаторной функции, в частности [12]. Однако такие последствия возможны и при естественном вскармливании, когда увеличивается частота и объем принимаемого грудного молока, что часто имеет место при свободном неконтролируемом вскармливании ребенка. По данным D.K.Chitkara et al. (2005), наблюдавших 5718 детей первых лет жизни, частота случаев ГЭРБ среди детей до 5 лет составила 24%, в то время как запора и абдоминальной боли - 19% и 11% [13]. A.J.Martin et al. (2002) впервые проследил взаимосвязь частых срыгиваний на первом году жизни и вероятности развития типичных симптомов ГЭРБ у этих детей в дальнейшем. В исследование были включены 693 ребенка, которые наблюдались с первого года жизни в течение 9 лет. Выявлено, что наиболее частыми срыгиваниями страдали дети до 3-4 мес - 41%, а при дальнейшем наблюдении у большинства из них к 9-10 годам отмечались типичные проявления ГЭРБ. Риск развития кислой отрыжки в этой группе детей был выше в 4,7 раза, изжоги - в 4,6 раза, а повторной рвоты - в 2,7 раза [14]. Появлению симптомов недостаточности физиологических сфинктеров и, как следствие, ГЭР способствует бурный рост ребенка, приводящий к диспропорции отдельных органов и систем. Интенсивная прибавка в росте и массе тела на первом году жизни считается достоверным фактором риска избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения в последующем, что, в свою очередь, является неблагоприятным фактором для формирования и прогрессирования ГЭРБ [15]. Высокой прибавке массы тела в грудном и раннем возрасте способствует избыточное потребление белка, что стимулирует выброс инсулина и инсулиноподобного фактора роста, формируя у детей стойкое нарушение пищевого поведения [16]. Выявлено, что при ИзМТ частота постпрандиальных спонтанных релаксаций НПС увеличивается даже при отсутствии диафрагмальных грыж, неэрозивной ГЭРБ и эрозивном РЭ [17]. Известно, что формирование ядер гипоталамуса, реагирующих на уровень лептина в крови, продолжается в первые месяцы постнатального периода. Избыточное питание в этот период может нарушать адекватную реакцию ЦНС на содержание лептина в плазме крови, формируя резистентность к нему на уровне структур головного мозга, вследствие этого повышается уровень лептина в крови, который не приводит к снижению аппетита [18]. По мнению М.И. Дубровской (2010), причиной интенсивного роста и прибавки массы тела в первом полугодии жизни, вероятнее всего, является перекорм ребенка, особенно учитывая режим свободного вскармливания, когда число кормлений не регламентировано и может достигать 10-12 раз в сутки. Часто на любое беспокойство ребенка мать предлагает ему грудь или смесь (при искусственном вскармливании). После 6 мес и особенно на 2-м году жизни перекорм ребенка обусловлен привычками родителей кормить ребенка большими объемами пищи, особенно в семьях с избыточной массой тела, формируя тем самым нездоровые привычки питания [19]. Появление симптомов ГЭРБ, по данным ряда авторов, прогрессивно нарастает вместе с увеличением массы тела, что определяет повышение риска развития эрозий пищевода в 1,9 раз при ИзМТ и в 3,5 раз при ожирении. При этом было показано, что среди 20-летних пациентов с ИзМТ высокий темп прибавки массы в первые 6 месяцев жизни отмечался у 29% [20-22]. Таким образом, перекорм ребенка при любых видах вскармливания приводит к стимулированию более интенсивных темпов физического развития, которые следует трактовать как ранний предиктор ожирения, особенно в семьях с отягощенной наследственностью по данной патологии и наличием других факторов риска развития ГЭРБ. Вопросам питания детей в раннем возрасте уделяется большое внимание, так как именно в этом периоде жизни у ребенка отмечаются наиболее выраженные темпы роста, дифференцировки органов и тканей. Высокая скорость обмена веществ, значительные энерготраты, преобладание анаболических процессов, отсутствие или ограниченные запасы нутриентов в депо требуют постепенного, но своевременного поступления с пищей достаточного количества пищевых веществ высокого качества. Научные исследования последних десятилетий доказали, что питание детей первых двух лет жизни оказывает существенное влияние не только на обменные процессы, функционирование многих систем и, в первую очередь, органов пищеварения, но и на формирование физического и психического здоровья ребенка как на раннем этапе развития, так и в последующие годы жизни (концепция пищевого программирования). Согласно этой концепции, дефицит, избыток, дисбаланс нутриентов и нерегулярность их поступления у детей раннего возраста программируют особенности метаболизма, пищеварительную и моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ на протяжении всей последующей жизни и, как следствие, увеличивают риск развития целого ряда заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, аллергические состояния, функциональные заболевания ЖКТ и др. [23]. Механизм долгосрочного влияния нарушения питания детей раннего возраста мало изучен и вызывает интерес, в том числе и с позиции формирования ГЭРБ. При этом в зарубежных и отечественных исследованиях отводится ведущая роль искусственному вскармливанию как одному из неблагоприятных факторов развития заболевания. В середине 80-х годов XX века в большинстве развитых стран по инициативе и при поддержке ВОЗ/ЮНИСЕФ возникло движение за возрождение грудного вскармливания. В 1989 г. была принята совместная декларация «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания», а затем программа под названием «Baby friendly hospital», в которой были пересмотрены многие позиции в практике вскармливания новорожденного ребенка и сформулированы «Десять принципов успешного грудного вскармливания». В России движение за возрождение грудного вскармливания началось с середины 90-х годов, что принесло свои плоды. В среднем по России в 2008 г. в зависимости от региона проживания на грудном вскармливании находилось от 40 до 48% детей от 3 мес до конца первого года жизни. В 2009 г. в России была создана «Национальная программа вскармливания детей первого года жизни», утвержденная Союзом педиатров России и Национальной ассоциацией диетологов и нутрициологов, в которой отражены вопросы организации грудного, искусственного и смешанного вскармливания на современном этапе, принципы введения прикорма, а также особенности питания детей с отклонениями в состоянии здоровья [24]. Грудное вскармливание является единственным физиологическим источником питания после рождения ребенка. В настоящее время предпочтение отдается свободному вскармливанию или вскармливанию по требованию, когда мать прикладывает ребенка к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Подобное питание должно проводиться в первые месяцы жизни и при исключительно грудном вскармливании. Регламентированное вскармливание-это режим питания ребенка 1-го года жизни, когда кормление осуществляется в более или менее фиксированные часы, кратность и объем кормлений рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела, аппетит и индивидуальные особенности ребенка. Чаще проводится после 1-2 мес жизни, особенно при смешанном варианте вскармливания. Свободное вскармливание стимулирует лактацию и способствует ее устойчивости, которая формируется от 2-3 недель до 1,5-2 месяцев. Частота кормления за этот период уменьшается с 10-15 кормлений до 7-8 с сохранением одного ночного кормления или без него, а средний интервал между кормлениями приближается к 3 часам. С 1-2 мес начинается основной период грудного вскармливания, который продолжается до введения первого блюда прикорма (до 4-6 мес). Частота прикладывания к груди в среднем уменьшается до 6 раз с интервалом между кормлениями в 3,5 часа. При полноценной лактации и хорошей прибавке массы в этот период желательно закончить ночные кормления. Следующий период грудного вскармливания - период прикорма, когда свободное вскармливание по существу не отличается от регламентированного и характеризуется постепенным снижением потребления грудного молока и отлучением ребенка от груди матери. Число кормлений при этом сохраняют до 5 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют приблизительно 4 часа. Отечественные нутрициологи считают, что лактация должна прекратиться на втором году естественным путем, лучше до 1,5 лет жизни ребенка. Прикорм - пища переходного периода - «мост» между чисто молочным питанием и общим семейным столом, к которому ребенок становится достаточно подготовленным и зрелым в дошкольном возрасте. В начале введения прикорма продукты пюреобразные, при этом ребенок пассивно глотает вложенную в рот пищу. Впоследствии, по мере увеличения числа зубов и уплотнения пищи, ребенка следует приучать к кусанию и жеванию. Своевременное введение прикорма является важнейшим этапом дальнейшего развития и тренировки пищеварительной системы. Позднее введение прикорма неблагоприятно сказывается на формировании вкусовых навыков, а также навыков потребления пищи более густой и плотной консистенции, что приводит к отказу от пережевывания и глотания плотной пищи на длительный срок, может сопровождаться появлением рвоты и ряда других нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Второй год жизни ребенка также отличается рядом особенностей, которые необходимо учитывать в пищевом обеспечении ребенка:
Таблица 1. Формирование рефлексов и навыков употребления пищи
Соблюдение принципов питания на 2-м году жизни способствует адекватному развитию моторной функции ЖКТ, а их нарушения являются частой причиной формирования функциональной патологии органов пищеварения. Частота приема пищи ребенком в возрасте от 1 до 1,5 лет в среднем составляет 5 раз, а далее 4 раза в сутки с 8-часовым ночным промежутком (что соответствует циркадному ритму выработки пищеварительных соков желудком, поджелудочной железой, печенью и т. д.). Качество пищи должно соответствовать представленным в табл. 1 показателям. В связи с вышеизложенным мы предприняли попытку проанализировать характер питания детей с ГЭРБ в первые 24 мес жизни. Цель исследования: изучить особенности питания детей с ГЭРБ в первые 24 месяца жизни во взаимосвязи с физическим развитием, сроками появления и длительностью синдрома срыгивания и рвоты, а также дебютом ГЭРБ. Пациенты и методы Для решения поставленной задачи мы провели анализ питания в раннем возрасте (24 мес жизни) 158 детей - 35 девочек и 123 мальчиков в возрасте от 4 до 17 лет с ГЭРБ (основная группа - ОГ) и 122 детей - 31 девочка и 91 мальчика того же возраста (контрольная группа - КГ), которым в результате комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования был диагностирован гастрит/гастродуоденит без признаков рефлюксных нарушений. Диагноз гастрит/гастродуоденит выставлялся на основании жалоб, клинического обследования и данных эндоскопического исследования, показаниями для проведения которого были жалобы на боли в животе. Для постановки диагноза нами были проведены следующие исследования:
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов. Результаты исследования и их обсуждение Анализ характера вскармливания наблюдаемых детей на первом году жизни представлен на рисунке. На искусственном вскармливании (ИВ) находилось одинаковое количество детей обеих групп (20,5 и 20,3% соответственно), смешанное вскармливание (СмВ) несколько чаще получали дети КГ - 25,4% по отношению к детям ОГ (19,6%), однако разница была недостоверной (р = 0,2473).
Наибольшее количество детей как ОГ, так и КГ получали естественное вскармливание (ЕВ) 60,3 и 53,6% соответственно (р = 0,0344). При этом дети ОГ достоверно чаще находились на свободном ЕВ (34,8 и 21,3% соответственно, р = 0,0151), а дети КГ на регламентированном ЕВ - 32,1 и 25,3% (р = 0,02201). На следующем этапе мы проанализировали характер питания наблюдаемых детей по ряду параметров (табл. 2). Длительность кормления грудным молоком до 1,5 лет имела место у 44 детей (21,5%) ОГ и у 18 детей (14,8%) КГ (р = 0,0089), а до 2 лет - 3 детей (2,5%) КГ и 13 детей (8,2%) ОГ соответственно (р = 0,0392). Интерес представляет и тот факт, что ночные вскармливания после 6 мес продолжались у 50,6% детей ОГ и у 31,1% детей КГ (р = 0,0208). Таблица 2. Особенности питания детей исследуемых групп в раннем возрасте
В ОГ достоверно чаще, чем в КГ, отмечалось позднее введение прикорма - 8,2 и 2,5% соответственно (р = 0,0208), что матери наблюдаемых детей объясняли наличием аллергических проявлений, синдрома срыгивания и рвоты или появлением рвоты на продукты прикорма у 11 детей ОГ и у 1 ребенка КГ (р = 0,0001). При этом синдром срыгивания и рвоты имел место у 32,1% детей КГ и у 50,6% детей ОГ (р = 0,0450), который сохранялся до 12 мес у 25,3% детей ОГ, что достоверно чаще, чем у детей КГ (13,9%); р = 0,0001. Неменьший интерес представляют данные о физическом развитии наблюдаемых детей (табл. 3). Известно, что при ГЭРБ у детей особое внимание придается оценке физического развития, его темпам и гармоничности. Однако работ, посвященных особенностям физического развития детей с ГЭРБ на первом году жизни во взаимосвязи с характером питания, мало, а результаты, полученные при этом, противоречивы, что и послужило поводом для последующего анализа. Таблица 3. Показатели возраста, дебюта заболевания и физического развития детей контрольной (n = 122) и основной (n = 158) групп
Показатели физического развития (средний рост и масса тела) у детей ОГ и КГ при рождении не имели статистически значимых различий. Однако прибавка массы тела на первом месяце жизни у детей ОГ была достоверно больше, чем у детей в КГ (р = 0,00011). В возрасте 1 года средняя масса детей в ОГ несколько превышала этот показатель в КГ (11,78 и 11,5 кг соответственно), но эти различия были недостоверны, р = 0,1993248. При этом средние показатели роста детей ОГ статистически достоверно превышали показатели роста детей КГ (77 и 76 см соответственно, р = 0,03644). Индекс массы тела (ИМТ) на момент исследования у детей ОГ составил 20,45 кг/м2, а у детей КГ -20,0 кг/м2 (р = 0,732096). Проведен анализ зависимости показателей физического развития, наличия и длительности синдрома срыгивания и рвоты, а также дебюта заболевания от ряда показателей питания наблюдаемых детей в первые 24 месяца жизни (табл. 4). Таблица 4. Показатели физического развития детей основной (n = 122) и контрольной (n = 158) групп и особенности питания в раннем возрасте в зависимости от характера вскармливания
Прибавка в массе тела на первом месяце жизни была выше средних показателей у детей ОГ, находившихся на ИВ (1150 г, р < 0,0005), и особенно у детей ОГ на естественном свободном вскармливании (1350 г, р < 0,0001). У этих же детей имела место и максимальная масса в 1 год -12,2 кг (р < 0,0005), а максимальный средний рост у детей ОГ отмечался на ИВ и естественном свободном вскармливании - 77 см (р < 0,0001). ИМТ на момент исследования у детей ОГ, находившихся на свободном ЕВ, превышал средние показатели при других видах вскармливания и составил 24,2 кг/м2 (р = 0,0019). Дети на ЕВ чаще получали ночное питание после 6 мес (17,1% на регламентированном - р = 0,0456 и 21,5% на свободном - р = 0,0208). На свободном же вскармливании дети имели более позднее введение прикорма (в среднем 7 мес, р = 0,0045) и более длительное прикладывание к груди (в среднем до 19 мес, р = 0,0151), а частота приема пищи у них в первые 24 мес жизни превышала таковую у детей на других видах вскармливания и колебалась от 12 в первые 3 мес до 6 к концу второго года жизни. Начало появления синдрома срыгивания и рвоты составляло от 0 мес при регламентированном до 2 мес при ИВ. Продолжительность синдрома срыгивания и рвоты была максимальной (до 12 мес, р = 0,0019) у детей ОГ на свободном вскармливании, а дебют заболевания был минимальным у них же (8 лет, р = 0,0392) и у детей ОГ на СмВ (8,5 лет, р = 0,0392). На основании данных, полученных при анализе особенностей питания детей в первые 24 месяца жизни, мы провели моделирование, позволившее составить схему прогнозирования развития ГЭРБ у наблюдаемых детей по ряду анализируемых показателей (табл. 5). Анализ таких показателей, как прибавка массы тела на 1-м месяце жизни, длительность синдрома срыгивания и рвоты, а также дебют заболевания ВОПТ давали возможность с вероятностью в 94,9-74,6% прогнозировать ГЭРБ у 86 детей ОГ (57,0%) и у 13 детей КГ (9,8%). Таблица 5. Результаты моделирования и прогнозирования ГЭРБ у наблюдаемых детей
Интерес представляет тот факт, что у 13 детей КГ выявлены также факторы риска формирования ГЭРБ по линии отягощенной наследственности и особенностей течения беременности и родов (соединительнотканная дисплазия у 4 отцов, ГЭРБ у 3 отцов и 1 матери, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 2 отцов, желчнокаменная болезнь у 3 матерей, угроза прерывания беременности у 3 матерей, асфиксия в родах у 3 детей и внутричерепная гипертензия у 2 детей). Подводя итоги вышесказанному, можно сделать вывод, что несоблюдение правил питания в первые 2 года жизни создало условия, которые способствовали реализации факторов риска формирования ГЭРБ у наблюдаемых детей. При этом у 9,8% детей КГ выявлен высокий риск формирования ГЭРБ в последующем, что должно определить тактику их диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях. Таким образом, из достаточно большого спектра уже известных факторов риска формирования ГЭРБ, существенная часть из которых малоконтролируема, необходимо выделить питание детей в раннем возрасте. Несоблюдение его принципов может стать причиной развития разнообразных функциональных нарушений ЖКТ и ГЭРБ. Врач первичного звена здравоохранения, анализируя данные наследственности, особенности течения беременности и родов, уже в первые дни жизни ребенка должен ориентировать мать на важность соблюдения правил питания независимо от вида вскармливания, направленных на недопущение перекорма (частые приемы пищи увеличенного объема), на отказ от ночных кормлений не позднее 3-6 мес жизни, на своевременное введение основного прикорма и постепенное замещение грудного молока или смеси полноценными продуктами питания к 1,5 годам жизни ребенка. Литература
References
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
