Ступин В.А. и др. Возможности прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений в желудке после операций по поводу ЯБ // Актуальные вопросы гастроэнтер.: Сборник научных трудов / Под ред. д.м.н. М.А. Бутова. – РГМУ им. акад. И.П. Павлова. –2004. С. 165-170.

Возможности прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений в желудке после операций по поводу язвенной болезни

В.А. Ступин, М.В. Баглаенко, С.В. Силуянов, Д.Б. Закиров, Г.О. Смирнова

Российский государственный медицинский университет, Москва, Россия

Рост числа осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, требующих неотложного хирургического вмешательства, увеличивает количество экстренных и срочных операций [1, 11, 12]. Как правило, больные перед оперативным вмешательством не получают полноценного обследования для определения объема операции. Учитывая ограниченное число вариaнтов операций при осложнениях язвенной болезни, различные школы хирургов выработали определенные стандарты оперативного лечения.

В нашей клинике расположенной на базе 15 ГКБ г. Москвы при осложнениях язвенной болезни 12 п.к, в экстренном и срочном порядке выполняются стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею, или антрумэктомией по Ру, ушивание перфоративного отверстия только при острых язвах и в условиях перитонита. При различных вариантах язвенной болезни желудка выполняем резекцию желудка, стволовую ваготомию с антрумрезекцией, ушивание перфорации при тех же условиях что и при ЯБ 12 п.к. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения являются моторно-эвакуаторные нарушения проявляющиеся как гастростаз. Частота гастростаза варьирует в довольно широких пределах от 2,4% до 37,2% и зависит от метода операции. В клиниках, где для лечения осложнений пользуются ваготомией частота его значительно выше [2, 3, 4, 5, 6, 10].

На 828 операций выполненных в клинике в 1997-2003 гг. по поводу язвенной болезни и её осложнений гастростаз наблюдался у 10,5% больных. Объем оперативного лечения, и частота гастростаза показаны в таблице.

Таблица. Характер выполненных операций и частота гастростаза в послеоперационном периоде

Как видно из таблицы наиболее часто гастростаз наблюдается после операций с трункулярной ваготомией. В то же время сохраняется высокая частота этого осложнения после резекции желудка. ЭГДС и последующее рентгенологическое исследование исключали механическую природу нарушений эвакуации из желудка связанную с методикой и техникой наложения анастомоза.

Клинические проявления гастростаза наблюдалось в ранние сроки после операции, практически совпадающие с восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника, на 4-7 сутки послеоперационного периода. У больных начинающих принимать пищу появлялась тяжесть в эпигacтрии, тошнота и рвота большим количеством застойной жидкости с примесью желчи. При фракционном зондировании желудка получали от 200 мл до 2,5 литров содержимого в сутки. Даже в условиях прекращения приема пищи при гастростазе сохраняются большие потери жидкости, приводящие при неоказании адекватной помощи к нарушению водно-электролитного баланса.        

Для изучения механизма развития гастростаза и факторов влияющих на его появление мы использовали комплекс методов диагностики у плановых больных в дооперационном и при экстренных и срочных операциях послеоперационном периодах. Всем оперированным на 8-10 сутки выполняли рентгенологическое исследование желудка оценкой эвакуаторной его функции, у 107 больных выполнено исследование моторики методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ) аппаратом НПП "Исток-Система" г. Фрязино.

Метод ПКЭГЭГ основан на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей пациента [7,8,9]. Исследование выполняли в 2 этапа, регистрация моторно-эвакуаторной функции натощак в течение 40 мин., и после пищевой стимуляции 100 г. белого хлеба + сладкий чай 200 мл. Оценивали следующие параметры: общую мощность электрического сигнала ЖКТ и электрических сигналов каждого из отделов в соответствующем диапазоне. На группе здоровых добровольцев были выявлены значимые для оценки работы желудка и 12 п.к. показатели, это:

Исследование проводилось в послеоперационном периоде несколько раз: первый раз на 4-е сутки послеоперационного периода после стихания явлений пареза; на 7-е сутки и на 10-е сутки послеоперационного периода.

У больных с длительным гастростазом ПКЭГЭГ выполнялась через каждые 7-10 дней.

После выполнения стволовой ваготомии с пилоропластикой обследовано 53 больных. Гастростаз различной степени выраженности наблюдался у 17 (32%). При этом характеристики уровня электрической активности (Ps), (Pi), (Рi/Ps) натощак и при стимуляции у больных с развившимся гастростазом и без него достоверно не отличались на 4, 7 и 10 сутки послеоперационного периода. Это свидетельствует о нормальной сократительной активности желудка и 12 п.к. в разные фазы пищеварения. Достоверные различия наблюдаются в показателях коэффициента ритмичности.

В случаях развития гастростаза до его клинических проявлений, уже на 4 сутки он снижается в обе фазы исследования на частотах желудка и 12 п.к.

Пример изменения коэффициента ритмичности показан на рисунке 1.

Рис. 1. Коэффициент ритмичности при базальном и пищевом исследовании на желудке и 12 п.к. Стрелками отмечено снижение К_ритм желудка

Такие изменения коэффициента ритмичности свидетельствуют об отсутствии координации моторно-эвакуаторной функции желудка и 12 п.к., вероятно связанной с ваготомией. При ваготомии без явлений гастростаза предполагается существование других механизмов автономной регуляции координированности сокращений желудка и 12 п.к.

При выполнении ваготомии с резекцией антрального отдела желудка с формированием анастомоза по Ру у 27 больных гастростаз проявился у 9 (33%). При сравнении показателей, полученных методом ПКЭГЭГ, основное внимание в этой группе уделялось показателям желудка и тощей кишки, показатели двенадцатиперстной кишки представляют меньший интерес, в связи с выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.

Значимые статистические различия по сравнению с обследованными без признаков гастростаза отмечены только по показателям электрической активности тощей кишки, более выраженное при пищевом стимулировании (р<0,05). Пример ПКЭГЭГ после ваготомии с антрумрезекцией представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Процентный вклад различных отделов ЖКТ (Рi/Ps), натощак и при пищевой стимуляции у больного с гастростазом. Стрелками отмечено повышение Pi/Ps желудка и снижение его на тощей кишке

Выявленные нарушения связаны с нарушением электрической активности Pi в культе желудка и сегменте тощей кишки между гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозом. Это в какой то мере объясняет описанный в литературе Ру-стаз синдром.

В группе обследованных больных после выполнения ушивания перфоративной язвы желудка и 12 п.к. явлений гастростаза не наблюдалось, сравнение проводилось с показателями здоровых лиц. Клинически и при ПКЭГЭГ нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ не отмечалось.

На 4 и 7 сутки наблюдалось некоторое снижение Pi/Ps двенадцатиперстной кишки, что может быть объяснено сохранением язвенного инфильтрата.

Однако эти показатели достоверно не отличались от здоровых.

Выводы:

Литература