|
|  |
 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Володин Д.В. Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные и неассоциированные с персистенцией H. pylori инфекцией. Автореферат дисс. д.м.н., 14.01.04 - внутренние болезни. УНМЦ УДП РФ, Москва, 2017.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,7 МБ) На правах рукописи Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные и
неассоциированные с персистенцией Helicobacter pylori инфекцией (патогенез,
диагностика, лечение, прогноз)Володин Дмитрий Валерьевич Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.01.04 - Внутренние болезни Москва, 2017 Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ ДПО
«Центральная Государственная медицинская академия» Управления делами Президента
РФ Научный консультант:
Защита диссертации состоится "___ " ______ 2017 года в ___.___ часов на заседании Диссертационного совета Д 121.001.02 при ФГБУ ДПО "Центральная Государственная Медицинская академия" по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, дом 19, с. 1а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ДПО "Центральная Государственная Медицинская академия" по адресу: 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, дом 21 и на сайте: www . cgma.su/science/dissertatsionnye-sovety/teksty-dissertatsiy.php Автореферат разослан «___»____________2017 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна Общая характеристика работыАктуальность исследования. Проблема ХГ как предъязвенного
состояния, а также ЯБ остается главной в современной практической
гастроэнтерологии (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989; Аруин Л.И., и соавт.,
1998; Кононов А.В., 2006; Циммерман Я.С., 2008; Маев И.В., и соавт., 2015;
Graham D.V., et al., 2014; Kuo C.M., et al., 2014).
Патогенетическая роль НР - инфекции в развитии ХГ и хронизации язвы при ЯБ в настоящее время является общепризнанным. Все пять международных рекомендаций (Маастрихт-1, 1996г., Маастрихт - II, 2000 г., Маастрихт - III, 2005 г., Маастрихт-IV, 2010 г., Маастрихт-V, 2015 г.) посвящены совершенствованию эрадикации. Согласно рекомендациям Маастрихт-V ХГ, ассоциированный с НР, является инфекционным заболеванием независимо от клинических проявлений и осложнений. Среди этих больных ХГ формируются пациенты, входящие в группу риска по возникновению ЯБ (Кононов А.В., 2006; Маев И.В., и соавт., 2006). Известно, что НР – инфекция выявляется не у всех больных ЯБ, эта группа пациентов колеблется от 50 до 60% (ЯБЖ) и от 50 до 85% (ЯБДК). Персистенция НР – инфекции активизирует, потенцирует факторы «агрессии» и снижает факторы «защиты», что облегчает язвообразование (Маев И.В., и соавт., 2015). Этот показатель динамичен и увеличивается вследствие проведения успешной эрадикационной терапии (Kuo C.H., et al 2014; Lerardi E., et al., 2013). Cтeпень разработанности темы исследования В настоящее время существует достаточно широкий спектр современных методов противоязвенного лечения. Используемые современные методы противоязвенного лечения и особенно эрадикационные схемы приносят явный положительный результат, однако ЯБ не исчезает, остаются ее рецидивы и осложнения от них, растет цена диагностических лечебных методов (Лазебник Л.Б., и соавт., 2006; Исаков В.А., 2012; Циммерман Я.С., 2012; Осипенко М.Ф., и соавт., 2013; Malfertheiner Р., et al., 2012). Проводимое исследование актуально по следующим причинам: во – первых, выделение типов ХГ, являющихся «группами риска» по ЯБ, во-вторых, изучение превалирующих патогенетических и клинических особенностей ЯБ и на их основе, в – третьих, оптимизация диагностики и эффективности лечебных подходов и в - четвертых, оптимизации критериев прогноза течения ЯБ после успешной эрадикации НР - инфекции. Поэтому выбранная тема, основная цель которой заключается в разработке групп риска по ЯБ, оптимизации диагностики и эффективности лечебных подходов в результате изучения превалирующих патогенетических и клинических особенностей, критериев прогноза течения ЯБ после успешной эрадикации НР является актуальной. С учетом научной и практической значимости проблемы должны быть сформулированы следующие цель и задачи исследования. Цель исследования: изучение особенностей диагностики, течения и лечения ХГ и ЯБ, ассоциированных и неассоциированных с НР - инфекцией. Задачи исследования: 1. Изучить особенности «состояния» СОЖ (морфологические, наличие НР и степени обсемененности, иммуноморфологические) у больных с разными формами ХГ. 2. Исследовать показатели кислотной продукции; в крови уровни пепсиногена I, гастрина-17 и соматостатина у пациентов с разными формами ХГ. 3. Изучить клинические особенности пациентов с разными формами ХГ в динамике. 4. Изучить иммуноморфологически наличие герпетических вирусов (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ) в СОЖ у пациентов с разными формами ХГ исходно и после лечения. 5. Изучить особенности СОЖ (морфологические, наличие НР и степени обсемененности, иммуноморфологические: гастродуоденальные G- и D-клетки) у больных с разными формами ЯБ (ЯБТЖ, ЯБСЯ, ЯБДК). 6. Определить показатели кислотной продукции и изучить в крови уровни пепсиногена 1, гастрина-17, гистамина, серотонина, простагландина Е2 и соматостатина у пациентов с разными формами ЯБ (ЯБТЖ, ЯБСЯ, ЯБДК). 7. Изучить клинические особенности пациентов с разными формами ЯБ (ЯБТЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) в динамике. 8. Оценить факторы риска перехода ХГ в ЯБ за 11-летний период наблюдения. 9. Сформировать алгоритм наблюдения и лечения больных с целью профилактики перехода ХГ в ЯБ и рецидива язвы: а) оценить эффективность разных эрадикационных схем лечения, в том числе у пациентов с ЯБ (ЯБТЖ, ЯБДК), б) изучить исходы к лечению больных с трудно рубцующимися гастродуоденальными язвами. 10. Оценить отдаленные результаты течения заболевания у больных ЯБЖ и ЯБДК после успешной эрадикационной терапии. Научная новизна.
Участие герпетических вирусов в патогенезе типов ХГ предполагает первичную и вторичную профилактику и определяет необходимость рассмотрения новых подходов к терапии ХГ (в частности, противовирусному). Выявленная герпетическая инфекция в СОЖ при ТГДЯ является показанием для назначения противовирусных препаратов к комплексной противоязвенной терапии для преодоления резистентности лечения. Показано больным ЯБ с различной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК), ассоциированным с НР, проведение эрадикационной терапии; комбинация препаратов, их дозы и длительность лечения зависит от степени обсемененности, течения заболевания и возраста больных, а больным ЯБДК, неассоциированным с НР, - необходим выбор противоязвенных препаратов в зависимости от исходного уровня кислотной продукции. Разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для динамического наблюдения и ведения больных ЯБЖ и ЯБДК после успешной проведенной эрадикации НР: обязательное эндоскопическое наблюдение и их кратность, тестирование на НР при появлении эрозивного дуоденита и язв в ДК, разработка и проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение реинфекции НР. Методология и методы диссертационного исследования. При подготовке исследования был разработан и внедрен клинико-диагностический комплекс, включающий в себя анализ существующих историй болезни и подбор новых пациентов. Использовались современные клинико-лабораторные методы исследования (клинические, морфологические (в том числе иммуноморфологические), показатели кислотной продукции и биологически активных веществ (ПГ1, серотонина, гистамина и ПГЕ2) и гормонов (гастрина, соматостатина), радиоиммунологические методы, серологические, клеточного и гуморального иммунитета, общелабораторные в крови, и инструментальные (гастроскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости). Использованная методология определяет значимые показатели, которые позволяют принимать наиболее эффективную противоязвенную и противовирусную терапию, а также прогнозировать течение и возможные осложнения заболевания. Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы и схемы обследования, лечения и наблюдения больных с разными формами ХГ и ЯБ, ассоциированных и неассоциированных с HP, внедрены в практику работы гастроэнтерологических отделений ЛПУ УД Президента РФ, ГКБ 51. Результаты диссертации используются в учебном процессе и в циклах лекций, семинаров и практических занятий с ординаторами и курсантами циклов усовершенствования врачей, проводимых на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ ДПО "ЦГМА" УД Президента РФ. Положения, выносимые на защиту:
Полученные в ходе работы результаты не только согласуются с данными других авторов, но и отвечают современным представлениям о данной проблеме. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедр терапии и гастроэнтерологии, хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ 10 июня 2015 года. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
Соискателем лично разработана технология исследования, выполнен отбор и обследования пациентов на базе гастроэнтерологических отделений поликлиник № 1 и № 2 УД Президента РФ, кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ (на базе гастроэнтерологического отделения 51 ГКБ). Диссертантом выполнено лично: сбор, анализ литературного материала, формирование и ведение компьютерной базы данных пациентов за период наблюдения. Автором внедрена программа и тактика лечения (кратность, объем и целесообразность) у больных с разными формами ХГ и ЯБ при максимально эффективном использовании диагностической базы поликлиник и кафедры. Автором разработаны алгоритмы диагностики и лечения больных ХГ, диагностики и ведения больных ЯБ после успешной эрадикации НР. Соискателем оценена эффективность эрадикационной терапии, основанной на применении разных схем лечения, по динамике клинических проявлений, функционально-морфологических изменений, проведена статистическая обработка материала исследований с формированием групп больных, зависимых от обсемененности НР - инфекции в СОЖ для предупреждения осложнений. Публикации. Опубликовано 82 научные работы, из них - 43 по теме диссертации из которых 20 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ; в трех научно-методических пособиях для врачей и курсантов циклов усовершенствования врачей. Основные положения и материалы диссертации доложены на XI, XII, XIII и XVI Российских гастроэнтерологических неделях в Москве (2005,2006, 2007 и 2010 гг.), на VII, VIII, IX, Х, ХI, XII, XIII, XIV, XV, XVI и XVII Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт –Петербург- ГАСТРО» (2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 и 2015, г. Санкт-Петербург); на V, VI и VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России в Москве (2005, 2006 и 2008 гг.) и на XXXII, XXXIV сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии в Москве (2005 и 2008 гг.), на международной научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ в МОНИКИ «Новое в патогенезе, диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с HP-инфекцией» (Москва, 2006), на Научной практической конференции «Актуальные проблемы современной гастроэнтерологии» МЦ УД Президента РФ и МЗ Правительства МО (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» УНМЦ ГМУ УД Президента РФ (Москва, 2008, 2009, 2010), на III научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (Москва), на VI и VII научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2012 гг.). По материалам диссертации сделано 36 докладов. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах из них чистой машинописи 228 стр. (общий объем 288 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 288 источников, в том числе 105 отечественных и 183 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами, 2 рисунками (в том числе 2 микро фото) и 3 клиническими примерами. Содержание работыМатериалы и методы исследованияДля решения поставленных задач изучено 1382 больных и 17 лиц «КГ» на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ ДПО УНМЦ УД Президента РФ (на базе гастроэнтерологического отделения 51 ГКБ) в срок с 1991 по 2014 годы. При этом 538 из 1382 пациента ХГ и ЯБ были обследованы в динамике после различных схем лечения ЯБ (300 человек – эрадикационного; 76 человек – противоязвенного), в том числе 162 пациента ХГ и ЯБ в динамике наблюдения в срок от 5 до 11 лет (с трансформацией ХГ в ЯБ в течение 10 лет, после успешной эрадикации ЯБЖ в течение 5 лет и ЯБДК в течение 11 лет). У 869 из 1382 больных была ЯБ: ЯБДК – у 718 человек, ЯБСЯ – у 41 человека, ЯБЖ – у 84 человек, ТГДЯ – у 26 человек. У остальных 513 из 1382 пациентов при проведении ЭГДС был поставлен диагноз ХГ. Морфологическим исследованием СОЖ у 512 больных ХГ был подтвержден в 100% случаев: ХНГ (n=215) и ХАГ (n=297), у 1 пациента – неизмененная СОЖ. «КГ» составили 13 мужчин и 4 женщины в возрасте 20-35 лет, у которых при тщательном клинико-инструментальном обследовании не было выявлено патологии со стороны ЖКТ. Обследованные не имели в анамнезе острых и хронических заболеваний внутренних органов. Эндоскопическое исследование проведено 1399 испытуемым сотрудниками отделения эндоскопии 51 ГКБ и кафедры эндоскопии ФГУ ДПО "УНМЦ" УД Президента РФ. Целью ЭГДС было установление «состояния» СО, локализации и размера язвы, а также получение диагностических биопсий в стороне от язвы из ТЖ в количестве 2 биоптатов (по малой кривизне желудка), из ПЖ в количестве 2 биоптатов (отступя от привратника 2-3 см по малой кривизне) и реже из ДК в количестве 1 биоптата, с последующей протравкой, окрашиванием гематоксилином и эозином для морфологического исследования, определения степени обсемененности НР – инфекции. Верификация инфекции HP осуществлялась «золотым стандартом» в биоптатах из СОЖ с помощью морфологического окрашивания по Гимза без дифференцировки и проведения БУТ. Морфологическая диагностика осуществлялась в патологоанатомическом отделении ГКБ № 51 (заведующая - к.м.н. Соседко Л.П.), часть исследований - в патологоанатомическом отделении ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" (заведующий - д.м.н. Грибунов Ю.П.). У 175 больных ХГ и ЯБ использовалось иммуноморфологическое окрашивание биоптатов из СОЖ и ДК, при этом у 83 пациентов в биоптатах из ТЖ и ПЖ применялась иммуноморфология с использованием стрептавидин-биотинового комплекса для выявления антигенов ЦМВ, ВПГ 1, 2 типов и ВЭБ в лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена ( заведующий - д.м.н., академик РАМН Франк Г.А.). У оставшихся 92 пациентов в биоптатах из ПЖ и ДК – иммуноморфология с ПАП - комплексом для обнаружения G - и D-клеток. Количество окрашенных эндокринных G- и D -клеток подсчитывали в световом микроскопе фирмы «Ампливал» (Германия) при увеличении х 400 с помощью морфометрической сетки (размер 0,194х0,194 мм) Автандилова Г. Г., исследуя в каждом препарате 5-10 полей зрения, и выражали числом клеток на 1 мм2 СО. Сыворотку крови у 148 из 512 больных ХГ использовали на тестовой гастропанели фирмы Biohit для определения уровня АТ к ПК класса IgG (норма 0-10,0 ед/мл), гастрина-17 (норма 3-20 пмоль/л), ПГ1 (норма 40-130 мкг/л) и антител к НР класса IgG (норма 4-15 ед/мл) в лаборатории ООО "Клиника ЛМС" (заведующая - к.м.н. Бучнева Е.А.). У больных ХГ и ЯБ, в основном, с помощью метода эндоскопической рН - метрии определяли показатели кислотной продукции у 262 больных, в крови радиоиммунологическим методом выявляли концентрации ПГ1 у 490 больных, базального и стимулированного гастрина у 541 и 289 пациентов, соответственно, гистамина у 76 больных, серотонина у 130 пациентов, соматостатина у 86 больных и ПГЕ2 у 51 пациента в радиоизотопной лаборатории ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой". Методами радиальной иммунодиффузии и реакции розеткообразования по Манчинни определяли показатели гуморального и клеточного иммунитета – у 118 больных в лаборатории иммунологии ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" (заведующий - профессор, д.м.н Ю.И. Резников). Эрадикационное и противоязвенное лечение получали 396 больных ЯБ в стадии обострения. В зависимости от НР - инфекции в СОЖ больные ЯБ были разделены на ЯБ, ассоциированную с НР (320 чел.) и ЯБ, неассоциированную с НР (50 чел.), пациенты с труднорубцующимися гастродуоденальными язвами, ассоциированной и неассоциированной с НР (26 чел.). Критерии прогноза течения ХГ и ЯБ после успешной эрадикации НР определялись при наблюдении за 162 больными в срок от 2 до 11 лет (с трансформацией ХГ в ЯБДК в течение 10 лет, после успешной эрадикации ЯБЖ в течение 5 лет и ЯБДК в течение 11 лет). Методы лечения язвенной болезни. Схемы эрадикационной терапии получали 320 больных ЯБ, ассоциированные с НР: (О+К+А) - 23 человека с ЯБЖ, пациенты с ЯБДК: (О+К+М) - 30 человек, (О+К+А) - 32 человека, (О+К+Ф) - 32 человека, (О+К+Т) - 25 человек, (О+В+А) - 30 человек, (О+Л+А) - 30 человек, (О+К+А+М) - 23 человека, (О+К+А) - 45 человек в 2-ух группах при осложненном и неосложненном течении, (О+К+А) и (П+Д+А) - 50 человек пожилого и старческого возраста. У 50 пациентов зафиксирована ЯБДК, неассоциированная с HP-инфекцией. Эти больные были разделены на две группы в зависимости от уровня кислотности: 1-я группа состояла из 30 больных, у которых при суточной рН-метрии выявлена гиперацидность; получали омепразол по 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды; 2-я группа состояла из 20 больных, у которых при суточнойрН-метрии выявлена нормо- и гипоацидность; получали омепразол по 20 мг в день натощак и де-нол по 240 мг 2 раза в сутки через 1 час после еды. С началом обострения 26 больных ЯБ, ассоциированной и неассоциированной с НР, с различной локализацией язв (ТЖ – 9 чел., ПЖ – 15 чел., и ДК–2 чел.) получали терапию блокаторами секреции и гастропротекторами, но в средние сроки рубцевания язв не наступило. Это дало основание рассмотреть язвы как ТГДЯ. Больным было проведено иммуноморфологическое исследование. Установлено наличие герпетических вирусов (ЦМВ, реже ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ) и добавлено в лечении антивирусный препарат «Панавир» внутривенно по 5 мл 0,004% раствора через день в течение 10 дней. Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Stats Graphics 2000. Применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия χ2 (хи квадрат). Сравнения цифровых данных двух выборок пользовались параметрическим t-критерием Стьюдента и точного метода Фишера и непараметрической статистики (при сравнении групп использовался U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок, считая достоверными различия на уровне значимости 95% при р<0,05; для определения средней ошибки процентов целых чисел применяли таблицы В. С. Генеса. Границы нормы для изучаемых показателей определяли по формуле М±2σ, где М – среднее арифметическое показателя в контрольной группе, σ – среднее квадратичное отклонение. Результаты исследований и их обсуждение 1. Морфофункциональная и клиническая оценка основных вариантов и типов ХГ. Были изучены 512 больных, которым на основании эндоскопического и морфологического исследований был установлен диагноз ХГ. Для изучения характера и прогноза течения ХГ в зависимости от наличия или отсутствия НР в СОЖ 512 больных ХГ были разделены на группы с ХГ, ассоциированным с НР (n=362), и ХГ, неассоциированным с НР (n=150). Результаты исследования морфологических показателей у больных ХГ представлены в таблице 1.Таблица 1. Результаты исследований морфологических показателей у больных ХГ
Примечание: * различия достоверны между собой (Р ˂ 0,05). Как следует из таблицы, у пациентов с разными морфологическими формами ХГ обнаруживалась определенная закономерность: в ТЖ и в ПЖ одинаково часто ХАГ и реже ХНГ и неизмененная СОЖ. У больных ХГ, ассоциированным с НР, независимо от формы ХГ в ТЖ фиксировались чаще слабая степень и реже – умеренная и выраженная степени обсемененности НР и воспаления; в то же время у них в ПЖ обнаруживались чаще умеренная и выраженная степени обсемененности и воспаления и реже – слабая степень обсемененности НР и воспаления, частая КМ. У больных ХГ, неассоциированным с НР, в ТЖ и в ПЖ встречались в 2-3 раза чаще ХАГ, реже ХНГ и крайне редко – неизмененная СОЖ, хотя при этом НР-инфекция отсутствовала, при этом независимо от формы ХГ фиксировалась чаще слабая и реже умеренная степени воспаления и крайне редко – выраженная степень воспаления, частая ПМ. Результаты исследования изменений функциональных показателей, числа гастродуоденальных G- и D – клеток у больных ХГ по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ХГ Как видно на рисунке 1, у пациентов ХГ, ассоциированным с НР, отмечались гиперплазия пилорических и дуоденальных G – клеток (по сравнению с КГ) при нормальном количестве гастродуоденальных Д – клеток, нормосоматостатинемии; а у больных ХГ, неассоциированным с НР, при нормальном количестве гастродуоденальных G- и D- клеток отмечена гипосоматоститинемия. У больных ХГ в стромальных и реже эпителиальных клетках СОЖ иммуноморфологическим методом установлена ЦМВ-инфекция в 100% случаев, сочетание ЦМВ и ВЭБ – в 72%, сочетание ЦМВ, ВЭБ и ВПГ 1-го и 2-го типов – в 50%. Последние 2 вируса единичные, поэтому считали только стромальные клетки, содержащие в ядрах ЦМВ. Результаты исследования числа стромальных клеток, содержащих герпесвирусы, в СОЖ у пациентов ХГ представлены в таблице 2. Таблица 2. Результаты изучения стромальных клеток, содержащих ЦМВ, в СОЖ (кл/мм²)
Примечание: * различия достоверны между собой (Р<0,05). Как следует из таблицы, у больных установлена обратная корреляция между персистенцией НР-инфекцией и герпесвирусами: при увеличении степени обсемененности НР в СОЖ количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию, уменьшалось, а при снижении обсемененности НР-инфекции в СОЖ число клеток, содержащих в ядрах ЦМВ, увеличивалось. У 148 из 512 больных ХГ с помощью гастропанели, морфологических и клинических исследований были выделены основные этиопатогенетические типы ХГ. При выделении основных этиопатогенетических типов ХГ установлено, что 16,9% больных страдает аутоиммунным ХГ тела; 35% пациентов – антральным ХГ, ассоциированным с НР; 34% больных – хроническим пангастритом и 14,1% пациентов – антральным ХГ, неассоциированным с НР. Заключение Полученные результаты исследований показали, что наличие НР-инфекции в СОЖ сопровождаются выраженным острым и хроническим воспалением (причем степени обсемененности НР и воспаления находятся в прямой зависимости), гиперплазией гастродуоденальных G-клеток, нормосоматостатинемией; а отсутствие НР – инфекции в СОЖ сопровождается невыраженным острым и хроническим воспалением, нормальным числом гастродуоденальных G – клеток и гипосоматостатинемией. У больных ХГ установлена обратная корреляция между персистенцией НР - инфекции и герпесвирусами в СОЖ. Выделение основных этиопатогенетических типов ХГ позволит с современных позиций рассмотреть диагностику, лечение и прогноз течения ХГ. 2. Морфо-функциональная и клиническая оценка основных форм ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) в зависимости от НР-инфекции в СОЖ Обследовано 869 больных, которым на основании клинического, эндоскопического и морфологического исследований был поставлен диагноз ЯБ, при этом у 84 человек – ЯБЖ, у 41 чел. – ЯБСЯ, у 718 человек – ЯБДК и у 26 человек - ТГДЯ. Для изучения характера и прогноза течения форм ЯБ в зависимости от наличия или отсутствия НР в СОЖ 843 больных с разными формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) были разделены на ЯБ, ассоциированную с НР, и ЯБ, неассоциированную с НР. Результаты исследования морфологических показателей у больных разными формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), ассоциированных с НР, представлены в таблице 3. Таблица 3. Результаты изучения морфологических показателей у больных ЯБ ассоциированных с НР
Примечание: * достоверные данные по сравнению с данными при ЯБЖ (Р ˂ 0,05) Как следует из таблицы, у пациентов ЯБ среди морфологических форм ХГ преобладал ХАГ над ХНГ при ЯБЖ и ЯБСЯ, а при ЯБДК, наоборот, фиксировался чаще ХНГ над ХАГ. Среди них обнаруживалась определенная закономерность: у пациентов 3-х форм ЯБ в ТЖ фиксировались чаще слабая степень обсемененности НР и воспаления, реже – умеренная и выраженная степени обсемененности НР и воспаления; в то же время у них в ПЖ обнаруживались чаще умеренная и выраженная степени обсемененности НР и воспаления, реже – слабая степень обсемененности НР и воспаления. КМ и ПМ чаще фиксировалась при ЯБЖ и ЯБСЯ, реже при ЯБДК. Результаты исследования морфологических показателей у больных разными формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), неассоциированных с НР, представлены в таблице 4. Таблица 4. Результаты исследования морфологических показателей у больных
Примечание: * достоверные данные по сравнению с данными при ЯБЖ (Р<0,05) Как следует из таблицы, у пациентов ЯБ среди морфологических форм ХГ в ТЖ преобладал ХАГ над ХНГ при ЯБЖ, одинаково часто ХАГ и ХНГ при ЯБСЯ, а при ЯБДК, наоборот, фиксировался чаще ХНГ над ХАГ; в ПЖ – одинаково часто ХАГ и ХНГ при ЯБЖ и ЯБСЯ, а при ЯБДК чаще ХНГ над ХАГ. Среди больных 3-х форм ЯБ обнаруживалась определенная закономерность: у пациентов в СОЖ фиксировались чаще слабая степень воспаления и реже – умеренная и выраженная степени воспаления; хотя НР - инфекция отсутствовала. ПМ над КМ чаще фиксировалась при ЯБСЯ и ЯБДК. Результаты исследования изменений функциональных показателей, числа гастродуоденальных G- и D-клеток у больных ЯБЖ по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ЯБЖ Как показано в рисунке 2, у пациентов ЯБЖ, ассоциированным с НР, отмечены гиперплазия G- и D-клеток в ДК; кислотная гипопродукция, в крови – гипергистаминемия и нормосоматостатинемия. У больных ЯБЖ, неассоциированной с НР, преобладали гиперплазия G-клеток и нормальное количество D-клеток в ДК, кислотная нормопродукция, в крови – нормогистаминемия с гипосоматостатинемией. Результаты исследования изменений функциональных показателей, числа гастродуоденальных G- и D – клеток у больных ЯБСЯ по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ЯБСЯ Как видно на рис. 3, что у больных ЯБСЯ, ассоциированной с НР, преобладали гиперплазия G-клеток и нормальное количество D-клеток в ПЖ и ДК, в крови – гиперпепсиногенемия 1, гипергистаминемия, нормосеротонинемия и нормосоматостатинемия. У больных ЯБСЛ, неассоциированной с НР, отмечено преобладание нормальное количество G-клеток и дефицит D-клеток в ПЖ, гиперплазия G- и D-клеток в ДК, в крови – нормопепсиногенемия 1, нормогистаминемия, гиперсеротонинемия и гипосоматостатинемия. Результаты исследования изменений функциональных показателей, числа гастродуоденальных G- и D-клеток у больных ЯБДК по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 4.
Рис. 4. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ЯБДК Как следует из рис. 4, что у больных ЯБДК, ассоциированной с НР, преобладали гиперплазия гастродуоденальных G-клеток и нормальное количество D-клеток, кислотная гиперпродукция, в крови – гиперпепсиногенемия, гипергастринемия, гипергистаминемия, соматостатинемия, снижение количества Т- и В-лимфоцитов, абсолютного количества CD4+-лимфоцитов, повышенный уровень IgG. У больных ЯБДК, неассоциированной с НР, преобладали нормальное количество гастродуоденальных G-клеток, дефицит пилорических D-клеток и нормальное количество D-клеток в ДК; кислотная нормопродукция, в крови – нормопепсиногенемия 1, нормогастринемия, нормогистаминемия и гипосоматостиатинемия, нормальное количество Т-, В-, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, нормальный уровень IgG. Результаты исследования изменений клинических симптомов у больных с тремя формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) и ХГ представлены в таблице 5. Таблица 5. Результаты изучения иммунологических показателей у больных
Примечание: *достоверное различие у больных по сравнению с контролем, **между группами (Р ˂ 0,05). Как следует из таблицы 5, что у больных ЯБДК, ассоциированной с НР, преобладали снижение количества Т- и В-лимфоцитов, абсолютного количества CD4+ - лимфоцитов, повышенный уровень IgG в крови. У больных ЯБДК, неассоциированной с НР, преобладали нормальное количество Т-, В- и CD4+ - лимфоцитов, нормальный уровень IgG в крови. Таким образом, наличие НР –инфекции СОЖ приводит к снижению абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов, CD4+ - лимфоцитов и повышению уровня IgG в крови, наоборот отсутствия НР- инфекции в СОЖ – к нормализации вышеуказанных показателей. В клиническом плане у больных с тремя формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), ассоциированных НР, преобладали ЧРТ с симптомным началом обострения в виде умеренных и сильных болей в животе. Следует отметить, что у 13% пациентов ХГ, ассоциированных с НР, встречались аналогичное течение и симптомы. В тоже время у пациентов с тремя формами ЯБ, неассоциированных с НР, фиксировалось преобладание РРТ заболевания с малосимптомным началом обострения в виде слабых по интенсивности болей в животе, диспепсических и кишечных симптомов. Также у 8% больных ХГ, неассоциированных с НР, отмечались аналогичное течение заболевания с невыраженными симптомами. Таким образом, полученные результаты исследований показали, что присутствие НР - инфекции в СОЖ у больных ХГ и ЯБ с различной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) фиксируются сходства и различия по соотношению «агрессивных» и «защитных» факторов и клиническому течению. В тоже время отсутствие НР - инфекции в СОЖ также обнаруживаются сходства и различия по соотношению «агрессивных» и «защитных» факторов и клиническому течению. Однако клинически, аналогичные симптомы встречаются у 13% больных ХГ, ассоциированных с НР, и у 8% пациентов с ХГ, неассоциированных с НР. Ряд авторов включали этих больных ХГ в группу риска по возникновению ЯБ (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989) К числу важных факторов у больных ХГ относится установление обратной корреляции между персистенцией НР - и герпетической инфекцией в СОЖ: при увеличении степени обсемененности НР количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию, уменьшалось, при снижении обсемененности НР число клеток, содержащих герпесвирусы, увеличивалось. Другим важным фактором у больных ЯБ является установление корреляции между персистенцией НР - инфекции СОЖ и дефицитом показателей клеточного иммунитета: при повышении степени обсемененности НР абсолютное и относительное число Т- и В, CD4+ – лимфоцитов, снижалось (за счет Т-хелперов с усилением активности Т- супрессоров), уровнь IgG увеличивался; но при отсутствии НР – инфекции в СОЖ абсолютное и относительное число Т- и В –лимфоцитов и уровень IgG нормализовались. Обнаруженный иммунодефицит клеточного и дисбаланс гуморального иммунитета у больных ЯБДК, ассоциированного с НР, может способствовать прогрессированию течения ЯБ. 3. Клиническая оценка схем эрадикационного и противоязвенного лечения основных форм ЯБ (ЯБЖ, ЯБДК) в зависимости от наличия или отсутствия НР – инфекции в СОЖА). Эрадикационное лечение получали 396 пациентов ЯБ, из них 320 больных имели ЯБДК (297 человека) и ЯБЖ (23 человека), ассоциированные с НР; 50 пациентов – ЯБДК, не ассоциированную с НР и 26 больных - ТГДЯ. Полученные результаты исследований различных схем эрадикационной терапии у больных ЯБ с различной локализации язв (ЯБЖ, ЯБДК) представлены в таблице 6. Таблица 6. Результаты исследований схем эрадикационного лечения больных
Как следует из таблицы 6, что у больных ЯБ с разной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК) для эрадикации НР наиболее эффективными являются следующие комбинации препаратов (О+К+А, О+К+Ф, О+К+Т, О+В+А, О+Л+В и О+А-К+М), причем эффективность лечения составила: 87% (ЯБЖ), 80% (О+К+А), 94% (О+К+Ф), 88% (О+К+Т), 90% (О+В+А), 80% (О+Л+В) и 83% (О+А+К+М) в последовательной терапии, эффективность эрадикации для комбинации (О+К+М) составила 60%. что исключает ее из лечения. Эффективность эрадикации повышается до 97% в схеме (О+К+А), где доза «К» подбирается в зависимости от степени обсемененности НР (+, ++, +++) и продолжительности лечения (5 дней, 7 дней и 10 дней). В рекомендациях, в основном, Маастрихт III-V (2005, 2010, 2015) представлены 2 особых положения:
Б). Противоязвенное лечение получали 76 больных ЯБДК, неассоциированных с НР (50 человек) и ТГДЯ (26 человек) Больные ЯБДК, неассоциированных с НР разделены на 2-е группы в зависимости от уровня эндоскопической рН-метрии: одни с гипо-и-нормоацидностью (20 чел.), а другие – с гиперацидностью (30 чел). Как показали исследования, что в лечении больных ЯБДК, неассоциированных с НР, выбор противоязвенного препарата (омепразол и/или висмут трикалия дицитрат) для моно- или комбинированной терапии зависит от исходного уровня КП: при гипо- и нормоацидности лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и висмутом трикалия дицитрат; при гиперацидности – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки. Обследованы 26 больных ЯБ, ассоциированные и неассоциированные с НР, с разной локализацией язв (ТЖ –9 чел., ПЖ –15 чел., ДК –2 чел.), имевшие ТГДЯ. Диагноз ТГДЯ был поставлен на основании длительного лечения больных блокаторами секреции и гастропротекторами (О+В) –18 чел; (Р или К+В) – 8 чел. без рубцевания язв в средние сроки. Больным было проведено иммуноморфологическое исследование. Установлено наличие герпетических вирусов (ЦМВ, реже ВРГ 1 и 2 типов, ВЭБ) и добавлено в лечении антивирусный препарат «Панавир» внутривенно по 5 мл 0,004% раствора через день в течение 10 дней. Полученные результаты исследований терапии антивирусным препаратом больных ТГДЯ представлены в таблице 7. Таблица 7. Результаты иммуногистохимического исследования числа стромальных клеток, содержащих ЦМВ, у больных
Примечание: * различия достоверны между собой (Р<0,05). Как отмечено в таблице, что у пациентов добавление к терапии из блокаторов секреции и гастропротекторов еще антивирусного препарата способствует относительно резкой активности рубцевания язв ТЖ за 2 недели, язв ПЖ и ДК – за 3-4 недели, при этом фиксировались: снижение вирусной нагрузки (в основном ЦМВ - инфекции) и воспаления с увеличением митотической активности СОЖ у 60% больных ХГ, неассоциированом с НР. При этом вышеописанных изменений не обнаружено у больных ХГ, ассоциированном с НР. 4. Результаты изучения морфо-функциональных показателей и клинической картины при трансформации ХГ в ЯБДК в отдаленные сроки. У 42 из 512 больных ХГ при динамическом наблюдении в срок от 2 до 10 лет с ежегодным исследованием возникла ЯБДК: ЭГДС со взятием биопсий для верификации НР–инфекции, гастродуоденальных G- и D-клеток и проведением рН- метрии для определения КП, с помощью РИА - оценка уровеня базального гастрина в крови. Полученные результаты показали, что критериями прогноза трансформации ХГ в ЯБДК будут следующее: появление или наличие выраженного хронического и активного воспаления СОЖ, гиперплазии пилорических G - клеток с базальной гипергастринемией, кислотная гиперпродукция (при ХГ, ассоциированном с НР); наличие невыраженного хронического и активного воспаления СОЖ; дефицита числа Д –клеток в ПЖ при нормогастринемии и кислотной нормопродукции (при ХГ, неассоциированном с НР). Алгоритм диагностики и лечения больных ХГ На основании полученных данных разработан и рекомендован к практическому применению следующий алгоритм диагностики и лечения пациентов ХГ (рис. 5).
Рис. 5. Оценка алгоритма диагностики и лечения больных ХГ 5. Изучение трансформации клинической картины и течения ЯБ с
различной локализации язв (ЯБЖ, ЯБДК) после успешной эрадикации в отдаленный
период сроком от 5 до 11 летКак следует из рис. 5, алгоритм диагностики и лечения больных ХГ показывает, что при подозрении на ХГ рекомендуется проведение ЭГДС: наличие эрозий сопровождается взятием биоптатов из СОЖ на исследование НР-инфекции, затем проведение эндоскопической рН-метрии и использование гастропанели (с определением пепсиногена 1, гастрина, антител к ПК, антител к НР и соматотатина в крови). При наличии эрозий в СОЖ и НР, проводится эрадикация препаратами 1-ой линии. В дальнейшем выбор препарата (ИПП и/или денола) для моно- или комбинированной терапии зависит от исходного уровня КП: при гипо- и нормоацидности, гипосоматостатинемии лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и денол в дозе 480 мг/сутки; при гиперацидности, гиперпепсиногенемии 1, гипергастринемии – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки. Терапия длится до рубцевания эрозий. Больным с «агрессивным» течением ХГ показаны сезонные курсы противоязвенного лечения с использованием ИПП или комбинации ИПП и денола в указанных дозах. После проведенной успешной эрадикации у 120 из 300 больных ЯБ (ЯБЖ – 20 человек, ЯБДК – 100 человек) проводилось ежегодное наблюдение в срок от 5 до 11 лет с включением: ЭГДС с биопсиями для оценки состояния и установления обсемененности НР в СОЖ (морфологическим с окраской по Гимза и БУТ), клиническое состояние пациентов. Полученные результаты исследований 5-летнего наблюдения за течением ЯБЖ после успешной эрадикации представлены в таблице 8. Таблица 8. Результаты исследования 5-летнего наблюдения за течением ЯБЖ
Примечание: результаты достоверны по сравнению с исходным (Р<0,05)/ Как следует из таблицы, что за 5-летний период наблюдения у больных ЯБЖ после успешной эрадикации НР выявлены рецидивы заболевания: по клиническим проявлениям – в 50% случаев, по эндоскопическим – в 60% (из них 15% – язва и 45% – эрозии желудка). Рецидив ЯБЖ сопровождался изменением клинического течения: у 83% больных он стал малосимптомным и бессимптомным. Рецидив НР - инфекции зафиксирован у 45% больных (из них в 15% - при язве и в 30% - при эрозиях желудка), причем у оставшихся 15% больных причиной эрозий желудка явился прием НПВС. Полученные результаты исследований 11-летнего наблюдения за течением ЯБДК после успешной эрадикации представлены в таблице 9. Таблица 9. Результаты исследования 11-летнего наблюдения за течением ЯБДК
Примечание: результаты достоверны по сравнению с исходным Согласно таблице, что за 11-летний период наблюдения у больных ЯБДК после успешной эрадикации НР выявлены рецидивы заболевания: по клиническим проявлениям – в 49% случаев, по эндоскопическим – в 30% (из них 16% – язва и 14% – эрозии ДК). Рецидив язв сопровождался изменением типа течения: у 82% больных он стал редко рецидивирующим. Снижалось также количество осложнений (кровотечение зафиксировано у 2% больных). Рецидив НР - инфекции зафиксирован у 45% больных, из них в 60% случаев – в первые пять лет. Ведение больных ЯБДК после проведенной успешной эрадикационной терапии На основании полученных данных в ходе исследования разработан и рекомендован следующий алгоритм ведения пациентов ЯБ после успешной эрадикации. (рис.6).
Рис. 6. Оценка алгоритма диагностики и ведения больных Как следует из рис. 6, что больные ЯБ, ассоциированной с НР, после успешной эрадикации подлежат динамическому наблюдению ЭГДС ежегодно первые 5 лет: в случае обнаружения эрозивно-язвенных изменений и НР - инфекции СОЖ в ДК целесообразно проведение повторной эрадикации препаратами второй или третьей линий – при успешной эрадикации дальнейшая тактика по схеме (см. ниже); при наличии эрозивно-язвенных изменений СОЖ в ДК и отрицательном тестировании на НР-инфекции определить эндоскопической рН-метрии показатели КП и в зависимости от уровня КП будет определяться выбор препаратов: при гипо- и нормоацидности лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и де-нол в дозе 480 мг/сутки – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки до рубцевания, затем профилактика ИПП или комбинация ИПП с де-нолом в указанных дозах сроком на один месяц в периоды ожидаемого сезонного обострения. В последующем ЭГДС должна проводиться по показаниям (при появлении симптомов обострения ЯБ). ЗаключениеУспешное эрадикационное лечение благоприятно влияет на дальнейшее течение ЯБ: изменяется клиническое течение язвенной болезни, снижается выраженность болевой симптоматики, изменяется тип течения, который становится преимущественно редко-рецидивирующим; уменьшается количество осложнений. За срок от 5 до 11-летнего периода наблюдения клинические проявления ЯБ и реинфекции НР рецидивировали у половины больных, а эндоскопический субстрат обострения был выявлен у 30% больных. У основной части больных рецидивы клинических проявлений, эндоскопического субстрата обострения и НР выявлялись в первые пять лет наблюдения. Рецидив ЯБ был сопряжен с возвратом НР-инфекции в большинстве случаев. Морфологическое исследование СОЖ установило, что успешная эрадикация приводит к снижению активного и хронического воспаления. Проведенное исследование показало необходимость динамического эндоскопического наблюдения за больными после эрадикации и обязательным тестированием на НР при обнаружении морфологического субстрата обострения, в связи с чем был разработан дифференциальный подход к лечению больных в зависимости от наличия клинических проявлений, эндоскопических данных, субстрата обострения в виде эрозий и/или язв и реинфекции НР. Также данное исследование диктует необходимость разработки мер, направленных на предупреждение реинфекции НР (в частности, вакцинации). Выводы
Перспективы дальнейшей разработки темы
Список работ, опубликованных по теме диссертации
ТЖ – тело желудка ПЖ – пилорический отдел желудка ДК – двенадцатиперстная кишка ХГ – хронический гастрит ХНГ – хронический неатрофический гастрит ХАГ – хронический атрофический гастрит КМ – кишечная метаплазия ПМ – пилорическая метаплазия фундальных желез СОЖ – слизистая оболочка желудка НР – Helicobacter pylori БУТ – быстрый уреазный тест КП – кислотная продукция БКП – базальная кислотная продукция СКП – стимулированная кислотная продукция ПГI – пепсиноген 1 ПГ Е2 – простагландин Е2 ЯБ – язвенная болезнь ЯБЖ – язвенная болезнь с язвой в теле желудка ЯБСЯ – язвенная болезнь с сочетанными язвами в ТЖ и в ДК ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ВВ – впервые выявленная язва РРТ – редко рецидивирующий тип УРТ – умеренно рецидивирующий тип ЧРТ – часто рецидивирующий тип ТГДЯ – трудно рубцующиеся гастродуоденальные язвы G-клетки – гастриновые клетки D-клетки – соматостатиновые клетки П – пантопразол Д – дазолик О – омепразол К – кларитромицин А – амоксициллин М – метронидазол Т – тинидазол Ф – фуразолидон В – вильпрафен С – санпраз ЦМВ – цитомегаловирус ВПГ – вирус простого герпеса ВЭБ – вирус Эбштейн-Барра ПАП – пероксидаза-антипероксидаза РИА – радиоимунный анализ ДГР – дуодено-гастральный рефлюкс
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,7 МБ) Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
