Захарова Н.В. Индивидуализация антисекреторной терапии // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 2. С. 29-31

Авторы: Бакулина (Захарова) Н.В.

Индивидуализация антисекреторной терапии

Н.В. Захарова

Профессор кафедры терапии и клинической фармакологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, д.м.н. Наталья Валерьевна Захарова посвятила свой доклад оптимальному выбору варианта терапии кислотозависимых заболеваний, в основе патогенеза которых лежит продукция соляной кислоты, в основе клинической картины - диспепсический синдром, а в основе лечения - антисекреторные препараты. По словам докладчика, к кислотозависимым заболеваниям относятся ГЭРБ, хронический гастрит, язвенная болезнь, симптоматические язвы, НПВП-гастропатия, панкреатит и функциональная диспепсия.

Точки приложения лекарственных средств при кислотозависимых заболеваниях различны: прокинетики регулируют и нормализуют моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, воздействуя на нижний пищеводный сфинктер и координируя антродуоденальную моторику, антациды нейтрализуют соляную кислоту, альгинаты образуют антирефлюксный плот-рафт, антибиотики и препараты висмута используются для эрадикации Helicobacter pylori, ИПП и блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов - для блокировки выработки кислоты и уменьшения объема желудочного секрета. «Кислотозависимыми заболеваниями, особенно ухудшением ГЭРБ, часто страдают беременные. При упорной изжоге в ряде случаев эффект антацидов и альгинатов оказывается недостаточным, кратковременным. В связи с этим важно отметить, что сейчас в инструкцию по применению омепразола вносятся изменения. Омепразол будет разрешен к применению при беременности. Результаты ряда исследований, ретроспективно оценивающих риск для плода, показали отсутствие тератогенного эффекта у ИПП», - уточнила докладчик.

Омепразол входит во многие стандарты специализированной медицинской помощи Минздрава России: наравне с рабепразолом и эзомепразолом рекомендован к применению при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с пантопразолом, рабепразолом и эзомепразолом - при ГЭРБ. Омепразол - единственный ИПП, который входит в стандарты специализированной медицинской помощи Минздрава России при желудочковой тахикардии, инфаркте мозга, фибрилляции предсердий и т.д. Это обусловлено в том числе фармакоэкономическим подходом.

По мнению профессора Н.В. Захаровой, прежде чем принять решение о выборе оригинального, воспроизведенного или брендированного ИПП, необходимо сопоставить затраты с реальными возможностями пациента/учреждения здравоохранения. При выборе воспроизведенного препарата следует опираться на доказанную терапевтическую эквивалентность. Докладчик отметила, что препарат Омез® включен в США FDA в Оранжевую книгу с кодом А, что позволяет рассматривать возможность генерической замены с доказанной терапевтической эквивалентностью.

Профессор Н.В. Захарова ознакомила участников симпозиума с результатами собственного перекрестного рандомизированного сравнительного проспективного исследования «ИНСТА-ПЕРСПЕКТИВА», посвященного оценке эффективности и безопасности ИПП немедленного высвобождения Омез® Инста и ИПП отсроченного высвобождения рабепразола, пантопразола у пациентов с ГЭРБ⁹. В исследовании приняли участие 25 больных ГЭРБ, которым в случайной последовательности назначался поочередно, после периода отмывки и возобновления изжоги, каждый из трех препаратов. Главным критерием включения стало наличие изжоги с частотой не реже четырех эпизодов в течение последних семи дней.

Пациенты на протяжении пяти дней принимали один из препаратов - Омез® Инста 20 мг, рабепразол 20 мг или пантопразол 20 мг и ежедневно заполняли опросник диспепсии. В первый день приема любого ИПП всем пациентам проводили суточную рН-метрию. Спустя четыре часа после постановки зонда для рН-метрии пациенты принимали первую дозу исследуемого препарата. Все участники прошли последовательно три курса: сначала один из трех ИПП в течение пяти дней, затем после возобновления изжоги (но не ранее чем через 14 дней) - второй ИПП и, наконец, после возобновления изжоги (но не ранее чем через 14 дней) - третий ИПП в течение пяти дней. Каждому участнику выполняли три рН-метрии. В общей сложности 25 пациентам было проведено 75 суточных рН-метрий и биохимических исследований для оценки параметров безопасности.

Как показали результаты, на фоне приема препарата Омез® Инста в момент изжоги время до купирования симптома составило 10,8 минуты [95% доверительный интервал (ДИ) 8-12], на фоне приема рабепразола - 57,5 минуты (ДИ 45-75), пантопразола - 82,5 минуты (ДИ 60-90) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная эффективность препарата Омез® Инста в отношении скорости купирования изжоги

Таким образом, Омез® Инста достоверно превосходил препараты по скорости купирования изжоги «по требованию» (р=0,0078 с поправкой Бонферрони).

Подобные различия продемонстрировали и результаты суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ: после приема препарата Омез® Инста уже через 10 минут отмечался подъем рН>4,0 (при использовании рабепразола - через 140 минут, пантопразола - через 135 минут) (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная эффективность препарата Омез® Инста в отношении времени до подъема рН >4,0 в желудке

Согласно полученным данным, по времени до подъема рН>4,0 Омез® Инста статистически значимо отличался от пантопразола и рабепразола (р=0,0001 с поправкой Бонферрони).

Длительность поддержания в желудке рН>4,0 после первой дозы препарата Омез® Инста составляла 531 минуту, рабепразола - 654 минуты, пантопразола - 422 минуты. Таким образом, достоверно дольше ощелачивал содержимое желудка рабепразол по сравнению с пантопразолом. Однако различий поданному показателю между рабепразолом и препаратом Омез® Инста не получено.

Через пять дней постоянного приема препарата Омез® Инста удалось полностью купировать изжогу у 76% участников исследования, рабепразола - у 68%, пантопразола - у 60% пациентов. По словам профессора Н.В. Захаровой, препарат Омез® Инста продемонстрировал хороший профиль безопасности: при его использовании в дозе один саше-пакет в сутки в течение пяти дней не отмечалось изменения рН артериальной крови, достоверной динамики маркеров почечной и печеночной функции.

По мнению докладчика, Омез® Инста следует назначать:

Профессор Н.В. Захарова привела два примера из клинической практики по эффективному и безопасному применению препаратов Омез® Инста (омепразол 20 мг + натрия гидрокарбонат 1,68 г) и Омез® Д (омепразол 10 мг + домперидон 10 мг).

Клинический случай 1. Пациент В., 50 лет. В течение 15 лет страдает тяжелой формой ГЭРБ, эрозивным эзофагитом (В), пищеводом Барретта, язвенной болезнью (ушивание язвы в 1987 г.). Госпитализирован с симптоматической вазоренальной артериальной гипертензией на фоне множественного анев-ризматического поражения артерий почек (риск 4, достигнутая степень 3).

Купирование ночной изжоги с помощью разных ИПП и модификации режимов не дало полного эффекта. Отмечалось отсутствие изжоги в дневное время, но сохранялись ночные симптомы. Применение пациентом препарата Омез® Инста в течение года способствовало исчезновению ночных симптомов ГЭРБ, нормализации функций и эпителизации эрозий пищевода. Гистологически подтверждено исчезновение желудочной метаплазии. Снят диагноз «пищевод Барретта».

Клинический случай 2. Пациентка К., 43 года. Госпитализирована с жалобами на горечь во рту, изжогу, распирание в эпигастрии. Диагноз: хронический рефлюксный гастрит, постпрандиальный дистресс-синдром. Поскольку у пациентки имело место коморбидное состояние, ей был назначен комбинированный препарат Омез® Д, одновременно регулирующий моторную функцию ЖКТ и ингибирующий секрецию соляной кислоты, по одной капсуле два раза в сутки и урсодезоксихолевая кислота в дозе 250 мг/сут перед сном. Данная схема лечения позволила купировать желчный рефлюкс и жалобы, связанные с постпранди-альным дистресс-синдромом.

Завершая выступление, профессор Н.В. Захарова отметила, что назначение больному П. при ночном кислотном прорыве препарата немедленного высвобождения Омез® Инста, а коморбидной больной К. комбинированного препарата Омез® Д демонстрирует индивидуализированный подход, что повышает вероятность эффективного лечения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями.

Ссылки:

Назад в раздел