Юрченко И.Н., Лунев А.В. Эндоскопические особенности хронического ларингита при ГЭРБ // VI Всероссийская науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии» «Соврем. возможности эндоскопии в диагностике и лечении взрослых и детей» 26-28 марта 2015 г.

Эндоскопические особенности хронического ларингита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Юрченко И. Н. , Лунев А. В.
ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России
г. Самара

Актуальность:
Хронический ларингит (ХЛ) по данным разных авторов составляет от 24,6 % до 50,2 % от воспалительных заболеваний гортани и 8–10 % от всей патологии ЛОР-органов. Одной из причин уменьшения эффективности лечения больных ХЛ может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Частым проявлением ГЭРБ, приводящим к развитию внепищеводной симптоматики, является высокий гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) в сочетании с фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР). Наиболее распространенные симптомы ФЛР — охриплость, которую обнаруживают у 71 % больных, кашель у 51 %, ком в горле у 47 %, нарушение голоса у 35 %, значительно снижают качество жизни больных. Внепищеводные оториноларингологические проявления ГЭРБ, выступающие порой на передний план в картине заболевания, нередко имеют своим следствием то, что больные оказываются на приеме у оториноларинголога и не получают адекватного лечения основного заболевания (ГЭРБ). Оценка динамики морфологических изменений гортани возрастает при дифференциальной диагностике между гиперпластическими изменениями и переходом воспалительного процесса в рак.

Материал и методы:
В клинике болезней уха, носа и горла при кафедре оториноларингологии СамГМУ имени академика И. Б. Содатова было обследовано 140 человек (74 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет. Всем им в эндоскопическом отделении Клиник СамГМУ проводились эзофагагастродуоденоскопия (ЭГДС) и суточный рН-мониторинг в желудке и пищеводе с целью выявления ГЭР и ФЛР. При эндоскопическом исследовании использовались видеоэндоскопы фирмы Олимпас, Япония. Суточный рН-мониторинг желудка и пищевода проводили отечественным аппаратом «Гастроскан‑24». При анализе рН-грамм применялись стандартные показатели. Все пациенты осматривались врачом-гастроэнтерологом, которым окончательно устанавливался диагноз ГЭРБ.

Обследованные были разделены на четыре группы в зависимости от выявленной патологии. Первая группа (контроля) состояла из 40 практически здоровых человек, не имеющих патологии ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта. Вторую группу составили 40 пациентов с ХЛ без ГЭРБ. В третью и четвертую группы вошли пациенты ХЛ на фоне ГЭРБ. Третью группу составили 30 больных ХЛ с ГЭРБ и ФЛР. Четвертую группу составили 30 больных ХЛ с ГЭРБ без ФЛР.

Осмотр гортани проводился общепринятым методом непрямой ларингоскопии. С целью детального осмотра всех отделов гортани и глотки выполнялась фиброларингоскопия с помощью гибкого ларинготрахеоскопа фирмы «Карл Шторц», Германия.

Результаты исследования:
Среди 100 обследованных больных хроническим ларингитом катаральная форма выявлена у 57 человек, атрофическая у 18 пациентов, хронический гипертрофический ларингит у 25 больных. У пациентов с гипертрофической формой ХЛ выявлялись очаговые изменения — узелки голосовых складок, пахидермия слизистой оболочки межчерпаловидного пространства, полипы голосовых складок. Цвет гипертрофированного участка слизистой оболочки зависел от характера покровного эпителия и состояния кровообращения. Голосовые складки были диффузно утолщены, как правило, с неровными контурами из-за деформации свободного края, что препятствовало их полному смыканию. Слизистая оболочка межчерпаловидного пространства имела неровную поверхность (как бы собиралась в складки), что тоже часто мешало полному смыканию голосовых складок. У некоторых пациентов отмечалась гиперплазия складок преддверия гортани, которые закрывали собой часть голосовых складок.

 Табл. 1. Частота форм хронического ларингита в группах больных

Существенных различий между частотой катаральной и атрофической форм ХЛ не выявлено. Гипертрофическая форма ХЛ встречается чаще у больных III группы (в 40 % случаев). При эндоскопическом осмотре гортани обнаружена разница в локализации изменений слизистой оболочки, характерной для хронического ларингита. У 46 человек из 100 больных ХЛ изменения затрагивали заднюю часть гортани: черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, задние отделы голосовых складок, задние отделы складок преддверия и части черпало-надгортанных складок, приближающиеся к черпаловидным хрящам. При фонации у этих пациентов отсутствовало полное смыкание голосовых складок в задних отделах. Эти проявления распространялись только на заднюю часть гортани, в то время как часть гортани, прилежащая к надгортаннику, оставалась интактной.

Из таблицы 2 видно, что ХЛ, локализующийся в задних отделах гортани, выявлен у пациентов с ГЭРБ в III группе у 27 (90 %) больных и в IV группе у 17 (56,7 %) пациентов (различия частоты ларингита, локализующегося в задних отделах гортани, между II  и III; II и  IV; III и IV группами достоверны р<0,05).

 Табл. 2. Частота ХЛ с локализацией в задних отделах гортани

Частота выявленного ларингита, затрагивающего задние отделы гортани, прямо пропорционально зависит от высоты ГЭР. Были проанализированы данные о частоте форм хронического ларингита, встречающихся у больных ГЭРБ, в зависимости от длительности воздействия высокого ГЭР.

При анализе полученных данных видно, что катаральная и атрофическая формы ХЛ встречаются у пациентов с непродолжительными рефлюксами (до 30 минут), а гипертрофическая форма, наоборот, чаще сочетается с продолжительным высоким ГЭР (более 30 минут). На основании этих данных можно сказать, что длительное воздействие агрессивного желудочного содержимого на гортаноглотку способствует развитию гипертрофического ларингита.

В ходе осмотра ЛОР-органов выявлено, что ХЛ редко встречался изолированно и в большинстве случаев сочетался с хроническими заболеваниями глотки, такими как хронический тонзиллит и хронический фарингит. Важным является тот факт, что у больных ХЛ с ФЛР в 100 % случаев был диагностирован хронический фарингит, и в 63,7 % — хронический тонзиллит. Различия частоты гипертрофической формы хронического фарингита между II и III; II и IV группами достоверны (р<0,05), чего нельзя сказать при сравнении III и IV групп (р>0,05).

 Табл. 3. Форма ХЛ и продолжительность высокого ГЭР в III-ей группе пациентов

В работе мы предприняли попытку построения диагностической математической модели для выявления ГЭРБ и ФЛР у пациентов с хроническим ларингитом. При построении диагностической математической модели основывались, прежде всего, на отборе наиболее значимых показателей. Был использован пошаговый многофакторный регрессионный анализ из пакета программ «Statistica». Для каждого признака определялся критерий Фишера, на основании которого оценивался количественный вклад каждого из этих признаков и его удельный вес. Основу диагностической математической модели составили информационные признаки, константа и коэффициенты уравнений, определяемые методом наименьших квадратов. Для удобства практического применения диагностической математической модели была разработана удобная программа на базе Microsoft Excel.

Выводы:
Полученные данные доказывают, что при длительном ГЭР и особенно при наличии ФЛР, чаще возникает гипертрофическая форма хронического ларингита. Выявление ФЛР у больных хроническим ларингитом на первом приеме у врача оториноларинголога позволит своевременно начать адекватное комплексное лечение совместно с гастроэнтерологом. Это будет способствовать повышению эффективности лечения ХЛ, предотвращению развития гиперпластических процессов в гортани и улучшению качества жизни больного.