Карпицкий А.С., Боуфалик Р.И., Журбенко Г.А. и др. Определение показаний к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Белорусско-польские дни хирургии: сб. мат. VI Междунар. науч.-прак. симпозиума. 2013. С. 75–77.

Определение показаний к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Карпицкий А.С.¹, Боуфалик Р.И.¹, Журбенко Г.А.¹, Шестюк А.М.¹, Вакулич Д.С.¹, Игнатюк А.Н.¹, Глушек С.З.², Панько С.В.², Ковшик С.В.³

УЗ «Брестская областная больница», Брест, Беларусь

Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет, Кельце, Польша

УЗ «Центральная городская больница», Брест, Беларусь

Актуальность. Показания к хирургическому лечению у подавляющего большинства пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) выставляются, как правило, после длительной неэффективности адекватной антисекреторной терапии на фоне выраженных клинических проявлений заболевания [1]. При этом у 91–97% прооперированных пациентов причиной ГЭРБ, как правило, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 2]. Хотя имеются сообщения, показывающие, что эффективность адекватной консервативной терапии у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, даже I степени, по классификации И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965 г.) не превышает   70%,   а   количество   рецидивов   после   прекращения   терапии   может достигать 80% [3]. Низкая эффективность консервативной терапии и высокая частота рецидива клинических и эндоскопических проявлений заболевания при ГЭРБ на фоне ГПОД, вероятнее всего, связана с имеющимися необратимыми изменениями в зоне пищеводно-желудочного перехода, а именно, отсутствием при грыже анатомических антирефлюксных механизмов, существующих в норме, таких как абдоминальная позиция пищевода, угол Гиса, складка Губарева, связка Морозова–Саввина, газовый пузырь и дно желудка, отсутствие диастаза ножек диафрагмы [4].

Цель работы. Целью явилось определение показаний к хирургическому лечению ГЭРБ при наличии ГПОД на этапе выявления заболевания, без предшествующей длительной, чреватой осложнениями и заведомо   неэффективной консервативной терапии.

Материалы и методы. В исследование были включены 20 пациентов, поступивших в отделение торакальной хирургии с подозрением на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без сопутствующей патологии, требующей хирургического вмешательства. В диагностическом алгоритме использованы модифицированные адаптированные анкеты-опросники GERD-Q (норма до 8 баллов) и GERD-HRQL, Velanovich (норма до 25 баллов), оценивающие выраженность клинических проявлений, а также предложенная в клинике методика рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с использованием зонда Сенгстакена–Блэкмора, используемая для диагностики грыжи ПОД, фиброэзофагогастроскопия, и суточная рН-метрия с оценкой интегрального показателя De-Meester (норма<14,72).

Результаты и обсуждение. Результаты обследования пациентов оценены по балльной системе от 0 до 3 согласно приведенной таблице.

Таблица. Оценка результатов обследования пациентов от 0 до 3 баллов для определения показаний к операции

 Как видно из таблицы, обязательным условием для проведения операции без предшествующей консервативной терапии явилось наличие клинических проявлений ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. А эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и патологический кислотный рефлюкс по данным суточной рН-метрии у пациентов могут отсутствовать. При наличии экстрапищеводных, в частности, легочных проявлений ГЭРБ, к общей сумме баллов необходимо добавить +1.

Из 20 пациентов, обследованных по вышеописанной методике, у 14 (60%) сумма баллов составила от 5 до 11, что явилось показанием к проведению планового оперативного вмешательства без предшествующей консервативной терапии. В 6 (30%) случаях сумма баллов составила «4» и ниже, что явилось показанием к проведению стандартной консервативной терапии в течение 6–8 недель с последующим переходом на терапию «по требованию». После этого пациенты были обследованы по предлагаемой методике повторно. По результатам обследования до и после консервативной терапии у 1 пациента сумма баллов возросла до «6» за счёт изменения степени рефлюкс-эзофагита с «А» до «С», что явилось показанием к выполнению операции.

Выводы. Таким образом, использование вышеуказанного диагностического алгоритма позволяет определить показания к операции у пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД без проведения длительной, заведомо неэффективной консервативной терапии.

Литература:

1. Старков, Ю.Г., Первичный анализ результатов 225 антирефлюксных вмешательств / Ю.Г. Старков, Е.А. Шитиков, И.Ю. Недолужко, М.И. Выборный // Эндоскопическая хирургия / Тезисы докладов XVI сьезда Российского общества эндоскопических хирургов 26 – 28 февраля. – №1. – Впуск 2. – 2013. – С. 150–151.

2. Луцевич, О.Э., Анализ результатов первых 500 эндохирургических антирефлюксных    вмешательств    / О.Э. Луцевич,     Э.А. Галлямов,     К.С. Преснов, А.А. Макушин и др. // Эндоскопическая хирургия / Тезисы докладов XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов 26–28 февраля. – № 1. – Выпуск 2. – 2013. – С. 126–127.

3. Moayyedi P., Talley N.J. Castro-esophageal reflux disease // Lancet. – 2006. – Vol. 367, № 4. – Р. 2086–2100.

4. Дронова, О.Б., Третьяков А.А. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике ГЭРБ. Пособие для врачей – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». – 2011. – 32 с.