Ракитин Б.В. Заметки с 1-й Национальной конференции по нарушениям глотания «Проблемы выявления, диагностики и ведения пациентов с нарушениями глотания», Москва, 1 июня 2015 года / www.gastroscan.ru. 2015.

Авторы: Ракитин Б.В.

Заметки с 1-й Национальной конференции по нарушениям глотания «Проблемы выявления, диагностики и ведения пациентов с нарушениями глотания» Москва, 1 июня 2015 года

---

Вместо предисловия

В 70-е годы во Фрязино я познакомился с молодой энергичной сотрудницей НИИ неврологии Зинаидой Суслиной и долгие годы общие знакомые, а потом интернет рассказывали о её научных успехах. Занимаясь диагностическими приборами для гастроэнтерологии – "Гастросканами", жалел, что не видно точек соприкосновения с неврологией, что нет повода обратиться к Зинаиде Александровне Суслиной - уже директору НИИ неврологии, академику РАМН (РАН). Всё-таки Зинаида Александровна - первый и пока единственный академик РАН, родившийся во Фрязино. Скоропостижная кончина Зинаиды Александровны поставила крест на этих идеях. Но неожиданно позвонила Ирина Александровна Авдюнина и предложила принять участие в конференции по проблемам глотания, которые как раз на стыке неврологии и гастроэнтерологии. Результатом стали настоящие заметки и фоторепортаж.

---

1 июня 2015 г. в Москве в Центральном доме ученых РАН (ул. Пречистенка, 16) прошла 1-я Национальная конференция по нарушениям глотания «Проблемы выявления, диагностики и ведения пациентов с нарушениями глотания» (с международным участием).

Организатор конференции – Научный центр неврологии (НЦН), более известный по прежнему названию – НИИ неврологии Российской академии медицинских наук.

Конференция была посвящена памяти Любови Михайловны Поповой – профессора, основателя нейрореаниматологии в России.

Любовь Михайловна была одним из тех врачей, которые в 1962 году спасли выдающегося советского физика-теоретика Ландау Льва Давидовича после автомобильной катастрофы (Бесараб М.Я. Ландау. Страницы жизни. – М.: Московский рабочий, 1990).

Накануне конференцией для участников на территории НЦН был проведен практический курс «Функциональная анатомия и физиология акта глотания». Курс был разделён на две части: 1-я – была посвящена функциональной анатомии структур, участвующих в акте глотания, и его физиологии в возрастном аспекте (от новорождённых до стариков); 2-я – использованию этих знаний при клинической, видеорентгеноскопической и эндоскопической оценке детей и взрослых с дисфагией, а также при выборе реабилитационной программы.

С полной программой конференции можно ознакомиться по ссылке: Программа 1-ой Национальной конференции по нарушениям глотания «Проблемы выявления, диагностики и ведения пациентов с нарушениями глотания». 31 мая - 1 июня 2015 г., г. Москва.

Основная цель научно-образовательного проекта, инициированного Научным центром неврологии, создать на основе научно обоснованных и самых современных практик по диагностике и реабилитации дисфагии, прослойку специалистов, хорошо осведомлённых в её различных аспектах и способных улучшить клиническое ведение пациентов с нарушенным глотанием. На 1-й конференции обсуждался опыт выявления, диагностики и ведения пациентов с нарушениями глотания в Европе, в США и в России.

Открывает конференцию зам. директора НЦН по научной и лечебной работе Маринэ Мовсесовна Танашян, слева Pere Clavé (Испания), справа Ирина Александровна Авдюнина (НЦН)	Участники конференции
Слева направо: Alexandra Soyfer (США), Маринэ Мовсесовна Танашян, Наталья Александровна Супонева, Natalia Rowe (США), Ирина Александровна Авдюнина, Pere Clavé (Испания)	Слева направо: Маринэ Мовсесовна Танашян, Альберт Серафимович Кадыков, Андрей Августович Белкин, Екатерина Леонидовна Молькова

Pere Clavé (Испания) – Президент Европейского общества по нарушениям глотания (European Society for Swallowing Disorders (ESSD)) рассказал об этой организации. Цель ESSD – содействие развитию медицинской помощи, обучению врачей и научным исследованиям в области расстройств акта глотания (Oropharyngeal Dysphagia – OD), которые по международному классификатору болезней (МКБ-10) обозначены кодом R13 Дисфагия (Dysphagia). Общество зарегистрировано 9 декабря 2011 года Министерством юстиции Каталонии в соответствии с Европейским законодательством в качестве Международной некоммерческой организации. Общество объединяет ЛОР-врачей, гастроэнтерологов, неврологов, специалистов по гериатрии, фониатрии, реабилитации, радиологов, логопедов, хирургов. Общество издает журнал «Dysphagia». Сайт общества www.myessd.org.

Pere Clavé пригласил всех принять участие в 5-ом Европейском конгрессе по нарушениям глотания (ESSD DYSPHAGIA WEEK), который пройдет 1-3 октября 2015 года в Барселоне.

Выступает Pere Clavé (Испания) – Президент Европейского общества по нарушениям глотания (European Society for Swallowing Disorders (ESSD))

В президиуме А.А. Белкин (Екатеринбург) и И.А. Авдюнина (Москва)

В докладе «Специалисты, участвующие в скрининге, диагностике и мониторинге дисфагии. Подготовка специалистов для работы с больными с нарушенным глотанием» Pere Clavé рассказал о подготовке специалистов по нарушениям глотания, которая проводится в ESSD с вручением Европейского университетского диплома. Обучение заочно-очное. Курсант должен, обучаясь заочно, набрать 60, так называемых, кредитов за выполнение учебных заданий. Стоимость одного кредита 70 евро. Кроме того, курсант должен пройти 3 очных сессии: в начале, в середине и в конце обучения, а также клиническую практику. Стоимость очных занятий не обсуждалась.

Следующий доклад Pere Clavé «Принципы выявления дисфагии: опросники, тесты, шкалы. Трудности мониторинга дисфагии» был посвящен клинической диагностике орофарингеальной (ротоглоточной) дисфагии, часто встречающейся в неврологической и гериартрической практике, и опыту диагностики и ведения больных в госпитале Матаро в Каталонии (Hospital de Mataro, Catalonia).

Суть проблемы в том, что у больного при глотании часть содержимого изо рта попадает не в пищевод, а аспирируется в легкие. Больной кашляет, отказывается от еды и приема жидкости. В результате – недостаток питания, обезвоживание организма, пневмонии и др. В некоторых случаях удается изменить консистенцию жидкости и пищи и способ глотания так, чтобы не было аспирации (попадания пищевого комка между голосовыми связками в трахею). В более сложных случаях требуется зондовое питание или установка гастростомы.

Демонстрировалась эффективность EAT-10, VVST, и видеорентгеноскопии акта глотания для оценки орофарингеальной дисфагии.

Pere Clavé (Испания) и Alexandra Soyfer (США)

Выступает Alexandra Soyfer (США)

Alexandra Soyfer (США) в докладе «Трудности и достижения организации скрининга, диагностики и мониторинга дисфагии в США у взрослых: как избежать ошибок в России?» рассказала о работе с больными, страдающими дисфагией, в США. С 1988 года мониторинг, диагностика и реабилитация дисфагии входит в функции логопеда после соответствующей подготовки и сдачи экзаменов.

Места, где проводится диагностика дисфагии:

• Стационары:
• скоропомощные отделения;
• хирургические отделения;
• отделения реанимации.
• Реабилитационные медицинские учреждения.
• Дома престарелых.
• Амбулаторные центры.
• Во время ухода на дому.

Скрининг дисфагии логопед проводит сразу после поступления больного в лечебное учреждение. Если возникает подозрение на дисфагию, то назначается детальное обследование. В ведении пациентов с дисфагией участвует мультидисциплинарная команда, которая кроме логопеда включает терапевта, невролога, нейрохирурга, отоларинголога, гастроэнтеролога, рентгенолога и диетолога.

Выступает Андрей Августович Белкин (Екатеринбург)

М.М. Танашян (Москва), А.А. Белкин (Екатеринбург), Е.Л. Молькова (Москва)

А.А. Белкин – директор Клинического института мозга (г. Березовский, Свердловская область) рассказал о российском опыте работы речевого терапевта (логопеда) в мультидисциплинарной реабилитационной бригаде на этапе реанимационного отделения (соавторы доклада Лейдерман И.Н., Белкина Ю.Б., Ермакова Е.В., Сыропятова Т.В., Боровских С.В., Колчанова Е.А., Пинчук Е.А.). Оптимальное реабилитационное лечение при заболеваниях центральной нервной системы является интердисциплинарным (а не только мультидисциплинарным) – то есть, взаимный обмен информацией между членами команды, совместное принятие решений и постановка целей реабилитации во время регулярных встреч сотрудников. Именно такой подход реализуется в Клиническоом институте мозга. Логопед-афазиолог – активный участник реабилитационного процесса с первых часов, который включает следующие процедуры:

• 3-х глотковый тест;
• видеофлюороскопия;
• видеоларингоскопия;
• электродиагностика VocaSTIM (Physiomed, Германия);
• массаж и подбор консистенции питания.

В дальнейшем логопед проводит с больным дыхательную гимнастику, которая восстанавливает дыхание и голос, улучшает дренажную функцию бронхов, положительно влияет на обменные процессы. Длительный выдох, ненапряженная, четкая артикуляция – важнейшие условия правильной речи.

В логопедической группе отделения коррекционных методов лечения работают 6 логопедов, для которых установлена нагрузка: 1 ставка – 20 часов в неделю (4 часа в день). В отделении проводятся более 25 занятий с пациентами в день, общей длительностью 20,5-21 час. 1 час отводится на пациента с афазией, 30 мин на пациента с дизартрией, 30 мин на пациента с парезом лицевого нерва, 45 мин на пациента с дисфагией. С одним пациентом за время госпитализации проводится 10-15 логопедических занятий, общей длительностью 400-600 мин. Примерно половина пациентов оплачивается по ОМС, вторая половина – оплачивают сами.

---

В рамках конференции был проведён вебинар «Программа LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) – средство коррекции голоса и улучшения общения для людей с болезнью Паркинсона и другими неврологическими нарушениями», представленный двумя профессорами логопедами из США C. Fox и L. Ramig с возможностью прямого общения по скайпу с логопедом из США O. Jonson.

Синтия Фокс (Cynthia Fox), США (фото с сайта www.lsvtglobal.com)

Лоррейн Раминг (Lorraine Ramig), США (фото с сайта www.lsvtglobal.com)

Метод назван в память о первой пациентке Ли Сильверман (Lee Silverman).

Фото Ли Сильверман (Lee Silverman) из презентации C. Fox и L. Ramig

Представлены убедительные доказательства эффективности метода, успешно применяемого в США более 25 лет, и в 62 странах мира для коррекции голоса и общения, а также функции глотания у пациентов с болезнью Паркинсона.

---

Выступает Евгения Валерьевна Селиверстова (Москва)

Выступает Владимир Васильевич Селиванов (Москва)

Е.В. Селиверстова (Москва, Научный центр неврологии) рассказала о видеорентгеноскопии акта глотания. В НЦН рентгеноскопия акта глотания проводится с 1992 года. Был представлен подробный Протокол, по которому в НЦН рентгенологически оценивается функция глотания. Исследование проводится в боковой и прямой проекциях, с рентгеноконтрастными болюсами разной консистенции: жидким (йодсодержащий контраст или жидкий барий), "нектаром", "мёдом", "пудинг", "сметанообразный барий", "кусочек хлеба с барием". Преимущество Rg-скопического исследования с контрастом в том, что оно дает возможность детально проанализировать функциональную анатомию и физиологию акта глотания и выявить дисфункцию механизмов на всем протяжении "глотательного тракта" (от ротовой полости до желудка). Рентгеноскопическое исследование акта глотания может обнаружить признаки нейромышечного «неблагополучия» пищевода (дискинезия, ранние проявления эзофагоспазма, ахалазии кардии). Видеорентгеноскопия является "золотым стандартом" для оценки акта глотания, с высокой степенью достоверности позволяя сделать заключение, насколько глотание безопасно и эффективно. В докладе подчёркивалось, что видеорентгеноскопия акта глотания должна проводиться с участием специалиста, определяющего реабилитационную программу.

В.В. Селиванов (Москва, Научный центр неврологии) сделал доклад о применении метода гибкой носовой эндоскопии в ведении больных с нарушенным глотанием. Впервые гибкая носовая эндоскопия описана в 1968 году (Sawashima M., Hirose H.). В 1988 году проведена оценка глотания с помощью гибкого эндоскопа (Langmore S.E.). В 1991 году предложено делать видеозапись эндоскопического исследования глотка (Bastian R.W.). С 2000 года метод гибкой носовой эндоскопии для оценки функции глотания начал использоваться в НИИ неврологии РАМН. В докладе представлен Протокол, который используется в НЦН.

Противопоказания:

• психомоторное возбуждение и отсутствие кооперации;
• кардиологическая патология;
• наличие в анамнезе вазовагальных реакций;
• тяжелые двигательные нарушения;
• повышенная кровоточивость;
• свежая травма носа и окружающих тканей;
• двусторонняя окклюзия носовых ходов;
• ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомических изменений зоны исследования;
• отказ пациента от проведения исследования.

Протокол исследования:

• Оценка анатомических структур, обеспечивающих акт глотания:
• структурные особенности носо- и ротоглотки;
• структурные особенности гортани.
• Оценка сенсомоторных функций корня языка, структур глотки и гортани (проверка чувствительности слизистой: симметричности, амплитуды, скорости и точности движений):
• физиологические особенности языка и глотки;
• чувствительность слизистой глотки;
• функция гортани;
• глотание слюны.
• Проверка глотания с болюсами.
• Результаты мониторирования.
• Заключение.
• Рекомендации.

В докладе продемонстрировано разнообразие эндоскопических характеристик дисфагии и возможности метода:

• асимметрия или деформация анатомических структур глотки;
• крикофарингеальный синдром;
• "застревание" таблетки в глотке;
• задержка инициации глотка;
• немая аспирация;
• нарушения проглатывания слюны;
• паралич глотки и гортани;
• опухоль гортани и др.

Выступает Элен Робертовна Валитова (Москва)

Слева направо Наталья Витальевна Туник (Москва), Борис Васильевич Ракитин (Фрязино), Элен Робертовна Валитова (Москва)

Э.Р. Валитова (соавтор О.Б. Янова) сделала доклад «Манометрия пищевода» (Московский клинический научно-практический центр (МКНЦ), ЦНИИ гастроэнтерологии). Дисфагия – нарушение прохождения пищи от ротовой полости до желудка по пищеводу. Верхняя, орофарингеальная дисфагия возникает до или во время глотка. Пищеводная (нижняя) дисфагия возникает через 2-5 секунд после глотка.

В практике врача гастроэнтеролога, основные причины дисфагии:

• рак пищевода или желудка, опухоли средостения;
• ахалазия;
• стриктура пищевода;
• дивертикул пищевода;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы параэзофагеальная;
• склеродермия;
• врожденные кольца пищевода (кольцо Шацкого);
• безоары пищевода.

В первую очередь, при дисфагии нужно сделать эзофагогастродуоденоскопию! Необходимо исключить органические поражения пищевода и желудка!

Частично нейромышечные заболевания пищевода (эзофагоспазм, кардиоспазм, ахалазия кардии) можно диагностировать с помощью рентгенконтрастного исследования.

Показания к манометрии пищевода (при отсутствии органических патологий по данным ЭГДС: язв, опухолей, дивертикулов):

• жалобы на дисфагию (затруднения прохождения пищи по пищеводу – застревание);
• жалобы на одинофагию – болезненные ощущения в пищеводе во время приема пищи;
• жалобы на боли в грудной клетке (некардиальные) – "чувство кола в груди", резкие спастические боли в груди в ночное время (от которых пациент просыпается).

Подготовка к манометрии пищевода:

• Исследования выполняются после 6-часового голодания.
• Зонд устанавливается трансназально.
• За 3 дня отменяются препараты, которые могут повлиять на результаты манометрии:
• прокинетики (домперидом, итоприд, метоклопрамид);
• спазмолитики (дротаверин, платифиллин, бускопан и т.п.);
• седативные и психотропные препараты;
• нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофиллин.

Основные исследуемые параметры (процессы) при манометрии пищевода:

1. Давление покоя и расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
2. Перистальтика пищевода.
3. Давление покоя и расслабления верхнего пищеводного сфинктера.

Слайд из доклада Э.Р. Валитовой. Водно-перфузионная 8-канальная манометрия пищевода с помощью прибора "Гастроскан-Д". Пример нормальной моторики пищевода

При традиционной водно-перфузионной манометрии используются катетеры с 8 датчиками, из которых 4 датчика располагаются на конце катетера в области гастроэзофагеального перехода и 4 – по всей длине тела пищевода.

При манометрии высокого разрешения используются катетеры с числом датчиков до 36. Это позволяет более детально исследовать перистальтику пищевода, оценивать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или наличие препятствия в области гастроэзофагеального перехода.

Манометрия пищевода позволяет выявлять неэффективную моторику пищевода, сегментарный или диффузный эзофагоспазм, ахалазию пищевода и др. патологии, назначать адекватное лечение.

В МКНЦ (ЦНИИ гастроэнтерологии) за год выполняется около 600 манометрий пищевода. У большинства больных с дисфагией выявляются какие-либо нарушения моторики пищевода.

Слева направо Екатерина Богдановна Познырева (Москва) и Natalia Rowe (США)

Alexandra Soyfer и Natalia Rowe. Обе США, обе родом из России

Наталия Роу (Natalia Rowe, США) в докладе «Дисфагия в раннем детстве. Диагностика» рассказала об особенности скрининга, диагностики и мониторинга дисфагии у детей.

Диагностика дисфагии у детей включает следующие процедуры:

• Скрининг:
• фаза глотания;
• степень тяжести нарушения;
• наличие аспирации.
• Клиническое обследование.
• Инструментальное обследование.

Клиническое обследование при дисфагии:

• Анамнез:
• диагноз(ы), хронологический возраст, скорректированный возраст;
• семейная динамика, история социального развития;
• пренатальное развитие, роды и неонатальная история;
• медицинские диагнозы и принимаемые медикаменты;
• история развития навыков глотания и оценка сформированных навыков;
• время и частота кормления;
• результаты предыдущих тестирований, проходил ли терапию.
• Физическое обследование:
• уровень возбуждения, раздражительности и бодрствования;
• позиция тела в покое, способность сидеть, мышечный тонус и двигательная активность;
• навыки общения, голос, произношение звуков;
• периферический речевой механизм – структура и функции (анатомия и физиология):
• дыхание и состояние дыхательных путей;
• челюстно-лицевая система (в покое и в движении);
• оропостуральный контроль и контроль слюны;
• произвольное глотание, кашлевой и рвотный рефлексы.
• Обследование функции глотания:
• Преоральная фаза:
• отказ – принятие пищи;
• бдительность – внимание;
• выносливость – утомляемость.
• Орально-подготовительная фаза (обследование составляющих компонентов, сенсорной и двигательной функций):
• принятие пищи;
• удержание пищи;
• формирование и перемещение болюса; обработка болюса.
• Уровень развития навыков глотания:
• Навыки:
• характеристика пищи: консистенция (вязкость), текстура и т.д.;
• навыки откусывания;
• навыки жевания (челюсть, язык, щеки);
• навыки питья;
• объем пищи за 24 часа;
• приборы (бутылочка, чашка, ложка и т.д.);
• уровень самостоятельности.
• Орофарингеальная составляющая:
• инициация глотания;
• исход глотания;
• дыхание (глотательное апноэ);
• признаки дискомфорта.
• Эзофагеальная составляющая:
• ограничение количества принимаемой пищи, наличие стратегии потянуть время между болюсами;
• отрыжка;
• регургитация.

Инструментальное обследование:

• Видеорентгеноскопия (VFSS) с модифицированным бариевым глотком (MBS);
• эзофагоскопия;
• Гибкая носовая эндоскопия (FEES);
• КЩС и газовый состав крови.

Показания к направлению на инструментальное обследование (не нужно посылать малыша на инструментальное обследование «на всякий случай», если нет четких показаний!):

• Перевод с искусственного кормления через назогастральный зонд на кормление естественным путем.
• Симптомы орофарингеальной дисфагии одновременно с заболеваниями:
• хроническая инфекция верхних дыхательных путей;
• пневмония;
• недостаточность питания, хронически низкая масса тела.
• Симптомы эзофагеальной дисфагии и непреходящие сопутствующие проблемы с кормлением и глотанием.
• Длительное отсутствие прогресса в терапии.

Наблюдения во время инструментального обследования:

• Видеорентгеноскопия (VFS):
• оральная, фарингеальная и эзофагеальная фазы: степень сохранности и дефекты;
• целостность анатомических структур;
• движения, относящиеся к передвижению болюса.
• Гибкая носовая эндоскопия (FEES):
• накопление слюны в валлекулах;
• утечка болюса из ротовой полости в глотку до глотка;
• пенетрация и аспирация (пенетрация (проникновение частиц пищи во вход гортани) – это нормально, но повышает риск патологии);
• остаток на языке и в валлекулах;
• работа голосовых связок.

---

Во время конференции в фойе работала выставка средств для диагностики и реабилитации нарушенного глотания (пульсоксиметры; спирометры; эндоскопическое, манометрическое оборудование; физиотерапевтические приборы; гастростомы; пероральное, энтеральное и парентеральное питание; загустители; средства для гигиены полости рта). Продукцию представляли фирмы: Fresenius kabi (Германия), KARL STORZ (Германия), Kimberly-Clark (США), Nestlé Health Science (Швейцария), АРТ-ЭКО (Россия), PHYSIOMED (Германия), Спиро Медикал (Россия), ИнфоМед (Россия). Там же проходили встречи, обмен мнениями и обсуждения докладов участниками конференции.

Слева направо Э.Р. Валитова, Ольга Святославна Орлова (Москва), И.А. Авдюнина, Б.В. Ракитин	Слева направо Людмила Андреевна Калашникова (Москва) и Елена Семеновна Бердникович (Москва)
Надежда Григорьевна Теленкова (Москва) и Антон Сергеевич Клочков (Москва)	Дарья Тышкевич (Москва) и Б.В. Ракитин (Фрязино)
Елена Александровна Гугучкина (Фрязино) изучает макет дыхательных путей человека	Регистрация. Слева на право: Анастасия Хижникова, Марьям Забитова, Анна Мороз, Инесса Закройщикова, Зухра Гаджиева
Стенд фирмы KARL STORZ (Германия)	Обучение работе с видеориноларингоскопом
Стенд фирмы ИнфоМед (Москва)	Стенд фирмы АРТ-ЭКО (Москва)

Стенды фирм Nestlé Health Science (Швейцария) и PHYSIOMED (Германия)

В 2016 году планируется проведение 2-й Национальной конференции по нарушениям глотания, информация о которой будет размещена на сайте НЦ неврологии www.neurology.ru.

Б.В. Ракитин, 
зам. генерального директора НПП "Исток-Система", 
16 июня 2015 г.

Фото С. Тарасовой.

P.S. Автор выражает благодарность Ирине Александровне Авдюниной за помощь в подготовке и редактировании заметок.

---

Заметки с ХХII конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва, 17-19 марта 2015 г.

Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6 марта 2015 года.

Заметки с конференции "Практическая гастроэнтерология 2015", Москва, 13 февраля 2015 г.

Заметки с конференции «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка», Москва, 12 февраля 2015 года.

Заметки с конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 5-7 ноября 2014 года.

Заметки с конференции «Пищевод 2014. Воспаление, повреждение, рак и их профилактика», Москва, 16 сентября 2014 года.

Заметки с XIII Конференции гастроэнтерологов Юга России и Пленума Совета Российского эндоскопического общества в Кисловодске 24-25 апреля 2014.

Назад в раздел