|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Русова Т.В., Селезнева Е.В., Глазова Т.Г. Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы детской диетологии, 2015, т. 13, № 1, С. 62-69.
Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитомТ.В. Русова, Е.В. Селезнева, Т.Г. Глазова Ивановская государственная медицинская академия, Иваново, Российская Федерация
Regular medical check-up of children with chronic gastroduodenitisT.V. Rusova, E.V. Seleznyova, T.G. GIazova Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russian Federation
Хронический гастродуоденит (ХГД) - хроническое заболевание, которое морфологически характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений. Организация диспансеризации детей с ХГД должна проводиться с учетом частой сопряженности данной патологии с различными заболеваниями органов пищеварения, что диктует необходимость формирования индивидуальных схем наблюдения и противорецидивной терапии у каждого больного [1]. Предлагаемые схемы диспансерного наблюдения детей с хроническим гастродуоденитом представлены в табл. 1 и 2. Таблица 1. Осмотры врачей-специалистов.
* При наличии показаний - осмотры других врачей-специалистов. Профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия Режим. В домашних условиях детям необходимо обеспечить строгое соблюдение режима дня с обязательным дневным сном (при невозможности у старших детей - дневным отдыхом), максимальное пребывание на свежем воздухе, ограничение времени просмотра телевизионных передач, занятий на компьютере, элементов соревнования, создать положительный психологический микроклимат. Предусматривается исключение психических и физических перегрузок (следует избегать повышения внутрибрюшного давления, большого статического напряжения мышц живота, в том числе кашля, чихания, подъема и ношения тяжестей), вредных привычек, в том числе курения. Обязательным условием является соблюдение противоэпидемических мероприятий: личной гигиены (желательно выделение индивидуальной посуды и приборов для принятия пищи), обследование на наличие Н.pylori членов семьи, проживающих или тесно контактирующих с пациентом, лечение всех членов семьи с положительными результатами тестирования на Н.pylori. Питание. В комплексной терапии ХГД на всех этапах наблюдения за больными значительное место отводится лечебному питанию, недооценка которого может приводить к обострению и рецидиву заболевания [2, 3]. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Не рекомендуются слишком строгие ограничения в рационе питания, которые могут способствовать нарушению стабильного психоэмоционального состояния пациента. Основной принцип построения диеты - щадящее воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. На этапе амбулаторного наблюдения пациент в стадии реконвалесценции или нестойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания, как правило, находится на диете № 1 (с непротертой пищей) по М.И. Певзнеру 1-1,5 мес. Из рациона исключаются продукты питания с выраженным сокогонным действием. Допускается употребление каш, супов (из сборных овощей), отварных мяса и рыбы куском, фруктов и ягод сладких сортов в очищенном виде без тепловой обработки, овощных салатов на растительном масле, йогуртов, некоторых видов сладостей (зефир, пастила, сухое печенье, вафли). Блюда готовят на пару, отваривают, дают в теплом виде 5-6 раз в день. В дальнейшем при отсутствии жалоб ребенок переводится на диету № 5, которая оказывает щадящее действие на функцию печени и желчевыделительной системы (исключение продуктов и блюд, содержащих экстрактивные вещества и эфирные масла, трудно перевариваемые тугоплавкие жиры) и содержит липотропные продукты (творог, отварное мясо, рыба нежирных сортов, блюда из гречневой и овсяной круп, растительное масло). Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ соответствуют возрастным потребностям пациента. Исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копченые продукты, раздражающие слизистую оболочку и способные повышать кислотообразование. Ограничиваются сдобное тесто, пироги, блины, кофе, напитки, содержащие углекислоту в большом количестве. Пища готовится на пару, отваривается, тушится или запекается, не измельчается, дается в теплом виде 5-6 раз в сутки. В последующем при отсутствии жалоб и симптомов обострения заболевания рекомендуется диета № 15. При ХГД с пониженной кислотностью (секреторной функцией) показана физиологически полноценная, механически щадящая диета №2, направленная на постепенно нарастающую стимуляцию фундальных желез (табл. 3). Пищу дают преимущественно в измельченном виде, блюда вареные, тушеные, запеченные, допускается обжаривание без образования корочек. Пища принимается в теплом виде 4-5 раз в сутки. Диета № 2 назначается на 1-1,5 мес, по мере улучшения состояния пациентов переводят на диету № 5. Строгое соблюдение детьми щадящих лечебных диет с постепенным и последовательным расширением рациона позволяет в значительной степени снизить лекарственную нагрузку, продлить ремиссию заболевания и предотвратить развитие осложнений. Лечебное питание наиболее эффективно, если оно применяется в сочетании с другими лечебными факторами (здоровым образом жизни, адекватной физической нагрузкой, применением минеральных вод и др.). Участковый врач должен обучить родителей и пациента навыкам построения пищевого рациона. Основные задачи лечения, в том числе противорецидивной терапии: эрадикация Н.pylori; создание функционального покоя, поддержание оптимальной секреторной активности (нормализация продукции соляной кислоты) и восстановление трофики в слизистой оболочке гастродуоденального отдела ЖКТ; коррекция моторных нарушений, вегетативных расстройств, болевого и диспепсического синдромов; лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Комплекс лечебных мероприятий назначается гастроэнтерологом и в условиях детской поликлиники дополняется курсами ЛФК, минеральных вод и физиотерапии. Задача участкового педиатра - контроль выполнения родителями и пациентом лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом рекомендаций гастроэнтеролога и других врачей-специалистов. Выбор терапии зависит от выраженности клинических проявлений, типа желудочной секреции (гиперацидный, нормацидный, гипоацидный) и наличия Н.pylori [2, 4]. Таблица 2. Лабораторное и инструментальное обследование
* При наличии показаний - другие лабораторные и инструментальные обследования. Таблица 3. Характеристика состава продуктов и блюд диеты № 2
Таблица 4. Схемы лечения инфекции H.pylori у детей
При ХГД с повышенной или нормальной секреторной активностью, ассоциированном с H.pylori, проводится эрадикационная терапия с контролем ее эффективности (табл. 4). После проведения эрадикационной терапии для нормализации кислотообразующей функции желудка при неэрозивных формах гиперацидного гастродуоденита применяют антисекреторные средства; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол). При эрозивном гастродуодените предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы. Длительность данной терапии - 3-4 нед, включая недельный эрадикационный курс. Отмена антисекреторных средств из группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов должна осуществляться постепенно, т.к. одномоментная отмена препаратов может вызвать синдром рикошета в виде резкого увеличения выработки соляной кислоты. Дополнительно в качестве симптоматической терапии возможен прием невсасывающихся антацидов «по требованию». После курса антикислотной терапии при эрозивной форме заболевания показан прием пленкообразующих препаратов (вентер) в течение 3-4 нед. При проведении фармакотерапии необходим тщательный мониторинг побочных эффектов лекарственных препаратов, при развитии которых проводится консультация гастроэнтеролога для коррекции терапии. С целью контроля течения гастродуоденита через 4-6 нед после окончания антихеликобактерной терапии, а также по назначению гастроэнтеролога в стадии реконвалесценции или ремиссии заболевания проводится исследование на наличие H.pylori двумя предпочтительно неинвазивными методами. В случае выявления H.pylori гастроэнтерологом назначается повторный курс антихеликобактерной терапии. При отсутствии инфицирования H.pylori лечение проводится без включения схем эрадикационной терапии с применением описанных выше курсов антисекреторных средств, антацидов, пленкообразующих препаратов. Участковый педиатр совместно с пациентом и его родителями должен осуществлять мониторинг медикаментозной терапии, своевременно выявлять побочные эффекты фармакотерапии и направлять ребенка на консультацию к гастроэнтерологу с целью определения дальнейшей терапевтической тактики. Обязательным компонентом противорецидивной терапии является лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также дисбактериоза кишечника. В случае выявления паразитарной инвазии (лямблиоза, аскаридоза и др.) проводится фармакологическая эрадикация. При наличии кишечных дисфункций в виде запоров показано назначение лактулозы, при нарушениях моторики, рефлюксах рекомендуются курсы прокинетических препаратов: домперидон (мотилиум) и тримебутин (тримедат). При выраженном болевом синдроме показан прием спазмолитических препаратов. Следует отметить, что препараты неселективного действия (но-шпа, папаверин) имеют системные проявления: снижают сократительную активность желудочно-кишечного тракта и артериальное давление. Поэтому лучше использовать препараты с селективным спазмолитическим действием (дюспаталин), однако он применяется только с 12 лет. Детям старше 6 лет можно применить селективный холинолитик (бускопан), который уменьшает спазм гладкой мускулатуры и секрецию пищеварительных желез. При наличии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы показано назначение лекарственных препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы. При выявлении неблагоприятных психогенных факторов, способствующих обострению заболевания, необходима психологическая и психотерапевтическая помощь, направленная на коррекцию психологических расстройств, социальную адаптацию ребенка, что позволит в комплексе с противорецидивным лечением улучшить качество жизни пациента. Большую роль в коррекции вегетативных расстройств играет правильная организация режима дня, исключение психических перегрузок, адекватная физическая активность, достаточное пребывание на свежем воздухе, прогулки и достаточный сон. При недостаточной эффективности этих мероприятий неврологом назначается фармакологическое лечение. Предпочтение отдается лекарственным средствам растительного происхождения, в сочетании с физиотерапией. По показаниям назначаются препараты, обладающие седативным действием (персен, ново-пассит и др.). При проведении противорецидивных курсов назначаются физиотерапевтические процедуры с седативным и спазмолитическим действием (озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, грязелечение на область желудка и двенадцатиперстной кишки, водные процедуры и др.), минеральные воды, фитотерапия, апитерапия. В период ремиссии показано применение теплых (35-40°С) щелочных минеральных вод низкой минерализации с низким содержанием газа (Славяновская, Ессентуки № 4 и № 20, Нарзан, Смирновская и др.). Воду рекомендуют принимать 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды или через 1 час после еды в разовой дозе 3 мл/кг. Курс лечения - 1 мес, повторные курсы 2-А раза в год. Рекомендуются хвойные, жемчужные, радоновые, углекислые ванны с температурой воды 37°С продолжительностью 10-15 мин, курс лечения 10-15 процедур (каждый день или через день). Фитотерапия назначается курсами не менее месяца, применяются растения, обладающие обволакивающим и гастропротективным, успокаивающим действием (календула, ромашка, аир, кориандр, валериана, крушина и др.). Детям с ХГД с повышенной или нормальной секреторной активностью в периоде ремиссии показаны курсы противорецидивного лечения [4]. С этой целью назначается щадящая диета, комплексная терапия, включающая седативные препараты, антациды, содержащие магний и алюминий, репаранты (гастрофарм, деринат, метилурацил, облепиховое масло), препараты-метаболиты и кофакторы метаболизма, улучшающие обменные процессы и нормализующие физиологические функции (липоевая кислота, витамины А, В2, U) в возрастной дозе не менее 1 месяца, а также минеральные воды, физиотерапевтические процедуры, фито- и апитерапия. Курсы профилактического лечения проводятся при эрозивном варианте ХГД ежеквартально в течение 2 лет, в последующем - 2 раза в год, а при других вариантах заболевания - 2 раза в год (сезонная профилактика в сентябре-октябре и марте-апреле). При ХГД с пониженной секреторной активностью необходимость проведения заместительной терапии ферментами желудочного сока возникает у детей исключительно редко, так как в детском возрасте атрофические формы гастрита имеют начальный, очаговый характер, а секреторная функция снижена незначительно и отвечает на стимуляцию. Пациентам в стадии реконвалесценции заболевания и при проведении противорецидивного лечения показаны курсы терапии, улучшающей обменные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта: мембраностабилизирующие препараты (эссенциале-форте, липостабил) и биостимуляторы обменных процессов (милдронат, апилак, раствор прополиса) в течение 1 месяца, а также витамины В1, и В6, участвующие в образовании желудочного секрета, повышающие кислотность, стимулирующие нервно-железистый аппарат желудка, курсом 10-15 инъекций; витамин Е, повышающий пепсинообразующую функцию слизистой оболочки желудка и оказывающий на нее тонизирующее влияние, курсом в течение 2-3 недель; поливитаминные комплексы с микроэлементами. В случае ассоциации гастродуоденита с H.pylori проводится эрадикационная терапия. При наличии показаний осуществляется коррекция нарушений моторики органов пищеварения, лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также дисбактериоза кишечника, паразитарных заболеваний. При ХГД с пониженной секреторной активностью рекомендуют минеральные воды слабой минерализации (Миргородская, Ижевская, Березовская, Арзни, Ессентуки-17 и др.) за 15-20 мин до еды в разовой дозе 3 мл/кг 3 раза в день. Температура принимаемой воды 20-30°С. Длительность курса лечения составляет от 3-4 до 5-6 нед. Показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию секреции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и коррекцию влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: электрофорез с раствором хлорида кальция, пелоидина (гальванизация с катода); витамина В1, эндоназально, синусоидальные модулированные токи, УФО на область живота в эритемных дозах, токи Бернара, тепловые процедуры (озокерит, парафиновые аппликации, соллюкс) курсами 10-15 процедур 1-2 раза в год. По окончании медикаментозной терапии рекомендуется провести курс фитотерапии в течение месяца. Применяются отвары или настои из растений, стимулирующие секрецию пищеварительных желез и повышающие аппетит, обладающие противовоспалительным эффектом: подорожник, ромашка, имбирь, солодка, облепиха, анис, одуванчик, аир и др. На первом году наблюдения рекомендуют проведение 2-3 курсов фитотерапии, затем 1-2 курса в год. Прерывистые курсы профилактического лечения, включающего диетотерапию, прием препаратов, стимулирующих желудочную секрецию и улучшающих обменные процессы, витаминов, минеральные воды, фитотерапию, физиотерапевтические процедуры проводятся 2 раза в год весной и осенью (в сентябре-октябре и марте-апреле). Санаторно-курортное лечение. Курс противорецидивной терапии оптимально проводить в санаторно-курортных условиях. В фазе неполной ремиссии заболевания - местные санатории или отделения реабилитации. В периоде ремиссии при отсутствии активности воспалительного процесса - санатории на бальнеогрязевых курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Трускавец и др.). Мероприятия по предупреждению или устранению факторов риска. При проведении диспансеризации детей необходимо своевременное выявление указанных выше факторов риска обострения ХГД и проведение мероприятий по предупреждению или ослаблению их действия: устранение дефектов питания, режима дня, лечение сопутствующих заболеваний и паразитарных поражений органов пищеварения, физических и психических перегрузок, проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении H.pylori и т. д. Образовательная программа для пациента и родителей:
Вакцинопрофилактика. Вакцинация детей с хроническими заболеваниями проводится в периоде ремиссии. Ориентиром является риск развития обострения болезни в связи с вакцинацией, который должен быть сопоставлен с риском оставления ребенка без прививки. Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1-2 мес [5]. Медицинская группа для занятий физической культурой При организации физического воспитания детей с ХГД противопоказаны физические нагрузки высокой интенсивности (бег и прыжки в быстром темпе, эстафеты и др.), акробатические упражнения (кувырки вперед и назад, «мостик», «березка», стойка на руках и на голове и др.), упражнения на гимнастических снарядах, в т.ч. висы без опоры, подтягивание на перекладине, прыжки через «коня», упражнения на брусьях и кольцах, упражнения, выполнение которых связано с натуживанием либо интенсивным напряжением мышц брюшного пресса [6]. Детям с гастродуоденитом должны быть ограничены продолжительные физические нагрузки средней интенсивности (бег трусцой, бег в умеренном темпе, подвижные игры и др.), физические упражнения, направленные на развитие общей и локальной выносливости, скоростно-силовых качеств, упражнения с длительным статическим напряжением мышц, упражнения на тренажерах (необходим индивидуальный подбор тренажера со строгим дозированием физических нагрузок), упражнения, вызывающие нервное напряжение или сопровождающиеся значительным сотрясением тела (прыжки в высоту, с разбега, спрыгивания и др.), круговые движения туловища и наклоны, особенно вперед, круговые движения головой, наклоны головы. В основную медицинскую группу для занятий физической культурой включаются дети со стойкой ремиссией заболевания не менее 2 лет и благоприятной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. В подготовительную медицинскую группу для занятий физической культурой включаются дети с полной ремиссией заболевания в течение 1 года и благоприятной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. Детям разрешаются занятия по учебным программам физического воспитания при условии более постепенного освоения комплекса двигательных навыков и умений, более осторожного дозирования физической нагрузки и исключения противопоказанных движений. Тестовые испытания, сдача индивидуальных нормативов и участие в массовых физкультурных мероприятиях не разрешаются без дополнительного медицинского осмотра. К участию в спортивных соревнованиях эти обучающиеся не допускаются. Рекомендуются дополнительные занятия для повышения общей физической подготовки в образовательном учреждении или в домашних условиях [7]. В специальную медицинскую группу для занятий физической культурой (подгруппа А) включаются дети с полной ремиссией заболевания в течение 2 мес и удовлетворительной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. Отнесенным к этой группе несовершеннолетним разрешаются занятия оздоровительной физической культурой по специальным программам (профилактические и оздоровительные технологии). При занятиях оздоровительной физической культурой должны учитываться характер и степень выраженности нарушений состояния здоровья, физического развития и уровень функциональных возможностей ребенка. Возможны занятия адаптивной физической культурой. В специальную медицинскую группу для занятий физической культурой (подгруппу Б) включаются дети с неполной ремиссией заболевания или неблагоприятной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. Отнесенным к этой группе несовершеннолетним рекомендуются в обязательном порядке занятия лечебной физкультурой в детской поликлинике, а также проведение регулярных самостоятельных занятий в домашних условиях по комплексам, предложенным врачом по лечебной физкультуре. Врачебная профессиональная консультация. Противопоказано воздействие следующих производственных факторов: значительное и умеренно физическое и нервно-психическое напряжение, невозможность соблюдения режима питания, длительное пребывание в вынужденном положении, неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, контакт с токсическими веществами, шум и вибрация, все виды излучения, предписанный темп работы. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:
Критерии снятия с диспансерного учета: отсутствие жалоб, клинических симптомов, воспалительных и эрозивных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 3 лет, перевод во II группу здоровья. Литература
References
Для корреспонденции: Русова Татьяна Валентинова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии. Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8, Телефон: (4932) 32-7433. Информация о соавторах: Селезнева Елена Валентиновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии. Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8, Телефон: (4932) 32-7433 Глазова Татьяна Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8. Телефон: (4932) 32-7433 Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||