Заметки с конференции «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка», Москва, 12 февраля 2015 года / www.gastroscan.ru. 2015.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.

Заметки с конференции «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка»

12 февраля 2015 года в Москве в гостинице «АЗИМУТ Москва Олимпик Отель» прошла XIV Всероссийская научно-практическая конференция «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка»

Организаторы конференции:

Профильная комиссия по специальности «Гастроэнтерология» Минздрава России;
Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА).

Участники конференции «Желудок 2015»

В президиуме Шептулин Аркадий Александрович, Ивашкин Владимир Трофимович, Маев Игорь Вениаминович

В президиуме (слева направо) профессор Шептулин Аркадий Александрович, академик РАН Ивашкин Владимир Трофимович, член-корреспондент РАН Маев Игорь Вениаминович

С докладами выступили известные специалисты гастроэнтерологи:

Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; Университетская клиническая больница (УКБ) № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Баранская Елена Константиновна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; директор Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Галеева Зарина Мунировна – доцент кафедры терапии; Казанская государственная медицинская академия.

Захарова Наталья Валерьевна – профессор кафедры терапии и клинической фармакологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Кайбышева Валерия Олеговна – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Кононов Алексей Владимирович – заведующий кафедрой патологической анатомии; Омская государственная медицинская академия.

Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Лемешко Зинаида Ароновна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Лопина Ольга Дмитриевна – профессор кафедры биохимии биологического факультета; МГУ им. М.В. Ломоносова.

Лосик Екатерина Александровна – врач клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; первый проректор МГМСУ им. А.И. Евдокимова; председатель научного комитета Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Пирогов Сергей Сергеевич – старший научный сотрудник отделения эндоскопии; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Симаненков Владимир Ильич – заслуженный работник высшей школы РФ, профессор, заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Тертычный Александр Семенович – профессор кафедры патологической анатомии; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Хомяков Владимир Михайлович – руководитель торакоабдоминального отделения отдела торакоабдоминальной онкохирургии; Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена.

Шишин Кирилл Вячеславович – заведующий отделением оперативной эндоскопии; Московский клинический научный центр.

Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета; клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Вступительное слово академика Ивашкина Владимира Трофимовича (в центре). Слева Шептулин А.А., справа Маев И.В.

Программа конференции

Ивашкин В.Т. Открытие конференции. Вступительное слово.

Симпозиум

Нейроэндокринные опухоли желудка и новые горизонты канцерпревенции

Председатели: Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Шептулин А.А.

Хомяков В.М. Нейроэндокринные опухоли желудка: современный взгляд на проблему.
Пирогов С.С. Эндоскопическая диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей желудка.
Трухманов А.С. Синдром Золлингера – Эллисона и гипергастринемия – дифференциальный диагноз и лечебная тактика.
Лопина О.Д. Предраковые заболевания в зеркале метаболической организации функций желудка.
Лапина Т.Л. Симптоматические язвы и язвенная болезнь.
Шептулин А.А. Эрадикация Helicobacter pylori: что мы рекомендуем сегодня?

Симпозиум

Гастрит как отражение нарушения основных функций желудка

Председатели: Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Маев И.В., Трухманов А.С.

Лекция мастер-класса
Ивашкин В.Т. Гиперэозинофильный дебют гастроэнтерологических заболеваний (клинические наблюдения).

Маев И.В. Нарушение секреторной и регенераторной функций желудка как основное звено патогенеза гастрита.
Лемешко З.А. Дуоденогастральный рефлюкс и сочетанная патология.
Галеева З.М. Рефлюкс-гастрит: что мы часто упускаем?
Захарова Н.В. Фармакологические возможности восстановления нарушенных функций желудка.
Баранская Е.К. Целиакия – не редкое и не тривиальное заболевание с характерными особенностями верхних отделов ЖКТ.

В президиуме симпозиума (слева направо) доцент Лапина Татьяна Львовна, профессор Баранская Елена Константиновна, академик Ивашкин Владимир Трофимович

Симпозиум

Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований желудка – активная профессиональная позиция терапевта и гастроэнтеролога

Председатели: Ивашкин В.Т., Кононов А.В., Лапина Т.Л., Лопина О.Д., Симаненков В.И.

Кононов А.В. Клиническая патология желудка: от констатации гистопатологии к верификации «мишеней» терапии.
Лопина О.Д. Механизмы регуляции секреторной функции желудка. Когда атрофия означает снижение секреции?
Шишин К.В. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка.
Лапина ТЛ. Эрадикационная терапия Н. pylori как мера профилактики рака желудка: как, кому, когда.
Захарова Н.В. Факторы, предопределяющие эффективность эрадикационной терапии Н. pylori.
Лосик Е.А., Тертычный А.С. Аутоиммунный гастрит в аспекте программы профилактики и скрининга новообразований желудка.
Симаненков В.И. Организация двигательной функции желудка. Прошлое, настоящее и будущее прокинетиков.
Кайбышева В.О. Методы изучения секреторной функции желудка и контроля за антисекреторной терапией. Современные рекомендации.
Ивашкин В.Т. Уроки и выводы. Заключение председателя.
Маев И.В. Подведение итогов конкурса стендовых докладов.

Пирогов Сергей Сергеевич

Хомяков Владимир Михайлович

Краткая информация из докладов

В.М. Хомяков рассказал о сравнительно редких нейроэндокринных опухолях (НЭО) желудка, которые составляют 2% от всех опухолей желудка. Это опухоли (ECL-ома, гренлинома, соматостатинома, EC-карциноид, гастринома), которые нарушают работу разных нейроэндокринных клеток желудка, секретирующих соответственно гистамин, грелин, соматостатин, серотонин, гастрин. Клинические проявления этих относительно доброкачественных опухолей может быть очень разнообразным: атрофический гастрит, пернициозная анемия, синдром Золлингера-Элиссона, приливы, генерализованная пятнистая эритема, отек лица, бронхоспазм, слезотечение, симптомы аналогичные раку желудка (боль, похудание, анемия,стеноз выходного отдела или дисфагия, кровотечение, пальпируемая опухоль или метастазы, асцит). Поставить правильный диагноз и провести лечение можно только в ограниченном числе онкологических клиник, где есть специалисты и необходимое диагностическое оборудование. Разнообразие симптомов не позволяет дать однозначных рекомендаций врачам общей практики по выявлению нейроэндокринных опухолей желудка. Но если лечение больного идет как-то не так, можно заподозрить НЭО желудка и направить больного в специализированную клинику, например, в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена).

С.С. Пирогов (соавторы проф. В.В. Соколов, Е.С. Карпова, Н.Н. Погорелов, П.В. Павлов, Д.Г. Сухин, В.В. Хомяков, проф. Н.Н. Волченко) рассказал об опыте лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудка в МНИОИ им. П.А. Герцена. В 1998-2014 годах в эндоскопическом отделении было выявлено 75 таких больных (85% женского пола). Для диагностики проводились следующие исследования:

Мультимодальное эндоскопическое исследование:

Исследование в белом свете (WLI) с высоким разрешением (HD).
Узкоспектральная эндоскопия высокого разрешения (NBI-HD).
Эндосонографическое исследование с частотой 20 МГц.
Прицельный забор биопсийного материала.

Другие исследования:

УЗИ органов брюшной полости.
КТ органов брюшной полости.
Исследование уровня гастрина-17 в крови.
Исследование уровня хромогранина А в крови.
Исследование уровня 5-ГИУК в суточной моче.

Опухоли обнаруживались во всех отделах желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большинство опухолей развились на фоне хронического (в том числе - аутоиммунного) гастрита. Для такого варианта новообразований желудка не характерно злокачественное течение, отдаленные метастазы у больных с НЭО желудка 1 типа выявляются крайне редко.

Эндоскопическое лечение проведено 42 больным. Применялись следующие варианты лечения:

Аргоноплазменная коагуляция (АПК).
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС).
Комбинированное лечение (ЭРС+АПК).
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое.

4 пациентам было проведено хирургическое лечение.

Только у 16 пациентов после лечения в течение 1 года отмечено появление новых очагов НЭО.

Кайбышева Валерия Олеговна

Шептулин Аркадий Александрович

В.О. Кайбышева (соавтор А.С. Трухманов) сделала обзорный доклад о синдроме Золлингера-Эллисона. Это достаточно редкое заболевание, вызываемое нейроэндокринной опухолью - гастриномой, которая неконтролируемо вырабатывает гастрин, который, в свою очередь, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Больные синдромом Золлингера-Эллисона составляют до 1% всех больных с язвами двенадцатиперстной кишки. Средний возраст больных - 50 лет. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Правильный диагноз устанавливается больным в среднем через 5-7 лет от момента возникновения первых симптомов. Гастриномы в 2/3 случаев злокачественные.

Гастриномы могут располагаться в двенадцатиперстной кишке, в поджелудочной железе, в перипанкреатических лимфатических узлах, в воротах селезенки и стенке желудка, в яичниках, печени, сальнике.

Избыток соляной кислоты ведет к формированию пептических язв желудка и тонкой кишки, к инактивации панкреатических ферментов.

Клиническая картина:

Гиперсекреция соляной кислоты:

ночные, голодные боли в эпигастрии, отличающиеся от классической картины язвенной болезни большей интенсивностью, упорством, с трудом поддающиеся противоязвенной терапии;
изжога;
кислая отрыжка;
эпизоды желудочных кровотечений.

Деструкция панкреатических ферментов соляной кислоты (мальабсорбция):

диарея;
стеаторея;
похудание.

Основной диагностический тест - исследование гастрина сыворотки крови. Исследование строго натощак и до начала лечения антисекреторными препаратами или после его окончания. Диагностически значимым для синдрома Золлингера-Эллисона считается уровень гастрина более 1000 пг/мл (норма до 100 пг/мл) в сочетании с базальной гиперсекрецией соляной кислоты. У больных синдромом Золлингера-Эллисона базальная продукция соляной кислоты составляет 15 ммоль/ч и более при норме 5-7 ммоль/ч.

Для локализации гастриномы используется УЗИ, КТ, МРТ, ангиография.

Тактика ведения больных при установленной локализации опухоли:

оперативное лечение (во время операции и в послеоперационный период проводят внутривенное введение Н2-блокаторов;
через 1, 6 и 12 месяцев после операции - повторное обследование на наличие гастриномы (желудочная секреция, гастрин сыворотки крови);
динамическое наблюдение каждые 1-2 года в течение 3-5 лет.

Показания для хирургического лечения:

установленная локализация опухоли;
отсутствие множественного эндокринного аденоматоза 1 типа;
отсутствие метастазов.

После резекции опухоли ремиссия в течение 5 лет наблюдается менее чем в 30% случаев. У большинства больных синдромом Золлингера-Эллисона (до 80%) хирургическое лечение не может быть выполнено. Этим пациентам необходимо проведение постоянной терапии ингибиторами протонной помпы под контролем эндоскопии и исследования желудочной секреции.

Тактика ведения больных при неустановленной локализации опухоли:

проведение поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы;
повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводится каждые 6-12 месяцев.

А.А. Шептулин рассказал о современных мировых достижениях в разработке новых схем эрадикации инфекции Helicobacter pylori с учетом растущей резистентности Нр к стандартным схемам эрадикации.

В настоящее время самой популярной в Европе является стандартная тройная терапия: ингибитор протонной помпы (рабепразол по 20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в день) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в день) в течение 7-14 дней. Однако сегодня эта схема обеспечивает эрадикацию Нр менее чем в 80% случаев, что является неприемлемым, т.к. способствует распространению штаммов Нр, устойчивых к антибиотикам. Основные причины снижения эффективности стандартной тройной схемы:

резистентность Нр к антибиотикам;
быстрый метаболизм ИПП;
низкая приверженность больных к лечению.

Для решения этой проблемы разработаны новые более эффективные схемы, однако для их успешного выбора и применения необходимо учитывать резистентность Нр к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину в данном регионе. Критичным является уровень 10%. В сравнительно небольшой Европе резистентность Нр к кларитромицину варьируется от 1% в Голландии до 49% в Испании. По некоторым оценкам, в России уровень резистентности к кларитромицину около 8%, но как он варьируется от региона к региону – данных нет, а они необходимы для успешного лечения больных врачами общей практики.

В.Т. Ивашкин, комментируя выступление А.А. Шептулина, отметил, что для врачей общей практики нужно разработать единую схему эрадикации Helicobacter pylori для всех регионов России.

Маев Игорь Вениаминович

И.В. Маев сделал обзорный доклад о механизмах и последствиях развития хронического гастрита.

Хронический гастрит – диагноз, который подтверждается только гистологическими методами.

Формы гастрита (Сиднейская классификация):

H.pylori – ассоциированный гастрит (85-90%), тип В, антральный.
Аутоиммунный гастрит (5%), тип А, фундальный.
Другие гастриты, в том числе:

Химико-токсикоиндуцированный (5-10%), тип С, рефлюкс-гастрит, НПВП-гастрит и др.
Лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, болезнь Менетрие и др.

Современная парадигма желудочного канцерогенеза указывает на последовательность нарастающих патологий в слизистой оболочке желудка (каскад Correa): инфекция Helicobacter pylori → хронический поверхностный гастрит → атрофический гастрит → кишечная метаплазия → дисплазия → карцинома.

Риск развития рака желудка у лиц инфицированных Н.pylori выше в 2-6 раз. Хотя Н.pylori не дает прямого канцерогенного эффекта (не синтезирует мутагенные и канцерогенные вещества), его связь с возникновением рака желудка – через формирование хронического хеликобактерного гастрита.

Лечение хронического гастрита – это, в первую очередь, эрадикация Н.pylori.

Ракитин Борис Васильевич и Лемешко Зинаида Ароновна

З.А. Лемешко поделилась опытом диагностики дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) с помощью УЗИ.

ДГР – это периодически возникающий "заброс" содержимого 12-перстной кишки в желудок. Жалобы пациентов:

на чувство горечи во рту;
тошнота;
боли в эпигастрии;
рвота желчью.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса:

рентгеноскопия желудка;
эзофагогастродуоденоскопия;
радиоизотопная билисцинтиграфия;
фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec 2000);
рН-метрия;
манометрия высокого разрешения (в перспективе);
ультразвуковое исследование (УЗИ).

Были обследованы 1045 пациентов. В 158 (15%) случаях выявлен дуоденогастральный рефлюкс.

ДГР при УЗИ желудка проявляется в виде периодически возникающей струи из гиперэхогенных включений, движущихся в ретроградном направлении: от привратника в полость желудка.

Галеева Зарина Мунировна

Ракитин Б.В. и Галеева З.М.

З.М. Галеева рассказала о причинах возникновения и последствиях дуоденогастрального рефлюкса, в результате которого развивается рефлюкс-гастрит.

Эпизоды ДГР наблюдаются практически у всех "здоровых" добровольцев и не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями.

Механизмы патологического ДГР:

Антродуоденальная дисмоторика - нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой.
Несостоятельность сфинктерного аппарата: дуоденальное содержимое свободно достигает желудка через пилорический сфинктер.
Ликвидация естественного антирефлюксного барьера (при частичной гастрэктомии).

Причины патологического ДГР:

Оперативные вмешательства на желудке:

резекция желудка по Бильрот I;
резекция желудка по Бильрот II;
пилоропластика и наложение гастроэнтероанастомоза.

Оперативные вмешательства на билиарной системе:

холецистэктомия;
наложение билиарных анастомозов.

Заболевания, сопровождающиеся дуоденальной гипертензией (дуоденостаз):

хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью;
желчекаменная болезнь (ЖБК);
синдром избыточного бактериального роста (СИБР).

Клиническое значение ДГР: развитие кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка у больных с высокой концентрацией желчных кислот в желудочном соке даже при отсутствии H.pylori.

Основные эндоскопические признаки ДГР при ФГДС:

гиперемия слизистой желудка.
наличие желчи в желудке.
утолщение складок слизистой.
эрозии.
атрофия слизистой и др.

Диагностировать ДГР можно с помощью рН-метрии, а также с помощью импеданс-рН-мониторирования и фиброоптической спектрофотометрии, основанной на определении абсорбционного спектра билирубина.

Лечение ДГР:

Нормализация моторных нарушений с помощью прокинетиков (итоприда гидрохлорид).
Сорбция токсичных желчных кислот:

урсодезоксихолевая кислота (по 250 мг 2 раза в сутки);
невсасывающиеся антациды.

Захарова Наталья Валерьевна и Симаненков Владимир Ильич

Михеев Александр Григорьевич, Захарова Наталья Валерьевна, Епифанова Ксения Александровна, Исаичев Сергей Александрович, Ракитин Борис Васильевич

Н.В. Захарова сделала обзор фармакологических средств, используемых для восстановления нарушенных функций желудка.

При повышенной секреции соляной кислоты в желудке применяют:

Антациды:

всасывающиеся (гидрокарбонат натрия (пищевая сода), карбонат кальция, окись магния);
невсасывающиеся (гидроокись алюминия, гидроокись магния, фосфат алюминия, трисиликат магния, гидроталцит).

Альгинаты, формирующие желеобразный защитный барьер на поверхности содержимого желудка.
М-холинолитики (атропин, пирензепин), которые в настоящее время уже не применяются.
Синтетические аналоги простагландинов (Мизопростол, Арбопростил, Риопростил, Энпростил) применяемые для профилактики эрозивно-язвенных состояний при приеме НПВП.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

Ингибиторы протонной помпы (ИПП):

рацематы (смеси R и S изомеров) – омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, тенатопразол, илапразол.
S-изомеры – S-омепразол (эзомепразол), S-пантопразол, S-тенатопразол.
R-изомеры – R-рабепразол, R-лансопразол.
R-изомеры отсроченного высвобождения – R-лансопразол DDR.

ИПП ускоренного высвобождения – омепразол + гидрокарбонат натрия, эзомепразол + магнезия.
Калий-конкурентные ингибиторы протонной помпы (празаны) – линапразан, ревапразан, сорапразан, вонопразан.
Для улучшения моторики желудка применяют прокинетики:

Метоклопрамид – устарел.
Домперидон – ограничен к применению.
Итоприда гидрохлорид.

Е.К. Баранская подробно проанализировала клинический случай больной целиакией. Целиакия – заболевание, обусловленное врожденной непереносимостью глютена (белка, находящегося в зернах пшеницы), а также гордеина (белка зерен ячменя) и секалина (белка зерен ржи) и вызывающее характерные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции.

Характерные проявления целиакии со стороны ЖКТ:

афтозный стоматит;
лимфоцитарный гастрит;
язвенная болезнь, ассоциированная с целиакией;
хроническая атрофическая энтеропатия;
микроскопический колит – воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – лимфоцитарный колит.

В настоящее время целиакия встречается в 4 раза чаще, чем 50 лет назад (1:100 в Великобритании, 4:100 в Скандинавии, 7:100 в Италии и т.д.), диагностируется менее чем в 10-15% случаев. Целиакия может проявиться в любом возрасте – пик в 40-50 лет.

Критерии диагноза целиакии «четыре из пяти»:

Классические симптомы – диарея, вздутие и др.
Диагностические титры аутоантител IgA к tTG и EM.
Генотип DQ2 и/или DQ8 HLA системы.
Специфическая энтеропатия при гистологическом исследовании биоптатов тонкой кишки.
Эффективность аглютеновой диеты.

Ракитин Б.В. и Шишин Кирилл Вячеславович

Ракитин Б.В. и Кононов Алексей Владимирович

А.В. Кононов в своем докладе отметил, что хроническое воспаление слизистой оболочки желудка – это морфологическая основа всех Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний: функциональной диспепсии, хронического гастрита, язвы гастродуоденальной зоны, MALT-лимфомы и рака желудка. При этом наблюдается атрофия слизистой – уменьшение объема желез в теле и антральном отделе желудка. «Атрофия» – ключевое слово в заключении патологоанатома и интерпретации этого заключения клиницистом. В настоящее время разработана новая классификация степени атрофии слизистой желудка OLGA-system, которая позволяет разделить интраэпителиальную неоплазию желудка на варианты, ассоциированные с разным уровнем риска развития рака.

К.В. Шишин рассказал о современных эндоскопических методах лечения раннего рака желудка. Эндоскопическая резекция слизистой (EMR – Endoscopic Mucosal Resection) – это минимально инвазивная технология, заключающаяся в резекции фрагмента стенки полого органа, включая собственно слизистую оболочку, мышечную пластину слизистой, часть или весь подслизистый слой. В докладе описаны показания и методы проведения EMR. В последние годы разработан новый метод - эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD – Endoscopic Submucosal Dissection), который расширил показания для эндоскопической резекции раннего рака. Обязательный этап вмешательства - послеоперационное детальное изучение резецированного препарата с определением глубины инвазии опухоли на всех участках через 2 мм. Встречающиеся осложнения:

стриктуры в зоне резекции – до 30% после циркулярных резекций;
перфорация – 0,05-6%;
послеоперационные кровотечения развиваются у 2-20% больных в раннем послеоперационном периоде.
Для предотвращения кровотечений необходимо после операции проводить антисекреторную терапию:
первые 72 часа – парентеральная терапия: эзомепразол 80 мг ± 8 мг/час;
последующие 27 суток – пероральная терапия: эзомепразол 40 мг/сутки.

Т.Л. Лапина привела данные о том, что эрадикация H.pylori в 1,5 раза снижает риск развития рака желудка [Ford.A.C. et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2014;348:g3174 – 51 случай рака желудка (1,6%) среди 3294 человек после эрадикации H.pylori против 76 (2,4%) среди 3203 человек контрольной группы].

В России высокая частота инфекции H.pylori определяет высокую частоту хронического гастрита и ассоциированных с H.pylori заболеваний, в том числе рака желудка. В России (по данным 2012 года) рак желудка занимает 4-е место в структуре злокачественных заболеваний населения (26,8 на 100000 населения) и 2-е место в структуре смертности от злокачественных заболеваний (22,3 на 100000 населения).

Поэтому важна эрадикационная терапия H.pylori, как мера первичной профилактики рака желудка.

Е.А. Лосик (соавтор А.С. Тертычный) доложила об особенностях развития и лечения аутоиммунного гастрита. Развитие аутоиммунного гастрита можно представить следующей схемой:

Нормальная слизистая.
Начальные морфологические признаки аутоиммунного гастрита.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Очаговые лимфоидные скопления.
Псевдогипертрофия париетальных клеток.

Атрофические изменения слизистой оболочки тела желудка.

Уменьшение количества и глубины желез.
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Кишечная метаплазия.
Антрализация.

Канцерогенез.

При развитии атрофического гастрита наблюдаются изменения лабораторных и инструментальных тестов.

Снижение уровня пепсиногена I:

уменьшение пепсиноген I / пепсиноген II.

Гипергастринемия.
Дефицит витамина В₁₂:

макроцитоз эритроцитов;
гиперхромия эритроцитов;
В₁₂-дефицитная анемия.

Снижение секреции соляной кислоты.

Тактика ведения пациентов с аутоиммунным гастритом:

Активное выявление пациентов с аутоиммунным гастритом.
Эрадикационная терапия H.pylori.
Контроль показателей крови:

уровень гемоглобина, MCV, MCH;
уровень витамина В₁₂.

Регулярное проведение ЭГДС, возможно, с использованием эндоскопических методик.
Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка и подозрительных участков.
При необходимости - выполнение иммуногистохимического исследования.

В.И. Симаненков рассказал о регуляции моторики желудка и современных прокинетиках.

Пустой желудок обладает некоторым тонусом. Периодически происходит его сокращение (голодная моторика), которое сменяется состоянием покоя.

Во время приема пищи происходит расслабление мускулатуры фундального отдела желудка, что является рефлекторной реакцией в ответ на раздражение рецепторов слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Это расслабление получило название "рецептивной релаксации", которая способствует заполнению пищей фундального отдела.

Через 3-30 мин после завершения приема пищи происходит усиление моторики желудка. Вначале автоматическое возбуждение миоцитов возникает в водителе ритма, который располагается в области кардии, откуда волна перистальтического сокращения распространяется в дистальном направлении – на тело желудка, его антральную часть и пилорический сфинктер. За 1 мин возникает около трех волн.

Содержимое желудка поступает в двенадцатиперстную кишку отдельными порциями, благодаря сокращению мускулатуры желудка и открытию сфинктера превратника. Открытие пилорического сфинктера происходит вследствие раздражения рецептов слизистой пилорической части желудка соляной кислотой.

Перейдя в двенадцатиперстную кишку, соляная кислота, находящаяся в химусе, воздействует на хеморецепторы слизистой кишки, что приводит к рефлекторному закрытию пилорического сфинктера (запирательный пилорический рефлекс).

Существуют несколько медиаторно-рецепторных механизмов стимуляции и торможения моторики желудка, которые можно использовать для коррекции моторных расстройств.

Современный прокинетик итоприд повышает двигательную активность и тонус мышц пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки и тем самым улучшает прохождение пищевого болюса.

Перспективными прокинетиками являются:

агонисты 5-HT1-рецепторов (бушпирон, суматриптан);
агонисты мотилиновых рецепторов, улучшающие аккомодацию желудка после приема пищи (алемцинал, митемцинал, атилмотин и др.);
мотилинподобный пептид грелин (агонист грелиновых рецепторов);
аналог гонадотропин-рилизинг гормона – леупролид;
агонисты каппа-рецепторов (федотоцин, азимадолин), снижающие висцеральную чувствительность.

Кайбышева Валерия Олеговна

Слева направо Михеев А.Г., Кайбышева В.О., Ракитин Б.В.

Заключительный доклад В.О. Кайбышевой был посвящен методам изучения секреторной функции желудка и контроля за антисекреторной терапией.

Диагностика секреторной функции желудка необходима, в первую очередь:

при сочетанных нарушениях в верхних отделах ЖКТ;
при отсутствии эффекта от стандартных схем лечения.

Методы исследования желудочной секреции:

1. Аспирационно-зондовый метод, заключающийся в аспирации желудочного содержимого с последующим его титрованием in vitro. Метод позволяет оценивать часовой объем базального и стимулированного секрета желудка (в мл/ч) и ферментативную (пептическую) активность желудочного сока. Недостаток метода: непрерывная аспирация желудочного сока создает дополнительную стимуляцию кислотопродукции и усиливает заброс дуоденального содержимого в желудок.

2. Радиотелеметрический метод с помощью радиокапсулы, измеряющей рН, температуру, давление и передающей с помощью радиоволн информацию на регистрирующее устройство. Для свободно перемещающейся капсулы недостатком является невозможность остановить её в клинически важных участках. Для капсулы, фиксируемой на слизистой (например, в пищеводе), недостатком является измерение только в одной точке ЖКТ.

3. Зондовая рН-метрии верхних отделов ЖКТ позволяет измерять кислотность (рН) в нескольких точках (до 5) непосредственно в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке, не нарушая физиологических процессов.

Кайбышева В.О. Методы изучения желудочной секреции

Кайбышева В.О. Виды рН-метрии пищевода и желудка

Есть следующие виды рН-метрии:

кратковременная (экспресс) рН-метрия (до 3 часов);
суточная рН-метрия;
эндоскопическая рН-метрия;
рН-метрия с использованием радиокапсул.

Суточная внутриполостная рН-метрия желудка и пищевода позволяет:

судить о процессе кислотообразования в желудке в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т.п.);
установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты;
обнаруживать ночной кислотный прорыв;
обнаруживать дуоденогастральные рефлюксы;
решить вопрос о необходимости назначения антисекреторных препаратов;
оценить эффективность подавления кислотности при антисекреторной терапии;
выявить резистентность к приему различных антисекреторных препаратов;
подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов.

В докладе представлены многочисленные клинические примеры суточных рН-грамм, полученных с помощью прибора «Гастроскан-24» в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

В Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко работает Лаборатория исследования двигательной функции ЖКТ и 24-часовой рН-метрии	рН-грамма желудка (кардия и тело) больного с рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки. рН=0,9-1,2 соответствует выраженной гиперацидности
рН-грамма пациента с гиперацидностью желудка и ГЭРБ: Жалобы на ночные и голодные боли в эпигастрии, изжогу. ЭГДС: рецидивирующие эрозии в желудке; рН-метрия желудка: средний уровень рН в желудке в течение суток менее 1,6; рН-метрия пищевода: многочисленные кислые ГЭР	рН-грамма больного с эрозивным гастритом: ЭГДС: эрозивный гастрит; рН-метрия желудка: нормацидность в желудке; рН-метрия пищевода: многочисленные длительные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы
рН-грамма на фоне приема ингибитора протонной помпы 1-го поколения. В желудке ночью наблюдается "ночной кислотный прорыв" – снижение уровня рН ниже 4 длительностью более 1 часа	рН-грамма на фоне приема ингибитора протонной помпы. Для репарации эрозивно-язвенных дефектов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечить рН более 4 в течение 16-20 часов (80%) в сутки (правило Белла). В данном примере Нольпаза 40 мг обеспечивает это условие

Контроль эффективности терапии с помощью суточной рН-метрии. Пациент, регулярно принимающий стандартную дозу ИПП 1-го поколения, жалуется на изжогу, кислую отрыжку. При ЭГДС обнаружены множественные эрозии в пищеводе. Проведена рН-метрия (левый слайд). В желудке рН<4 более 50% времени, в пищеводе многочисленные кислые рефлюксы. Проводимая терапия неудовлетворительна. Тому же пациенту был назначен препарат Эманер (по 40 мг 2 раза в день). Повторно проведена рН-метрия (правый слайд). В пищеводе патологические кислые рефлюксы отсутствуют, в желудке рН>4 более 80% времени. Правило Белла соблюдается, терапия эффективна
рН-грамма при гипоацидности. рН в теле желудка в течение суток колеблется в диапазоне от 2,2 до 6	рН-грамма при анацидности. Об истинной анацидности можно говорить, если в течение 24-часового исследования уровень рН в желудке не опускается ниже 4. На слайде рН-грамма пациента с жалобами на тяжесть в желудке, изжогу, отрыжку. рН-метрия показала, что рН в теле желудка в течение суток не опускается ниже 6. Назначение антисекреторных препаратов не показано

Для эндоскопической рН-метрии используют ацидогастрометр «АГМ-03». рН-зонд с дистальным измерительным электродом пропускают через биопсийный канал эндоскопа. Измерение кислотности (рН) проводят в определенных зонах желудка под визуальным контролем с помощью эндоскопа. Кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, следует оценивать как стимулированную из-за эмоционального напряжения и механического раздражения желудка.

Оборудование для эндоскопической рН-метрии

Методика эндоскопической рН-метрии

Показания к рН-метрии:

Кислотозависимые заболевания при неэффективности стандартной терапии:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
функциональная диспепсия;
симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера-Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе).

Оперированный желудок (после органосохраняющих операций и субтотальной резекции желудка).
Оценка действия антисекреторных препаратов, индивидуальный подбор дозы и режима приема.

По теме последнего доклада участникам конференции была представлена новая, только из типографии брошюра: Сторонова О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии. Изд. 2-е. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». 2015. 16 с.

Инновация конференции «Желудок 2015» – стендовые доклады молодых специалистов, которые оценивало авторитетное жюри, возглавляемое И.В. Маевым, а также все участники конференции с помощью специальной анкеты.

Стендовый доклад Дроздовой Александры Александровны обсуждают Маев Игорь Вениаминович, Шептулин Аркадий Александрович и Лапина Татьяна Львовна	Стендовый доклад обсуждают Коваленко Анна Сергеевна (автор) и Михеев Александр Григорьевич. Доклад занял 2 место
Стендовый доклад обсуждают Параскевова Анна Владимировна (автор), Лысиков Юрий Александрович и Зайцев Олег Вячеславович	Стендовый доклад Параскевовой Анны Владимировны занял 3 место

Важный элемент конференции – встреча и обмен мнениями давних друзей.

Слева направо Ракитин Б.В., Калинин Андрей Викторович, Дулин Петр Алексеевич	Дулин П.А. и Ракитин Б.В.
Шемеровский Константин Александрович и Ракитин Б.В.	Ракитин Б.В. и Лысиков Юрий Александрович
Новожилов Никита Викторович и Ракитин Б.В.	Воробьева Елена Петровна и Курбацкий Сергей Михайлович (ООО "Гастро")
Ракитин Б.В. и Остроумов Александр Сергеевич (ООО "Гастро")	Алисов Владимир и Курашова Марина Николаевна
Михеев А.Г. и микроб Helicobacter pylori, о котором было столько интересных разговоров на конференции …