Васильев Ю.В., Грищенко Е.Б. Роль современных антацидных препаратов в повышении качества жизни с кислотозависимыми заболеваниями // Медицинский совет. – 2013 г. - № 10. С. 16-21.

Роль современных антацидных препаратов в повышении качества жизни с кислотозависимыми заболеваниями

Ю.В. Васильев¹, д.м.н., профессор, з.в. России, Е.Б. Грищенко², к.м.н.

¹ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

² ГК «МЕДСИ», Москва

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) занимают значительную долю среди болезней органов пищеварения. Широкая распространенность КЗЗ среди населения всех стран (40–50%) [1, 12], частое развитие серьезных осложнений, приводящих к инвалидизации, обусловливают актуальность данной проблемы. К числу эффективных лекарственных средств для лечения КЗЗ относятся антациды. В представленном материале рассматриваются основные фармакологические свойства антацидов, приводятся данные о роли современных комбинированных антацидных препаратов.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, качество жизни, терапия, антациды

К группе КЗЗ относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированные и не ассоциированные с Helicobacter pylori (H. рylori), функциональную диспепсию (ФД), гастропатии и дуоденопатии, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), а также симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера–Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе).

КЗЗ являются наиболее распространенными среди болезней органов пищеварения. Так, язвенной болезнью (ЯБ) желудка и ДПК в странах Западной Европы страдают в среднем 8,2% населения, в США – от 7 до 10%, в Японии – 11%, в Индии – 25% [1]. В России, согласно данным официальной статистики, доля больных с впервые выявленной ЯБ ДПК за последние годы возросла с 18 до 26%, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находится около 3 млн человек. Симптомы ГЭРБ встречаются у половины взрослого населения земного шара, а эндоскопические признаки – у 2–10% обследованных лиц [5, 9, 13].

КЗЗ объединяет общее патогенетическое звено – кислотная агрессия желудочного сока, вне зависимости от того, является ли фактор кислотной агрессии центральным или дополнительным фактором в их развитии.

Рациональная фармакотерапия КЗЗ

С учетом широкой распространенности КЗЗ и возможности развития тяжелых осложнений (рубцовые стриктуры, желудочно-кишечные кровотечения и др.) крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов терапии этой группы заболеваний. Основными целями терапии КЗЗ являются:

• уменьшение влияния факторов агрессии (продукция HCl, пепсина);
• повышение защитных свойств СО верхних отделов пищеварительного тракта.

Первыми фармакологическими средствами, которые начали применять для лечения кислотозависимых заболеваний еще несколько столетий назад, были антациды. Они оставались основными препаратами для лечения этих заболеваний практически до середины XX в., но затем были в значительной мере потеснены препаратами новых фармакологических групп, прежде всего ингибиторами протонной помпы (ИПП). На сегодняшний день они являются золотым стандартом лечения КЗЗ, поскольку применение ИПП позволяет осуществлять максимально эффективный контроль над уровнем желудочного кислотообразования.

Однако представители этой группы имеют недостатки, среди которых наиболее существенными являются следующие:

• Отсутствие влияния на желчные кислоты, воздействие которых на слизистую оболочку может привести к развитию ХГ и ГЭРБ (неоднозначные результаты при использовании ИПП при желчных и смешанных рефлюксах).
• Резистентность к ИПП, которая в различных популяциях населения достигает 10%.
• Развитие нарушения процессов пищеварения в виде метеоризма и диареи, переломов бедер [27], возникающие у ряда пациентов при длительном приеме ИПП и значительно нарушающие качество жизни.
• Возможность возникновения гипергастринемии, повышение риска развития гиперплазии ECL-клеток СО желудка, а также при ассоциации патологического процесса с Н. pylori развития кишечной метаплазии в желудке при длительной супрессии желудочной кислоты ИПП в терапии ГЭРБ, в т. ч. и осложненной пищеводом Барретта.
• А также, согласно данным ряда исследований, связь длительного приема ИПП с увеличением риска дефицита витамина В12, случаев внутри- и внебольничной пневмонии, антибиотикоассоциированной диареи (C. difficile-ассоциированной).

И поэтому, несмотря на наличие в арсенале врача высокоэффективных препаратов, позволяющих контролировать продукцию соляной кислоты (ИПП), применение антацидов не теряет своей актуальности. Напротив, в последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении КЗЗ, расширяются показания для назначения антацидов, увеличивается их практическая потребность.

Механизм действия антацидов

Не только врач, но и пациенты хорошо знакомы с кислотонейтрализующим эффектом антацидов, позволяющим добиться быстрого купирования болевого синдрома при КЗЗ. Вместе с тем точки приложения антацидов и возможности их патогенетического воздействия при курсовом лечении этой группы гораздо более широки.

Антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока. При этом уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на СО желудка, внутрижелудочный рН повышается до 4–5. Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно отличается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней – в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой – более 400 мэкв/сут.

Важный аспект лекарственного действия антацидов – скорость наступления антацидного эффекта – определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется, в свою очередь, наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через 1 ч после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.

В основу классификации антацидов положена их способность к всасыванию. Традиционно все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся (НАП).

К наиболее ярким и ранее часто употребляемым населением всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат (питьевая сода) и калия гидрокарбонат (абсорбция до 10%). Для них характерно быстрое, но непродолжительное наступление ощелачивающего эффекта. Из-за большого количества побочных эффектов (табл. 1) в настоящее время эти соединения практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.

Таблица 1. Преимущества и недостатки всасывающихся и невсасывающихся антацидов

В отличие от всасывающихся антацидных препаратов НАП оказывают более продолжительный эффект (соответственно 1–1,5 и 2,5–3 ч) [11, 14], не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия и не приводят к повышению рН желудочного содержимого выше нейтрального значения, не вызывая т. н. синдрома кислотного рикошета, а также оказывают и другое положительное действие при лечении больных.

НАП – препараты местного действия, попадая в организм, они не вызывают изменений кислотно-основного равновесия. Поскольку основной механизм действия НАП связан с адсорбцией соляной кислоты, их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов. Обладая большей, чем у всасывающихся антацидов, буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5–3 ч.

К достоинствам НАП относят их обволакивающее и адсорбирующее действие, нейтрализующий антисекреторный эффект, способность оказывать цитопротективное действие, эффективность связывания желчных кислот и лизолецитина, связывания эпителиального фактора роста и фиксирования его в области язв, местно стимулируя клеточную пролиферацию и ангиогенез, способствуя заживлению язв (табл. 2).

Таблица 2. Свойства компонентов, входящих в состав невсасывающихся антацидов

Обволакивающее действие НАП позволяет снизить вероятность повреждения эпителия капилляров слизистой оболочки от действия т. н. ульцерогенных факторов; адсорбирующее действие приводит к связыванию желчных кислот на уровне 2,4 рН, что снижает вероятность их патологического действия на слизистую оболочку желудка и пищевода; нейтрализующее действие – к снижению пептической активности желудочного сока. НАП способствуют снижению внутриполостного давления в желудке и ДПК, обладают опосредованным спазмолитическим действием. Алюминийсодержащие препараты ухудшают условия для существования Helicobacter pylori (НР) в слизистой оболочке желудка, уменьшая его уреазную активность. Стимуляция выделения слизи и моторика желудка способствуют смещению НР из желудка в кишечник, уменьшая вероятность его проникновения в слизистую оболочку.

Современные комбинированные антацидные препараты

В настоящее время наиболее широкое применение получили комбинированные НАП, содержащие два или большее количество активных компонентов. Рациональные фиксированные комбинации антацидов позволяют варьировать скорость наступления терапевтического эффекта и продолжительность действия, а также уменьшать количество побочных эффектов и улучшать переносимость.

Хорошо изучен и одобрен широким кругом гастроэнтерологов антацидный препарат Маалокс, состоящий из хорошо сбалансированной комбинации магния гидроксида и алюминия гидроксида.

Маалокс отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным антацидам. Маалокс не только активно нейтрализует соляную кислоту (табл. 3), но и способен адсорбировать ее. Первое способствует быстрой скорости наступления антацидного эффекта, второе – увеличению его продолжительности. После однократного введения Маалокса рН 4,5 в полости желудка достигается через 3–5 мин и сохраняется не менее 3 ч. Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0–5,0, что позволяет не только предотвращать нежелательные последствия более высокого повышения рН (вторичной гиперсекреции), но и применять его при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с антисекреторными препаратами, значительно ускоряя купирование боли и диспепсических расстройств (рис. 1).

Таблица 3. Кислотонейтрализующая активность некоторых коммерческих препаратов антацидов

Оптимальное соотношение гидроксидов алюминия и магния (0,9 в суспензии и 1,0 в таблетках) обеспечивает взаимодополняющее действие компонентов препарата. Гидроксид магния обеспечивает быстрое начало, а гидроксид алюминия – длительное действие антацидного препарата. Известно, что соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают незначительным слабительным эффектом.

Маалокс обладает умеренной пепсиноадсорбирующей активностью, что, с одной стороны, усиливает его терапевтический эффект, а с другой – не «выключает» желудок из процесса гидролиза компонентов химуса. Он также адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом и пациентов, перенесших холецистэктомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Маалокс оказывает цитопротективное действие, обусловленное увеличением синтеза простагландина Е2. Он также стимулирует секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшает микроциркуляцию. Таким образом, препарат повышает устойчивость слизистой оболочки желудка и ДПК к действию различных ульцерогенных факторов. Препарат обладает способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез.

Маалокс лишен целого ряда недостатков, присущих невсасывающимся антацидам и некоторым многокомпонентным НАП.

В отличие от антацидов, содержащих карбонаты кальция, магния или натрия, Маалокс не способствует газообразованию и возникновению метеоризма, отрыжки. Препарат не усугубляет стеаторею у больных панкреатитом, возникающую при приеме антацидов, содержащих карбонат кальция. Поскольку Маалокс не содержит соединений натрия и не способствует увеличению объема циркулирующей крови, его можно назначать пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения и портальной гипертензией. В отличие от ряда других антацидов Маалокс незначительно влияет на электролитный состав и рН мочи и не способствует возникновению уролитиаза. В противоположность препаратам, содержащим кальция карбонат, он не вызывает гиперкальциемии и снижения выработки паратгормона. Маалокс не вызывает изменения окраски кала и не маскирует мелену, чем выгодно отличается от препаратов, содержащих соли висмута.

Маалокс хорошо переносится больными любого возраста, включая пожилых и детей. Его основным побочным эффектом является легкое послабляющее действие, как правило не приводящее к необходимости отмены препарата. Накопление в организме алюминия и магния при применении Маалокса возможно только у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Маалокс обладает дополнительными обволакивающими свойствами. При применении твердой лекарственной формы препарата его эффект можно пролонгировать, если разжевывать таблетки и держать их во рту до полного рассасывания. Маалокс имеет хорошие органолептические свойства, способствующие повышению приверженности пациентов лечению, особенно в педиатрии.

Анализ результатов многочисленных исследований по применению препарата Маалокс для лечения КЗЗ, в т. ч. эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ, показывает его высокую терапевтическую эффективность [11, 14, 19].

Маалокс может применяться для лечения ЯБ, не ассоциированной с хеликобактериозом. Это обусловлено как его высокой КНА, так и цитопротективными свойствами. Препарат способствует не только рубцеванию язвы, но и восстановлению функциональной активности слизистой оболочки желудка и ДПК, дополняя, а нередко и исправляя эффекты антисекреторных препаратов.

При ЯБ Маалокс может применяться:

• при купировании болей в период скрининговой фазы, а также в первые сутки приема ИПП до начала блокады кислото�