|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Логинов В.А. Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.04 – вн. болезни. УНМЦ УДПРФ, Москва, 2015.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 503 КБ) На правах рукописи Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка (клиническое значение, диагностика и лечение) Логинов Владимир Алексеевич
Работа выполнена на кафедре терапии и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ. Защита диссертации состоится « 15 » июня 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www .unmc.su. Автореферат разослан «____» ______________ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного cовета, доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна Общая характеристика работы
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) - патологическое состояние, в основе которого лежит повышенная контаминация тонкой кишки (более 105 КОЕ/мл аспирата) за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или фекальной микрофлоры вследствие ретроградной транслокации, сопровождающееся синдромом хронической диареи и малабсорбцией (Маев И.В., 2007; Белоусова Е.А., 2009). Одной из основных причин возникновения СИБР может быть ахлоргидрия любого происхождения. Данные об этой проблеме противоречивы, ряд исследователей отрицают связь длительного приема ингибиторов протонной помпы и с развитием синдрома избыточного бактериального роста (Ratuapli S.K. et al., 2012). Напротив, по данным других зарубежных исследователей, 30-50% пациентов, длительно принимавших ингибиторы протонной помпы (ИПП), страдают СИБР (Lombardo L. et al., 2010; Theisen J. et al., 2000). Кроме того, в литературе фактически нет данных о частоте развития СИБР при атрофическом гастрите со сниженной кислотообразующей функцией желудка. «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры. Для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с посевом аспирата. Но бактериологическое исследование имеет ряд издержек, в т.ч. трудности анаэробного культивирования, вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, требующих многократных уточнений. На сегодняшний день наиболее диагностически ценными являются водородные дыхательные тесты (ВДТ), позволяющие определить концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Использование водородного дыхательного теста с лактулозой имеет ряд преимуществ: неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта; высокую корреляцию между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими; четкое разграничение метаболической активности бактерий хозяина. Однако, отдельные аспекты методики проведения водородных тестов не стандартизированы, имеются различные данные о специфичности и чувствительности водородных дыхательных тестов (Белоусова Е.А. 2009; Передерий В.Г. 2010; Е.Ю. Плотникова 2013), также проведение ВДТ не дает представления о родовом составе микрофлоры. Определить состав флоры, составляющей биотоп макроорганизма и ее активность позволяет получившее широкое распространение исследование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в различных биологических субстратах методом газожидкостного хроматографического анализа. Данный способ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении верификации родовой принадлежности микроорганизмов, простотой воспроизведения, возможностью быстрого получения данных (Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2006). Однако, систематического исследования метаболитов микрофлоры в дуоденальном содержимом, характеризующих изменение состояния микрофлоры у данной категории больных не проводилось. Для коррекции СИБР применяются различные группы фармакологических средств: антибактериальные препараты, про- и пребиотики (Белоусова Е.А. 2009; Лоранская И.Д. 2013), однако эффективность средств различна и отсутствуют данные о возможности дифференцированного выбора препарата для коррекции СИБР. Таким образом, на сегодняшний момент отсутствуют данные о сроках формирования СИБР на фоне длительной кислотосупрессивной терапии, о частоте и характере жалоб, также отсутствует единое мнение по отношению к диагностике и лечебной коррекции СИБР у данной категории больных, что делает сегодня данную проблему актуальной. Цель исследования — изучить состояние микробиоценоза тонкой кишки у больных с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, сопровождающихся снижением желудочной секреции, либо получающих кислотосупрессивную терапию. Разработать алгоритм диагностики и лечения нарушений микробиоценоза тонкой кишки у данной категории больных. Задачи исследования
Научная новизна исследования
Внедрение результатов в практику Материалы диссертации используются в учебных программах на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ МЦ УД Президента РФ при чтении лекций в рамках циклов усовершенствования врачей. Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, 51 Городской клинической больницы. Личный вклад автора В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводил подбор и лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования, выполнял водородный дыхательный тест, проводил исследование КЖК методом ГЖХ-анализа. Автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации. Положения, выносимые на защиту
Область диссертационного исследования Логинова В.А. включает разработку тактики ведения больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и получающих длительную терапию ингибиторами протонной помпы с целью повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и соответствует паспорту специальности 14.01.04 – Внутренние болезни. Медицинские науки. Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 72 от 04.03.2015. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 25 рисунков. Библиография включает 148 литературных источников, из них 97 иностранных. Исследование иллюстрировано 2 клиническими наблюдениями. Содержание работы
В ходе работы было обследовано 100 больных, рандомизированных на 2 группы: первую группу составили 40 больных (11 (27,5 %) мужчин и 29 (72,5 %) женщин, средний возраст составил 69±18 лет) страдающих хроническим гастритом (с атрофией тела желудка) со сниженной кислотообразующей функцией. Диагноз верифицирован морфологическим исследованием биоптатов СО тела желудка и проведением рН-метрии, при которой значение pH составило 4,7±0,4. Длительность анамнеза заболевания составила 6,5±1,1 лет; вторую - 60 больных ГЭРБ, находившихся под наблюдением на протяжении 18 месяцев (32 (53,3 %) мужчины, 28 (46,7 %) женщин; средний возраст составил 58±12 лет), страдающих эрозивной формой ГЭРБ, принимавших ИПП (из них 30 (50 %) человек получали пантопразол; 24 (40 %) человека – омепразол; 6 (10 %) человек – эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки с достижением целевых значений рН 4,6±0,29 ед.). Длительность приема ИПП составила 17±6 мес. «Контрольная группа» – 30 практически здоровых лиц, привлеченных для отработки параметров КЖК (15 мужчин и 15 женщин, средний возраст 43±12лет). В исследование включались больные, у которых на фоне адекватной терапии основного заболевания возникали неспецифические для основного заболевания жалобы: вздутие живота, диарея, дискомфорт и боли в животе. Клинические методы исследования включали сбор жалоб и оценка их интенсивности по 10-бальной шкале ВАШ, анамнеза основного заболевания и физикальный осмотр. Лабораторное обследование включало клинический анализ крови; мочи; биохимическое исследование крови; исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С. Инструментальные методы: эзофагогастродуоденоскопия с проведением эндоскопической pH-метрии и забором биоптатов СО желудка. Морфологическое исследование биопсионного материала осуществлялось в патологоанатомическом отделении ГКБ № 51. Для верификации СИБР всем пациентам проводился водородный дыхательный тест с использованием анализатора Gastrolyzer с нагрузкой лактулозой. Исследование КЖК в биологических субстратах (дуоденальном содержимом и кале) проводили методом газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ-анализа) (Патент РФ на изобретение № 2220755 «Способ разделения смеси жирных кислот фракции С2-С6 методом газожидкостной хроматографии», авт. Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2002). Согласно характеру терапевтической коррекции СИБР, больные были разделены на 2 группы: 32 пациента ХГ и ГЭРБ со средней и тяжелой степенью СИБР получали невсасывающийся антибиотик рифаксимин в дозе 800 мг/сутки в течение 7 дней и 28 пациентов ХГ и ГЭРБ со слабой степенью выраженности СИБР, получавшие комплексный препарат, содержащий активные метаболиты B. Subtilis, цеолит и соевую муку в дозе 2 капсулы 3 раза в день – 14 дней. Критериями оценки эффективности служили: динамика жалоб и их выраженности по шкале ВАШ, динамика результатов ВДТ и содержания и профиля КЖК. Статистическая обработка результатов исследования: Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных STATGRAPHICS и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (М±m для р<0,05). Для сравнения средних показателей КЖК между изучаемыми группами и подтверждения их достоверности использовали линейный регрессионный анализ с вычислением доверительных интервалов угла наклона (а) и свободного члена (b) в уравнениях регрессии. Расчет линейной регрессии производился по формуле: у=а(±Sа)+ b(±Sb) х, где Sа и Sb стандартная ошибка оценивания. Также был рассчитан множественный коэффициент детерминации R2, что позволило получить количественную оценку характера и достоверности полученных данных. Рассчитывали чувствительность и специфичность применяемых методов. Результаты собственных исследований и их обсуждение Оценка характера и частоты жалоб у пациентов ХГ и ГЭРБ на фоне длительного приема ИПП Характер и частота жалоб у пациентов ХГ представлены на рис. 1, из которого видно, что преобладали жалобы на вздутие живота – 60%; жалобы на диарею, дискомфорт и боли внизу живота предъявляли 45% и 30% пациентов соответственно.
Рис. 1. Характер и частота жалоб у пациентов ХГ Характер и частота жалоб у больных ГЭРБ в зависимости от срока приема ИПП, представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, клинические проявления начинают фиксироваться до 6 мес., частота жалоб нарастает с увеличением времени приема ИПП. Также нами была проанализирована интенсивность жалоб у больных ХГ с использованием шкалы ВАШ (от 0 до 10 баллов). Таблица 1. Характер и частота жалоб у больных ГЭРБ, в зависимости от срока приема ИПП (N=60)
Примечание:* - р<0,05 – по сравнению показателей между группами по времени приема ИПП. Выраженность симптомов по шкале ВАШ у пациентов ХГ составила: вздутие живота 7,5±0,8; диарея 6,75±0,9; дискомфорт/боли в животе 4,2±0,8. Выраженность аналогичных жалоб у пациентов ГЭРБ на фоне длительного приема ИПП составила: 0-6 мес.: вздутие живота 1,7±0,5; диарея 1,1±0,4; дискомфорт/боли в животе 0,7±0,2; 6-12 мес.: вздутие живота 5±1,3; диарея 4,3±1,2; дискомфорт/боли в животе 4±0,7; более 12 мес.: вздутие живота 6,9±2,3; диарея 6,9±2,1; дискомфорт/боли в животе 6,1±1,9. Таким образом, из приведенных данных видно, что в обеих группах больных доминировали симптомы диареи и вздутия живота, однако в группе пациентов ГЭРБ также был выражен дискомфорт внизу живота. У пациентов ГЭРБ на фоне приема ИПП частота и выраженность симптомов нарастала с увеличением продолжительности кислотосупрессивной терапии. Это совпадает с данными литературы (Lombardo L., Foti M., Ruggia O., Chiecchio A., 2010). Частота выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных, длительно принимающих ИПП, и пациентов ХГ со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка (по результатам ВДТ) Нами проведено изучение частоты регистрации СИБР у больных ХГ с помощью ВДТ. Полученные данные отображены на рис. 2, из которого видно, что из 40 больных ХГ у 23 человек (57,5%), по результатам ВДТ выявлен СИБР.
Рис. 2. Выявленные изменения при ВДТ у больных ХГ Таблица 2. Распределение больных ХГ с положительным ВДТ по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе (N=23)
Все пациенты с положительным результатом ВДТ были разделены в зависимости от степени повышения водорода в выдыхаемом воздухе, полученные данные приведены в табл. 2. Как видно из таблицы, наибольшее количество пациентов ХГ с положительным ВДТ (43,4%) имело 1 степень повышения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, 2 и 3 степень – 34,9% и 21,7% соответственно. У всех пациентов было изучено состояние СОЖ для уточнения степени выраженности атрофии. В исследуемой группе преобладали пациенты с 1ой степенью атрофии – 18 (45%) человек, вторая и третья степень атрофии составили 14 (35%) и 8 (20%) человек соответственно. Мы провели оценку зависимости степени атрофии и результатов ВДТ, полученные данные изображены на рис. 3.
Рис. 3. Распределение больных ХГ (N=23) по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе в зависимости от степени атрофии СОЖ Анализируя полученные данные, можно заключить, что степень атрофии СОЖ и угнетение кислотопродуцирующей функции желудка увеличивает степень выраженности СИБР, проявляющуюся повышением содержания водорода в выдыхаемом воздухе.
Рис. 4. Распределение больных ХГ (N=23) по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе в зависимости от длительности анамнеза Мы провели оценку зависимости длительности анамнеза ХГ и результатов ВДТ, полученные данные изображены на рис. 4, из которого видно, что с появлением и развитием атрофии слизистой и снижением кислотопродуцирующей функции частота и тяжесть СИБР нарастает. Нами изучена частота регистрации СИБР с помощью ВДТ у больных ГЭРБ на фоне длительного приема ИПП в разные сроки терапии (табл. 4). Отмечено, что частота выявления СИБР увеличивается со временем приема ИПП. Таблица 4. Частота регистрации СИБР на разных сроках приема ИПП (N=60)
Примечание: * - р<0,05 – по сравнению показателей между группами по времени приема ИПП Распределение больных ГЭРБ, в зависимости от степени повышения ВДТ и срока приема ИПП представлено в табл. 5. Таблица 5. Распределение больных ГЭРБ, в зависимости от степени повышения ВДТ и срока приема ИПП (N=37)
Примечание: * р<0,05 – по сравнению показателей между группами по времени приема ИПП Как видно из таблицы, мы отметили увеличение количества пациентов с более выраженной степенью повышения градиента водорода в выдыхаемом воздухе с увеличением срока приема ИПП. Анализ данных, представленных в данном разделе, показывает, что увеличение длительности анамнеза и степени выраженности атрофии СОЖ у больных ХГ, а также длительный прием ИПП сопутствует увеличению частоты и выраженности СИБР у этих категорий пациентов, что совпадает с данными литературы (Lombardo L., Foti M., Ruggia O., Chiecchio A., 2010). Результаты изучения короткоцепочечных жирных кислот в дуоденальном содержимом и кале у изучаемых групп больных. Результаты изучения абсолютной концентрации КЖК, относительного содержания С2-С4 (уксусной, пропионовой, масляной) кислот (т.е. долевого участия кислоты в общем пуле кислот с длиной цепью атомов углерода С2-С4: рСn=Сn\C2+C3+C4) и значений анаэробного индекса (АИ)1, отражающего окислительно-восстановительный потенциал внутриполостной среды, в дуоденальном содержимом у больных на фоне терапии ИПП в зависимости от длительности приема и у больных ХГ со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка представлены в табл. 6. У больных, получавших ИПП, отмечается достоверное повышение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой, наиболее выраженное в подгруппе больных, принимающих ИПП более 12 месяцев. Аналогичная картина наблюдается и у больных ХГ по сравнению с нормой. Результаты изучения профиля С2-С4 кислот демонстрируют достоверное повышение относительного содержания пропионовой (С3) и масляной (С4) кислот при снижении содержания уксусной (С2) кислоты у больных получавших ИПП и ХГ по сравнению с нормой. Причем более выраженные изменения в профиле кислот констатируются также в группе больных, принимающих ИПП более 12 месяцев. АИ – отношение суммы концентраций (С) восстановленных кислот к менее восстановленным: (С пропионовая+С масляная)/С уксусная (Гунзалус И., Стайнер Р., 1963). Значения АИ в группе ГЭРБ и ХГ смещаются в область более отрицательных значений по сравнению с нормой, при этом наиболее значимые отклонения АИ выявляются группе больных ГЭРБ, принимающих ИПП более 12 месяцев. Выявленные изменения параметров КЖК указывают на увеличение численности и активизацию микроорганизмов в тонкой кишке, в основном представителей анаэробной флоры, родов пропионибактерий, фузобактерий, клостридий, являющихся продуцентами данных кислот (Готтшалк Г., 1982; Ардатская М.Д., 2003), при чем усугубление выявленных изменений происходит с увеличением длительности приема ИПП. Результаты изучения аналогичных показателей КЖК в дуоденальном содержимом у больных ХГ и получавших ИПП с наличием клинических проявлений СИБР в зависимости от результата ВДТ (+/-) представлены в табл. 7, из которой видно, что у больных обеих подгрупп отмечается достоверное повышение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой, однако эти показатели более выражены в подгруппе больных с наличием клинических проявлений. Результаты относительного содержания С2-С4 кислот демонстрируют разнонаправленные изменения в зависимости от результатов ВДТ. При положительном результате ВДТ отмечается достоверное, по сравнению с нормой, повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот при снижении содержания уксусной кислоты. У подгруппы больных с наличием клинических проявлений, но с отрицательным результатом ВДТ, отмечается повышение относительного содержания уксусной и, в большей степени, пропионовой кислот при снижении относительного содержания масляной кислоты. Значения АИ при положительном результате ВДТ смещены в область более отрицательных значений по сравнению с нормой, при отрицательных значениях ВДТ – практически не изменены, с тенденцией смещения в область слабоотрицательных значений. Таблица 6. Результаты исследования абсолютной концентрации КЖК (С2-С6) (мг/г), относительного содержания С2-С4 кислот; значений анаэробных индексов (АИ) в дуоденальном содержимом у больных ГЭРБ на фоне приема ИПП в зависимости от длительности приема и у больных ХГ (атрофическим) со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка
Таблица 7. Результаты исследования абсолютной концентрации КЖК (С2-С6) (мг/г), относительного содержания С2-С4 кислот, анаэробных индексов (АИ) в дуоденальном содержимом у больных ХГ и ГЭРБ с наличием клинических проявлений СИБР в зависимости от результата ВДТ (+/-)
Примечание: *р<0,05 – по сравнению показателей с нормой, ** р<0,05 - по сравнению показателей между группами Таким образом, нами выявлено 2 типа изменений содержания и профиля КЖК в зависимости от результатов ВДТ при общем наличии клинических проявлений. Первый тип характеризуется повышением продукции КЖК с доминированием в профиле долей пропионовой и масляной кислот. Второй тип брожения (доминирование в профиле С2-С4 в основном пропионовой кислоты) - пропионовокислый, при котором выделения водорода не происходит (Готтшалк Г., 1982). Это диктует необходимость применения не только ВДТ, но и исследования метаболитов микрофлоры (КЖК) для более точной диагностики избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Нами были изучены параметры КЖК в дуоденальном содержимом и кале у больных ХГ и получавших ИПП с положительным результатом водородного дыхательного теста в зависимости от времени регистрации прироста концентрации водорода. При регистрации прироста концентрации водорода в выдыхаемом воздухе до 60 минут достоверные изменения параметров КЖК отмечены в дуоденальном содержимом и кале, и заключаются в повышении абсолютной концентрации КЖК (С2-С6) до 0,129±0,030 мг/г и 15,49±2,14 до мг/г соответственно, доминировании в профиле С2-С4 кислот долей пропионовой (0,176±0,012 ед. и 0,285±0,016 ед. соответственно) и масляной (0,142±0,010 ед. и 0,249±0,012 ед. соответственно) кислот при снижении доли уксусной кислоты (0,682±0,017 ед. и 0,466±0,021 ед. соответственно) и отклонении значений АИ в область резкоотрицательных значений. (-0,466 (±0,024) ед. и -1,146(±0,0,51) ед. соответственно) (р<0,05). При регистрации прироста концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после 60 минут достоверные изменения параметров КЖК отмечаются только в кале, и имеют аналогичный характер сдвигов: Е (С2-С6)= 12,81±1,99 мг/г, рС2 = 0,530±0,016 ед., рС3= 0,244±0,014 ед., рС4= 0,226±0,011 ед., АИ= -0,887(±0,044) ед. (р<0,05 между группами) Таким образом, при наличии избыточного бактериального роста в проксимальных отделах тонкой кишки фиксируются наиболее значимые изменения параметров КЖК как в дуоденальном содержимом, так и в кале; при избыточном заселении микроорганизмами преимущественно дистальных отделов изменения параметров КЖК наблюдаются в основном в кале. Чувствительность и специфичность исследования КЖК и ВДТ для диагностики СИБР у исследуемых групп больных. Нами были рассчитаны чувствительность и специфичность исследования КЖК и ВДТ для диагностики СИБР у исследуемых групп больных (за 100% чувствительности и специфичности принимали всю совокупность положительных результатов: клинические проявления, данные ВДТ и изменения содержания и профиля КЖК). Чувствительность и специфичность исследования КЖК составили: (164/180)=91,1% и (55/60)=91,6% соответственно, тогда как исследование ВДТ (142/180)=78,8% и (45/60)=75% соответственно. В соответствии с поставленными задачами у больных изученных групп, исследована эффективность антибактериального препарата рифаксимина и комбинированного препарата Бактистатин, в зависимости от степени выраженности СИБР, которая оценивалась по степени повышения водорода и выраженности изменений параметров КЖК. Таким образом, 32 пациента (19 пациентов, получавших ИПП, и 13 пациентов ХГ) со второй и третьей степенью повышения ВДТ и выраженными изменениями параметров КЖК получали в качестве терапии Альфа Нормикс в суточной дозе 800 мг, а 28 пациентов (18 пациентов, получавших ИПП, и 10 пациентов ХГ) с первой степенью повышения ВДТ и менее выраженными изменениями параметров КЖК получали в качестве терапии комбинированный препарат Бактистатин. Оценка клинической эффективности терапии СИБР средней и тяжелой степени рифаксимином у больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, и больных ХГ. Динамика жалоб у пациентов с СИБР средней и тяжелой степени представлена в табл. 8. Таблица 8. Динамика жалоб у больных ХГ и ГЭРБ с СИБР средней и тяжелой степени на фоне терапии рифаксимином в дозе 800 мг/сутки
Примечание:* р<0,05 – по сравнению показателей между группами до и после лечения Из таблицы видно, что после завершения лечения наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения частоты симптомов. Нами была проведена оценка динамики выраженности симптомов по шкале ВАШ у больных ХГ и больных длительно принимающих ИПП на фоне лечения Рифаксимином. Выраженность метеоризма уменьшилась с 7,2±1,5 баллов до 1,1±0,2 баллов, диареи с 6,8±1,3 до 1,3±0,3 балла, дискомфорта/болей в животе с 5,9±1,4 до 1,1±0,5 балла (р<0.05). Оценка клинической эффективности терапии СИБР легкой степени Бактистатином у больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, и больных ХГ. Динамика жалоб у пациентов с СИБР легкой степени представлена в таблице 9. Из таблицы видно, что на фоне терапии Бактистатином у пациентов с легкой степенью СИБР наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения частоты и интенсивности симптомов: до лечения жалобы на боли в области живота предъявляли 6 (21,4%) человек, на метеоризм – 23 (82,1%), на диарею – 19 (67,9%), после лечения боли уменьшились у 3 (10,7%), метеоризм — у 19 (67,9%), диарея — у 17 (60,7%). Нами была проведена оценка динамики выраженности симптомов по шкале ВАШ у больных ХГ и больных длительно принимающих ИПП на фоне лечения Бактистатином. Выраженность метеоризма уменьшилась с 5,5±0,24 баллов до 1,6±0,2 балла, диареи с 6,4±0,29 до 1,9±0,2 балла, дискомфорта/болей в животе с 4,5±0,24 до 1,1±0,1 балла (р<0.05). Таблица 9. Динамика жалоб у больных ХГ и ГЭРБ с СИБР легкой степени на фоне терапии Бактистатином
Примечание:* р<0,05 – по сравнению показателей между группами до и после лечения. Оценка динамики результатов ВДТ на фоне лечебной коррекции у больных изучаемых групп в зависимости от степени выраженности СИБР. Данные, полученные при изучении результатов ВДТ после проведения терапии рифаксимином у пациентов ХГ и ГЭРБ с СИБР средней и тяжелой степени представлены в табл. 10 Таблица 10. Распределение больных ХГ и ГЭРБ по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе до и после лечения рифаксимином
Примечание:* р<0,05 – по сравнению показателей между группами до и после лечения. Из таблицы видно, что на фоне проводимого лечения отмечается достоверное увеличение числа больных с нормальным показателем ВДТ и с 1-ой степенью. Данные, полученные при изучении показателя ВДТ после проведения терапии Бактистатином у пациентов ХГ и ГЭРБ с СИБР легкой степени показаны в табл. 11. Из таблицы видно, что у 20 (71,4%) из 28 больных показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у 8 (28,6%) уровни водородного теста не изменились. Таблица 11. Распределение больных ХГ и ГЭРБ по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе до и после лечения Бактистатином
Примечание:* р<0,05 – по сравнению показателей между группами до и после лечения. Оценка содержания и профиля КЖК в дуоденальном содержимом и кале у больных длительно принимающих ИПП и больных ХГ на фоне лечебной коррекции СИБР. Результаты изучения параметров КЖК в дуоденальном содержимом и кале у больных ХГ и больных длительно принимающих ИПП с СИБР на фоне лечения рифаксимином и комбинированным препаратом Бактистатином представлены в табл. 12, из которой видно, что на фоне лечения отмечается снижение абсолютной концентрации КЖК в изученных биосубстратах, выявлена нормализация профилей С2-С4 кислот в дуоденальном содержимом и кале, смещение значений АИ в сторону нормальных показателей. Тактика ведения пациентов ХГ и получавших длительную терапию ИПП с СИБР в тонкой кишке На основании полученных данных в ходе исследования разработана и рекомендована следующая тактика ведения пациентов (рис 5). Пациентам с ХГ и получающих длительную терапию ИПП, предъявляющим жалобы на диарею, вздутие и абдоминальный дискомфорт, показано проведение ВДТ. При наличии клинических проявлений и отсутствии положительного результата на СИБР, для верификации диагноза рекомендовано проведение исследования содержания и профиля КЖК в дуоденальном содержимом. При верификации СИБР средней и тяжелой степени необходимо назначение рифаксимина в дозе 800 мг/сутки на 7 дней, а при СИБР легкой степени возможно назначение комбинированного препарата активных метаболитов B.Subtilis на 14 дней. Таблица 12. Результаты исследования абсолютной концентрации КЖК (С2-С6) (мг/г), относительного содержания С2-С4 кислот; значений анаэробных индексов в дуоденальном содержимом и кале у больных ХГ и ГЭРБ с СИБР на фоне лечения Альфа Нормиксом (рифаксимином) и комбинированным препаратом Бактистатином
Примечание: *р<0,05 – по сравнению показателей с нормой, ** р<0,05- по сравнению показателей на фоне лечения
Рис. 5. Тактика ведения пациентов ХГ и получавших длительную терапию ИПП с СИБР в тонкой кишке После проведения лечения необходимо выполнение контрольного ВДТ или исследования КЖК. При сохранении жалоб или наличия высокого риска рецидива СИБР – показано продолжение терапии комбинированным препаратом активных метаболитов B.Subtilis до 1 месяца. Выводы 1. У пациентов ХГ и больных, длительно получавших ИПП, отмечается высокая частота жалоб, связанных с развитием СИБР: 1.1. В группе ХГ преобладали жалобы на вздутие живота – 60%; жалобы на диарею и дискомфорт и боли внизу живота предъявляли 45% и 30% пациентов соответственно. В группе больных, длительно получавших ИПП, частота регистрации жалоб зависит от времени приема препаратов: с увеличением срока приема ИПП частота их нарастает. Жалобы на вздутие живота – от 0 до 6 месяцев предъявляли 4,8% пациентов; 6 – 12 месяцев – 28,3%; более 12 месяцев – 58,3%. Жалобы на диарею – 0 – 6 месяцев – предъявляли 8,3%; 6 – 12 месяцев – 20%; более 12 месяцев – 41,7%. Жалобы на дискомфорт/боли в животе – от 0 до 6 месяцев – 11,7%; от 6 до 12 месяцев – 30%; более 12 месяцев – 63,3%: 1.2. Наличие СИБР у пациентов ХГ и пациентов, длительно получавших ИПП, подтверждается результатами ВДТ (57,5% и 61,6% соответственно). 2. У исследованных групп больных отмечается достоверное повышение абсолютной концентрации КЖК в дуоденальном содержимом, с доминированием в профиле кислот относительного содержания пропионовой (С3) и масляной (С4) кислот при снижении содержания уксусной (С2) кислоты по сравнению с нормой. Значения АИ в обеих группах смещаются в область более отрицательных значений по сравнению с нормой. Изменение параметров КЖК у пациентов, длительно получающих ИПП, усугубляется с увеличением длительности кислотосупрессивной терапии. 3. Чувствительность и специфичность метода ВДТ для верификации СИБР составила 78,8% и 75% соответственно; исследования КЖК методом ГЖХ-анализа в дуоденальном содержимом - 91,1% и 91,6% соответственно. 4. Клиническая эффективность терапии СИБР у изученных групп больных рифаксимином и комбинированным препаратом, содержащим активные метаболиты B. Subtilis, сорбенты и пробиотик подтверждаются динамикой клинических проявлений, динамикой результатов ВДТ и нормализацией содержания и профиля КЖК в различных биосубстратах. Практические рекомендации
Список работ, опубликованный по теме диссертации
Список сокращений АИ – анаэробный индекс ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВДТ – водородный дыхательный тест ГЖХ-анализ – газожидкостный хроматографический анализ ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПП – ингибиторы протонной помпы КЖК – короткоцепочечные жирные кислоты СИБР – синдром избыточного бактериального роста СО – слизистая оболочка СОЖ – слизистая оболочка желудка ХГ – хронический гастрит со сниженной кислотопродукцией Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 503 КБ) Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||