Серикова С.Н. Результаты органосохраняющего хирургического лечения труднорубцующихся язв желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2013. №1. С. 10–19.

Результаты органосохраняющего хирургического лечения труднорубцующихся язв желудка

С.Н. Серикова

ГБОУВПО «Кубанский государственный медицинский университет» КубГМУ Минздравсоцразвития России (ректор - С.Н. Алексеенко);

МБУЗ Городская больница № 2 Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое отделение (главный врач - Г.А. Пенжоян)

Резюме: Проведена комплексная оценка морфологических и функциональных результатов органосохраняющего оперативного лечения труднорубцующихся язв желудка методом гастропластики по В.И. Оноприеву в зависимости от способа её выполнения. Изучены две группы пациентов: первая группа - 74 пациента, перенёсшие гастропластику с инвагинационным корпоро-антральным анастомозом; вторая группа - 30 пациентов после гастропластики с формированием корпоро-антрального сфинктера из петли тощей кишки. Анализ исследований показал, что в течение года после операции происходит восстановление функционального состояния оперированного желудка, улучшение макро- и микроскопической структуры слизистой, что обусловлено адекватными моторной и эвакуаторной функциями вновь созданных анастомозов. В отдалённом послеоперационном периоде технология гастропластики с формированием корпоро-антрального сфинктера из петли тощей кишки имела ряд преимуществ перед своим аналогом гастропластикой с инвагинационным корпоро-антральным сфинктером. Создаваемая мышечная манжетка из петли тонкой кишки препятствует расширению желудочной трубки; обеспечивает порционное поступление пищевых масс в антральный отдел желудка, предотвращая его перегрузку. При этом наблюдалась тенденция к восстановлению пищевой рецептивной релаксации проксимального отдела желудка, что улучшало субъективный статус пациентов и повышало уровень качества жизни.

Ключевые слова: труднорубцующаяся язва желудка, гастропластика, результаты оперативного лечения.

Введение

По данным различных авторов, встречаемость труднорубцующихся язв желудка (ТЯЖ) колеблется от 10 до 23% [4,6,33,34]. Многократное не эффективное консервативное лечение ТЯЖ приводит у 8-20% пациентов к позднему обращению в хирургическую клинику уже с развившимися осложнениями [7,23]. В настоящее время нет сомнений в том, что рост экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и увеличение послеоперационной летальности при кровоточащих язвах желудка напрямую зависит от снижения числа плановых оперативных вмешательств [14, 25, 31]. В условиях ургентной хирургии арсенал методов оперативного лечения ЯБЖ включает резекцию желудка, стволовую ваготомию [10,11,29], после которых у 25 - 45% пациентов развиваются пострезекционные и постваготомические расстройства, ухудшающие функциональные результаты этих вмешательств [13,19,36]. При плановом вмешательстве операцией выбора являются органосберегающие технологии. Частота рецидива язвенной болезни в опытных руках хирурга составляет 1,5 - 2% в сроки более 10 лет после операции [8,28]. В.И.Оноприевым и соавт. [21] была разработана органосохраняющая технология хирургического лечения ЯБЖ - сегментарная гастропластика (ГП), восстанавливающая и корригирующая основные функции гастродуоденального комплекса (ГДК), что улучшает субъективный статус пациентов и обеспечивает высокий уровень качества жизни (КЖ) в различные сроки после операции.

Цель исследования: дать комплексную морфологическую и функциональную характеристику результатов органосохраняющего хирургического лечения методом ГП у пациентов с ТЯЖ.

Материал и методы. Работа основана на результатах морфологических и функциональных исследований 104 пациентов с ТЯЖ (желудочные язвы, которые не показали существенной динамики заживления на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 8 недель при исключении их симптоматического характера), оперированных в плановом порядке в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии в 2002-2008 годы. Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно Федеральному стандарту по ведению пациентов с ЯБЖ (№ 241 от 2004 г., № 612 от 2007 г.), включающему приём ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 10 мг) 2 раза в сутки в течение 8 недель. При подтверждении двумя из перечисленных методов (дыхательный, гистологический, иммуноферментный) контаминации СОЖ HP - инфекцией проводили эрадикационную терапию согласно рекомендациям Российского общества гастроэнтерологов, основанных на рекомендациях европейских консенсусов (Маастрихтское соглашение 2000 - 2005 гг.). В комплексное лечение больных включали цитопротективную терапию висмут трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день 4 недели), при необходимости прокинетики (домперидон) в суточной дозе 40 мг (в течение 4 недель), антациды применялись в качестве симптоматических средств «по требованию». Выделены две группы больных: первая группа - 74 пациента, перенёсшие ГП с инвагинационным корпоро-антральным анастомозом (КАА); вторая группа - 30 пациентов после ГП с формированием корпоро-антрального сфинктера (КАС) из петли тощей кишки. Показаниями к органосохраняющему хирургическому лечению ТЯЖ стали выявленные нами на этапе дооперационного обследования морфофункциональные предикторы неэффективности медикаментозного лечения: дисплазия высокой степени в дне и краях язв у 30,8% (32 чел.), пенетрация язвы у 43,3% (45), сочетание язв с кардиофундальными и фундокорпоральными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у 26% (27), повторные кровотечения в анамнезе у 35,6% (37). Осложнения ЯБЖ, встречавшиеся у больных с ТЯЖ на момент операции (пенетрация в поджелудочную железу, печень, малый сальник) и в анамнезе (кровотечение) были сопоставимы по группам (таблица 1). Больные, поступающие на оперативное лечение по поводу таких осложнений ЯБЖ как кровотечение и прободение были исключены из исследования. Возраст пациентов был от 31 до 70 лет (средний - 54,2±11,2 года). Длительность язвенного анамнеза до операции значимо чаще была более 2 лет у 70 (67,3%) больных, анамнез ЯБЖ до 2 лет у 34 (32,7%) пациентов. По размеру ТЯЖ были в основном большими (1,1 - 3 см) у 76,9% и гигантскими (более 3 см) у 17,3% больных, медиогастральная локализация была у 99 (95,2%) пациентов, язвы кардии - у 5(4,8%) больных.

Таблица 1. Осложнения язвенной болезни желудка из анамнезу по группам

В контрольную группу вошли 20 человек, признанные здоровыми по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования (для установления нормативных показателей периодической моторной деятельности ГДК и определения популяционной нормы параметров КЖ). Условно - контрольная группа (20 человек) - больные с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями без язвенного повреждения СОЖ.

ГП по В.И. Оноприеву представляет собой способ хирургического лечения ЯБЖ, включающий сегментарную резекцию тела желудка с удалением проксимальной части малой кривизны и сохранением иннервации пилороантрального отдела. Главным отличием ГП от существовавших ранее методик является формирование арефлюксного трубчатого гастрогастрального анастомоза, выполненного двумя способами: инвагинационный КАА (Рис. 1) или КАС из петли тощей кишки (Рис. 2). Обязательным моментом ГП является восстановление замыкательной функции кардии. Это достигается путём создания новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса.

Рис. 1. Окончательный вид желудка после выполненной гастропластики с инвагинационным корпоро-антральным анастомозом по В.И. Оноприеву

Рис. 2. Сформированы корпоро-антральный и межкишечный анастомозы. 1 - петля тощей кишки, 2 - корпоро-антральный анастомоз, 3 - межкишечный анастомоз «бок в бок»

Сроки динамического диспансерного наблюдения за прооперированными больными указаны в таблице 2. Пациентам проводилось комплексное исследование, которое включало гастродуоденоскопию, исследование желудочной секреции методом рН-метрии и аспирационно-зондовым методом, рентгенологическое исследование, исследование моторной функции желудка методом открытых катетеров и морфологическое исследование гастробиоптатов СОЖ с последующей оценкой интегральных показателей по визуально-аналоговой шкале, утверждённой решением Ш съезда Российского общества патологоанатомов 2009 г. (Российский пересмотр международной классификации OLGA-2008) [3]. Параметры КЖ пациентов оценивали по опроснику MOS-SF-36. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0.

Таблица 2. Распределение больных по длительности наблюдения после операции

Результаты и их обсуждение

Ранние послеоперационные осложнения, встречающиеся после хирургической технологии ГП по В.И. Оноприеву с формированием антирефлюксного гастро-гастрального анастомоза двумя способами указаны в таблице 3. Явлений несостоятельности швов и анастомозита мы не наблюдали. Летальных исходов не было.

Таблица 3. Осложнения раннего послеоперационного периода по группам

По результатам эндоскопических исследований у пациентов с ТЯЖ до операции выявлена недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у 100% больных и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у 26% больных. Это способствовало развитию у всех пациентов рефлюксных поражений слизистой пищевода различной степени выраженности от неэрозивного до эрозивного эзофагита. Результаты эндоскопических исследований в течение всего периода послеоперационного наблюдения свидетельствуют о достоверном улучшении макроскопической структуры слизистой оперированного желудка, что обусловлено адекватной функцией вновь созданных анастомозов и проведённым предоперационным медикаментозным лечением. В период диспансерного наблюдения плотное смыкание кардии после операции наблюдалось у всех больных второй группы и большинства пациентов первой группы (95,5%-94,8%). Через 2-5 лет и более была выявлена недостаточность кардии у 5 (14,1 %) пациентов (4(9,1 %) чел. из первой группы и 1(5%) чел. из второй группы). В 2 случаях (1,9% от всех прооперированных пациентов) диагностирован рецидив ГПОД. Через 3 месяца после операции отмечалась положительная динамика со стороны патологически измененной слизистой пищевода: неэрозивный эзофагит диагностирован у 5(7,6%) пациентов первой группы. У 2(7,4%) больных второй эрозивный эзофагит не выявлен. Данная тенденция сохранялась и в более отдаленные сроки после операции, через два года только у 1 (2,3%) больного с рецидивом ГПОД был выявлен эрозивный эзофагит. Через три месяца после операции деструктивно-воспалительные изменения СОЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК) не прогрессировали, что свидетельствовало об оптимальном выборе схем предоперационной подготовки, позволивших снизить уровень хирургической агрессии и обеспечить гладкое течение послеоперационного периода. Эта тенденция сохранялась в период до 2 - 5 лет. Выявленный в этот период эрозивные гастрит (бульбит) у 5(11,4%) пациентов первой группы и 4(20%) пациентов второй был ассоциирован с Helicobacter pylori. HP - инфекция диагностирована и пролечена у 81% (60 чел.) и 70% (21 чел.) больных до операции соответственно первой и второй групп. У 1 больного из первой группы в раннем послеоперационном периоде была выявлена язва кардиальном отделе желудка, возникшая сразу после операции в результате недостаточности кровоснабжения СОЖ, связанной с ошибками мобилизации в ходе операции фундального отдела желудка, зарубцевавшаяся после назначения медикаментозной терапии.

Частота выраженного дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), диагностированного до операции у 35,1% и 40% пациентов соответственно первой и второй групп, достоверно уменьшилась через 1 год после операции до 13,8%(8 чел.) и 4,3%(1 чел.) соответственно. Заброс желчи в просвет проксимальной культи желудка в указанные сроки после ГП выявлен не был. В отдалённом послеоперационном периоде (через 5,1-10 лет) выраженный ДГР определялся только у 6(15,4%) пациентов первой группы (у 2 из них был выявлен желчный антрофундоантральный рефлюкс). Полученные результаты свидетельствуют о выраженных арефлюксных свойствах гастрогастрального анастомоза.

Проведённое нами морфологическое исследование СОЖ у пациентов с ТЯЖ после курса предоперационной подготовки и планового органосохраняющего хирургического лечения методом ГП по В.И. Оноприеву позволило оценить эффективность комплексного лечения и осуществить мониторинг пациентов с пренеопластическими изменениями: атрофия, кишечная метаплазия (КМ). При сопоставительном анализе гистологической и гистохимической картины гастробиоптатов по группам оказалось, что статистически значимых различий между группами прооперированных пациентов не наблюдалось. До 2 лет после операции активность (в виде лейкоцитарной инфильтрации) хронического гастрита (ХГ) отсутствовала, как и до операции, что было связано с проведённым медикаментозным лечением. В обеих группах выраженность лимфоцитарной инфильтрации оперированного желудка неуклонно уменьшалась с 92,3% до операции до 56,4% - после. В более отдалённом периоде появление лейкоцитарной активности в антральном отделе желудка (АОЖ) у 40% пациентов и наличие лимфоцитарной инфильтрации у 38,8% в СОЖ было связано с рецидивом HP - инфекции или реинфекцией (через 2-5 лет у 37,8% больных, через 5,1 - 10 лет у 38,8% больных от всех наблюдаемых пациентов в указанные периоды). Наши результаты коррелируют с данными литературы о том, что со временем закономерно наблюдается реинфекция HP [5,35]. Оценка трансформации атрофии и КМ СОЖ в оперированном желудке только через 5,1 - 10 лет выявила достоверное увеличение КМ I типа (43,6% против 27,3% до операции) в АОЖ у больных первой группы, что свидетельствует о нарастании атрофических процессов в СОЖ в отдалённом послеоперационном периоде. По данным исследователей частота встречаемости КМ после резекции желудка составляет 70% и более [2,18]. Одной из причин развития и прогрессирования КМ в послеоперационном периоде является нарушение иннервации СОЖ [30].

Для объективизации результатов хирургического лечения ТЯЖ методом ГП по В. И. Оноприеву и оценки кумулятивного риска рака в резецированном желудке мы сравнили динамику степени и стадии ХГ у 49 больных (39 чел. первой группы и 10 чел. — второй) через 5,1-10 лет после операции с аналогичными показателями у пациентов с ТЯЖ до операции (104 чел.), а также с результатами гистологического исследования гастробиоптатов у обследуемых в условно-контрольной группе. При этом мы использовали визуально-аналоговую шкалу, утверждённую решением III съезда Российского общества патологоанатомов, Самара-2009 (Рис. 3). По результатам наших исследований кумулятивный риск РЖ через 5,1-10 лет после хирургического лечения методом ГП по В.И. Оноприеву не увеличивался. Статистически значимое увеличение атрофии в прооперированном желудке у 42,9% больных против 23,1 % пациентов до операции происходило за счёт хронического атрофического гастрита (ХАГ) I стадии (при этом встречаемость ХАГ III-IV стадии была сопоставима с дооперационной). Сравнительный анализ морфологических изменений СОЖ в отдалённом (через 5,1-10 лет) послеоперационном периоде с пациентами условно-контрольной группы показал, что имеющаяся трансформация СОЖ соответствуют изменениям СОЖ у больных, сопоставимых по полу и возрасту с гастроэнтерологическими заболеваниями без язвенного анамнеза.

Рис. 3. Сравнительная оценка степени и стадия хронического гастрита у пациентов с ТЯЖ до, после гастропластики и условно - контрольной группой, «*» -отмечены достоверные отличия от показателей до операции (р<0,05)

Таким образом, проведенное морфологическое исследование СОЖ у пациентов с ТЯЖ в различные сроки после ГП по В.И. Оноприеву независимо от способа формирования гастро-гастрального анастомоза продемонстрировало, что комплексное медикаментозное и хирургическое лечение влияет на течение ХГ следующим образом: уменьшается выраженность активности воспаления в СОЖ, прогрессируют атрофические процессы в АОЖ, что подтверждалось достоверным увеличением частоты КМ I типа. Кумулятивный риск рака желудка в �