Современные подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Н.Н. Гриднева
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Освещены различия в клинической картине физиологического и патологического гастроэзофагеального рефлюкса у детей разного возраста, особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, трудности диагностики данной патологии у детей. Представлены основные схемы лечения согласно Протоколам диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Приведены данные о диспансерном наблюдении и профилактике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, особенности течения, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение, профилактика.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей остается актуальной проблемой современной педиатрии. Жалобы, характерные для ГЭРБ, часто недооцениваются как родителями, так и педиатрами. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты этого заболевания в мире и возрастание частоты таких серьезных его осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. У детей часто регистрируют желудочную и даже кишечную метаплазию слизистой оболочки пищевода. Практически не регистрируют и не диагностируют внепищеводные проявления ГЭРБ, которые у детей с бронхиальной астмой, рецидивирующим бронхитом, ЛОР-патологией встречаются часто [1, 4, 6, 9, 13, 14].
До настоящего времени нет однозначной информации о распространенности ГЭРБ у детей. По данным отечественных авторов, ее диапазон составляет 18 — 25 % [13], 11—13 % [9], 8 — 25 % [14]. По данным зарубежных авторов, популяционная частота ГЭРБ среди детей в возрасте до 5 лет составляет 0,9 на 1000 детей в год и не отличается в зависимости от пола. По данным Н.В. Лярской [8], у детей в возрасте до 15 лет, прошедших обследование с применением эзофагогастродуоденоскопии, рефлюкс-эзофагит выявлен в 23% случаев. У детей старшей возрастной группы (12 — 15 лет) ГЭРБ диагностировали у каждого второго ребенка. Можно предположить, что с возрастом частота ГЭРБ увеличивается, так как наряду с новыми случаями заболевания в популяции происходит увеличение доли детей с ранее диагностированным заболеванием, являющимся хроническим и сопровождающим процесс взросления. В то же время истинная распространенность ГЭРБ у детей достоверно неизвестна, поскольку применение инвазивных методов обследования (рН-метрии и эндоскопии) у них затруднительно, особенно у детей младшего возраста. Однако данные методы необходимы для точной диагностики и сбора объективных эпидемиологических данных.
ГЭРБ у детей часто встречается при патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, не являясь изолированным заболеванием. Практически у каждого четвертого-пятого ребенка с заболеваниями органов пищеварения выявляют те или иные жалобы, указывающие на заболевание пищевода.
ГЭРБ — это комплекс симптомов, возникающих в результате частых и продолжительных эпизодов патологического забрасывания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, которые возникают не только днем, но и ночью. При этом могут иметь место или отсутствовать эндоскопически определяемые изменения слизистой оболочки пищевода.
Для здоровых детей раннего возраста характерен физиологический рефлюкс после еды без клинических симптомов, малой продолжительности, с редкими эпизодами во время сна. Частота — не более 1 забрасывания в час, при этом сразу происходит очищение пищевода, о чем свидетельствует быстрота нейтрализации химического раздражителя. Слюна, содержащая щелочные компоненты и стекающая по стенкам пищевода, играет определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации регургитата [9, 11, 14].
Анатомо-физиологические особенности пищевода ребенка, его сфинктерного и клапанного аппарата, механизм нейрогуморальной регуляции обусловливают физиологический рефлюкс, который проявляется привычным срыгиванием, изредка — рвотой. К анатомо-физиологическим особенностям можно отнести более высокое расположение входа в пищевод у новорожденного по сравнению со взрослым. С возрастом вход в пищевод постепенно опускается и к 12 — 14-му году жизни его расположение соответствует таковому у взрослого. Длина пищевода с возрастом увеличивается (с 8 —10 до 19 — 20 см). Для новорожденного характерно расположение пищевода «воронкой» вверх и почти прямой угол Гиса. У взрослых и детей старшего возраста пищевод изогнут и образует острый угол при переходе в желудок.
У детей первых месяцев жизни слабо развиты слизистая оболочка и мышечный слой пищевода и кардиальной части желудка, недостаточно развит циркулярный слой мышечной оболочки кардиальной части, вследствие этого почти не выражен клапан, образуемый складками слизистой оболочки (plica cardiaca), вдающийся в полость пищевода и препятствующий попаданию пищи из желудка. Также недостаточно развиты группы мышечных волокон внутреннего косого мышечного слоя желудка, отсутствует плотный обхват пищевода ножками диафрагмы. Тонус кардиального сфинктера снижен. Доказано, что чем младше ребенок, тем меньше выражены физиологические сужения пищевода. Все перечисленное выше способствует забросу содержимого желудка в пищевод при горизонтальном положении ребенка, особенно в случае повышения внутрижелудочного давления (аэрофагия, быстрая перемена положения тела, метеоризм). Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, физиологический рефлюкс у новорожденных вызывают небольшой объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения, хорошее функциональное развитие пилорического отдела, что позволяет сравнить желудок ребенка первых месяцев жизни с «открытой бутылкой».
Формирование нижнего пищеводного сфинктера завершается к 1 — 3-му году жизни ребенка. Постепенно формируется эффективный антирефлюксный барьер, а срыгивания отмечаются гораздо реже после того, как в рацион ребенка вводят более густую пищу — первый прикорм. Поэтому срыгивания у детей первых месяцев жизни не должны быть поводом для беспокойства [2, 4, 6, 14].
Если ухудшается общее состояние ребенка, срыгивания становятся частыми и обильными, то исключить патологическое состояние, которое диагностируют без специального обследования, на основании лишь клинических данных бывает непросто. В анамнезе у таких детей часто имеет место неблагополучное течение перинатального периода развития (гипоксия, родовая травма, малая масса тела к моменту рождения, недоношенность, родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий), в результате которого развилась посттравматическая энцефалопатия [6, 14].
Нарушение «запирательного» механизма кардии, недостаточная эффективность эзофагеального очищения, а также изменение резистентности слизистой оболочки пищевода являются основными факторами, объясняющими возникновение и развитие ГЭРБ у детей старшего возраста. Негативную роль играет повышение кислотообразующей функции желудка, содержимое которого в результате рефлюкса забрасывается в дистальный отдел пищевода и создает закисление в течение более чем 4,2 % времени суток. У детей может иметь место «щелочной» гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий в результате попадания в пищевод желчи и дуоденального сока. В результате гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод попадает несвойственная ему флора, которая может способствовать развитию воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. В генезе ГЭРБ важную роль играет некомпенсированный прирост интрагастрального или интраабдоминального давления.
Начало болезни у детей старшего возраста может зависить от наличия ожирения, упорных запоров, неврастении и вегетативной дисфункции, часто повторяющихся стрессовых ситуаций, длительного систематического пребывания в наклоненном положении, наличия дуоденогастрального рефлюкса. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также способствуют развитию ГЭРБ [1, 4, 13].
Установлено, что нарушение режима питания, торопливая, быстрая и обильная еда, дисбаланс основных пищевых веществ в рационе, переедание, злоупотребление такими пищевыми продуктами, как цитрусовые, фруктовые и овощные соки, шоколад, мучные изделия (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), способствуют возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. Употребление в больших количествах продуктов, не соответствующих возрасту ребенка и вызывающих длительную задержку пищевых масс в желудке и повышение внутрибрюшного давления (жирное мясо, тугоплавкие жиры (сало), острые приправы, кофе, чай, кока-кола, газированные напитки, жареные блюда) является одним из факторов риска развития ГЭРБ [9, 11]. Другим фактором риска являются некоторые лекарственные препараты, прием которых приводит к снижению тонуса кардиального сфинктера (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, спазмолитики, холинолитики, анальгетики, бензодиазепины, снотворные и седативные препараты, в состав которых входит кофеин и мята перечная) [6, 13].
Заболевания органов пищеварения, при которых высвобождаются простагландины Е1, Е2 и А2, влияющие на моторику гастроэзофагеальной зоны (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь, особенно с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке), могут сопутствовать ГЭРБ [2]. Непосредственное поражение циркулярной мышцы при системной склеродермии и дерматомиозите, вагусная нейропатия при сахарном диабете, такие заболевания, как рахит и гиповитаминоз, вызывают ослабление мышечного тонуса кардии.
Патогенез ГЭРБ у детей достаточно сложный. Очевидно, пусковым механизмом является снижение функции антирефлюксного барьера за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере, в результате чего происходит увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления, полной или частичной его деструктуризации. Важную роль играет состояние защитных механизмов: снижение химического клиренса пищевода вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи; снижение объемного клиренса из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода. В результате неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) развивается воспаление, желудочная или кишечная метаплазия [3, 5, 6]. В исследовании A. J. Martin и соавт. была прослежена взаимосвязь между частыми срыгиваниями на первом году жизни и вероятностью развития типичных симптомов ГЭРБ у этих детей в дальнейшем. Можно утверждать, что частые срыгивания на первом году жизни ребенка являются предпосылкой для развития ГЭРБ в более старшем возрасте [21].
Единой классификации ГЭРБ у детей младшего возраста нет.
У детей старшего возраста согласно МКБ-10 выделяют две формы ГЭРБ:
- ГЭРБ, сопровождающаяся гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом;
- ГЭРБ, сопровождающаяся гастроэзофагеальным рефлюксом без эзофагита.
На основе клинической картины и эндоскопических признаков выделяют следующие формы ГЭРБ: типичная, эндоскопически негативная, бессимптомная и апластичная. ГЭРБ протекает с периодами обострений и ремиссии.
Педиатры Украины и России чаще всего используют классификацию ГЭРБ В.Ф. Приворотского (2006), которая, кроме перечисленных выше форм, учитывает:
- степень клинических проявлений — легкая, среднетяжелая, тяжелая;
- внепищеводные проявления — оториноларингологические, кардиологические, стоматологические, бронхолегочные;
- осложнения — пищевод Барретта, стриктуры пищевода, постгеморрагическая анемия.
Проведенные исследования показали, что клиническая картина ГЭРБ у детей зависит от возраста ребенка [1 — 3, 11, 14, 16, 18]. В грудном возрасте необходимо обращать внимание на срыгивания и регургитацию после кормления, которые носят стойкий характер и не укладываются в рамки физиологической нормы. Такой ребенок может терять массу тела вплоть до гипотрофии, беспокойно спать ночью. Могут появиться необычные движения головы и шеи (синдром Сандифера). Кислый регургитат может привести к рефлекторному ларингоспазму и апноэ, стать причиной тяжелой гипоксии или синдрома внезапной смерти. Достаточно часто респираторные нарушения у детей раннего возраста могут быть единственным клиническим проявлением ГЭРБ.
Наиболее частыми характерным симптомом у детей младшего возраста является боль в животе, что может служить причиной отказа от еды. Родители не всегда способны адекватно оценить жалобы своего ребенка, особенно такие, как изжога. Дети не всегда могут объяснить свои ощущения, поэтому могут оценивать изжогу как боль. У детей в возрасте от 1 до 5 лет второй по частоте жалобой может быть регургитация (пищеводная рвота), которая возникает без предварительной тошноты, чаще — во время еды, иногда — ночью. На подушке появляется белесоватое пятно после сна — симптом «мокрой подушки». При ночной регургитации создаются условия для микроаспирации кислого содержимого желудка, что вызывает развитие ларинго- или бронхоспазма рефлекторным путем. При частых эпизодах регургитации может сформироваться такая патология, как повторные пневмонии, легочный фиброз, хронический бронхит, бронхиальная астма и т. д.
Одно из последних исследований, посвященных изучению частоты регургитации у детей первых лет жизни с помощью опросника I-GERQ, проведено в Италии (2008 — 2009). Были опрошены родители 2642 детей в возрасте до 1 года. Диагноз патологической регургитации устанавливали в соответствии с Римскими критериями II. В ходе наблюдения в сроки до 2 лет установлено, что у 12 % младенцев имела место патологическая регургитация желудочного содержимого, у остальных к 1-му году симптомы полностью исчезали [15].
Третьей по частоте жалобой может быть приступообразный кашель, который плохо поддается терапии традиционными средствами.
К подростковому возрасту симптомы болезни у детей становятся более похожими на таковые у взрослых, для которых наиболее характерными считаются изжога и кислая отрыжка, дисфагия, ощущение кома за грудиной, боль при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), особенно при приеме твердой пищи, потребность длительно пережевывать и обильно запивать пищевой комок водой для завершения глотка, в связи с чем пациенты вынуждены значительно удлинять время приема пищи [13]. При наличии дуоеногастроэзофагеального рефлюкса может быть привкус горечи во рту, желтый налет на языке из-за попадания в пищевод содержимого двенадцатиперстной кишки с желчью. Такие симптомы, как боль за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, то есть при рефлюкс-эзофагите [16].
Дети с ГЭРБ предъявляют большое количество неспецифических жалоб: головная боль, утомляемость, капризность, эмоциональная лабильность, что является характерным для астеновегетативных нарушений.
Выраженность клинических признаков заболевания у детей не всегда коррелирует с интенсивностью рефлюксов и качеством рефлюктата. Симптомы ГЭРБ у детей могут обостряться на фоне присоединения интеркурентных заболеваний (простудных или других инфекций). Физикальное обследование ребенка не позволяет обнаружить каких-либо особенностей в объективном статусе.
У детей встречаются те же внепищеводные проявления ГЭРБ, что и у взрослых [4, 7, 18]:
- стоматологические — истончение зубной эмали, рецидивирующий кариес, афтозный стоматит, периодонтит, неприятный запах изо рта, икота;
- бронхолегочные — приступы по типу бронхиальной астмы, хронический кашель, рецидивирующий бронхит, аспирационные рецидивирующие пневмонии, рефлекторное центральное апноэ (чаще всего клиническими проявлениями являются стойкий кашель, затрудненное дыхание, одышка, приступы удушья);
- оториноларингологические — хронический «рефлюкс» — ларингит, синусит, отит, фарингит, контактные язвы и гранулемы голосовых складок, папилломатоз и рак гортани (наиболее часто клиническими проявлениями являются осиплость или потеря голоса, першение в горле, рецидивирующие боли в горле и/или ушах);
- кардиологические — чаще всего клиническими проявлениями являются боли в области сердца, аритмии, тахикардия.
Анализ данных литературы и результатов исследований свидетельствует о том, что наиболее часто встречаются бронхолегочные и оториноларингологические внепищеводные проявления ГЭРБ [7, 6, 13].
К осложнениям ГЭРБ у детей относят:
- стриктуры пищевода, которые проявляются затруднением глотания твердой пищи либо вклинением пищи в пищевод (эпизоды, возникающие непосредственно во время приема пищи, когда содержимое пищевого комка, несмотря на дополнительные усилия, предпринимаемые больным, остается в пищеводе);
- пищевод Барретта. Хотя в детском возрасте это осложнение в «классическом» варианте встречается достаточно редко, увеличение частоты выявления ГЭРБ у детей и пищевода Барретта у взрослых обуславливает необходимость исключения данного состояния у детей;
- постгеморрагическая анемия, которая может проявляться клинически бледностью кожных покровов, жаждой, холодными конечностями, головокружением, потемнением в глазах при переходе из горизонтального положения в вертикальное и обморочным состоянием. При осмотре выявляют частый малый пульс, снижение артериального давления, боль при пальпации в подложечной области.
Одним из достоверных методов диагностики ГЭРБ при наличии эзофагита является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией [2, 3, 11, 13, 23]. У детей оценку эндоскопических признаков проводят по G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского и соавт. (2002):
1-я степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1 — 2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
2-я степень — то же, что и при 1-й степени, плюс тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще — линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;
3-я степень — то же, что и при 2-й степени, плюс распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки. К упомянутым моторным нарушениям добавляется выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией;
4-я степень — язва пищевода, синдром Барретта, стеноз пищевода.
Проведение суточного рН-мониторирования для определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса является золотым стандартом диагностики. С помощью данного исследования можно зафиксировать факт рефлюкса и определить его характер (физиологический или патологический) [23].
Возможно проведение кислотного теста по Бернстайну, суть которого заключается в оценке субъективных ощущений ребенка при искусственном закислении нижней трети пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты или чистым лимонным соком. Тест оценивается как положительный, если в первые 3 мин исследования у ребенка возникает боль за грудиной или изжога.
В соскобе налета с языка при наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса определяются желчные кислоты (билиметрия).
Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка позволяет обнаружить косвенные признаки эзофагита, протяженность и диаметр сужения пищевода, аномалии развития пищевода. Критерием, позволяющим диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс, является попадание бария из желудка в пищевод в горизонтальном положении. Однако чувствительность данного метода крайне мала и он не рекомендуется в качестве рутинного.
Для оценки тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка используют эзофагоманометрию. Диагностически значимым является снижение давления ниже 10 мм рт. ст.
Лечение детей с ГЭРБ проводят в несколько этапов согласно утвержденным в Украине (2010) Протоколам лечения детей с заболеваниями органов пищеварения [12] и с учетом рекомендаций Европейского сообщества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAH, 2005).
Лечение начинают с постуральной терапии, которая включает рекомендацию больному по изменению образа жизни, направленную на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии.
Грудное вскармливание считают одним из основных способов профилактики функциональных заболеваний пищеварительного тракта у детей раннего возраста. Кормить грудного ребенка необходимо в положении под углом 45 — 60°. Возможно применение сгустителей грудного молока или 1 чайной ложки безмолочной рисовой каши до приема пищи. Иногда требуется коррекция питания кормящей матери: устраняются продукты, способствующие повышенному газообразованию, аллергены. При переводе ребенка на частичное или полное искусственное вскармливание следует предусмотреть введение в рацион специальных антирефлюксных смесей. Применяют специальные лечебные смеси, которые можно использовать с первых дней жизни, такие как «Фрисовом» 1, 2, «Нутрилон антирефлюкс», «Нестаргель», «Хумана АР», «Нутрилак АР», «Энфамил АР», «Детолакт АР».
В состав данных смесей входит клейковина семян рожкового дерева (камедь), а также «Семпер Лемолак», содержащую амилопектин.
Уменьшение одноразового объема пищи и увеличение количества кормлений, ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени бесполезно. Спать ребенок должен или на спине, или на правом боку с приподнятым головным концом кровати.
Эффективное постуральное лечение детей старшего возраста необходимо проводить в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Головной конец кровати больного должен быть приподнят на 20 см. Необходимо обратить внимание родителей на то, что приподнимание только головы с помощью высокой подушки, повышает внутрибрюшное давление и усугубляет рефлюкс. После еды детям старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, не выполнять физическую нагрузку, наклоны. Эффективно жевание после приема пищи жевательной резинки. Одежда должна быть без тугих поясов, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки.
Диетическая коррекция является вторым принципом терапии. Прием пищи осуществляют малыми порциями 5 — 6 раз в день. Необходимо объяснить родителям, что переедание, торопливая еда вызовут усиление симптомов заболевания. Температура блюд не должна быть очень высокой или низкой — примерно 37 — 38 °С. Предпочтительна белковая пища, которая в отличие от жиров повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера [2, 3, 5, 13, 14]. При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса. Последний прием пищи должен быть за 3 — 4 ч до сна. Из рациона исключают продукты, усиливающие гастроэзофагеальный рефлюкс, раздражающие слизистую оболочку, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и замедляющие опорожнение желудка, а также продукты, повышающие газообразование.
Медикаментозное лечение проводят согласно стандартам диагностики и лечения [12] с учетом стадии развития ГЭРБ. Основными препаратами, применяемыми при лечении ГЭРБ, являются препараты, подавляющие кислотообразование, антациды и альгинаты, прокинетики.
Базисная терапия ГЭРБ включает ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы рецепторов гистамина (фамотидин) для снижения кислотности желудочного сока. Согласно рекомендациям экспертов FDA (Food and Drug Administration, |
