Чупрынова М.Ю. Особенности течения H. Pylory-ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейн-Барр. Диссертация к.м.н., 14.01.08 - педиатрия. ОмГМА, Красноярск, 2014.

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Потрохова Елена Александровна

Официальные оппоненты:

Поливанова Тамара Владимировна, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у детей, г. Красноярск

Решетник Любовь Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой детских болезней, г. Иркутск

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Хабаровск.

Защита диссертации состоится «18» сентября 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://www.krasgmu.ru

Автореферат разослан «___» _________________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Проблема H. pylori-ассоциированных состояний в настоящее время хорошо освещена. Глубоко изучен патогенез заболеваний, связанных с H. pylori. Помимо хронического неатрофического гастрита и язвенной болезни, H. pylori имеет значение в возникновении таких грозных заболеваний, как аденокарцинома желудка и MALT – лимфома. Проведение эрадикационной терапии с использованием современных высокоэффективных схем, позволяет не только достигнуть эрадикации инфекта у большого процента пациентов, что в большинстве случаев сопровождается регрессом мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки СОЖ и исчезновением клинической симптоматики, но и рассматривается в качестве канцеропревентивного фактора (Аруин Л. И., 1997; L. Zhou et al., 2003).

Однако H. pylori не единственный микроорганизм, чье патологическое действие может приводить к значительным изменениям в органах и тканях желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день важными претендентами на роль альтернативного возбудителя гастрита являются представители семейства герпес-вирусов и, в частности, вирус Эпштейна-Барр (В. А. Крулевский и др., 2009; В. Н. Нелюбин, 2011; M. G. Cardenas-Mondragon et al., 2013). Персистенция одновременно двух патогенов в СОЖ возможно могла бы привнести определенные клинические и морфологические особенности в картину H. pylori – ассоциированного гастрита.

Широкое внедрение эрадикационной терапии, в том числе и при лечении детей, позволило также выявить проблему развития эксхеликобактерного гастрита, при котором даже после удаления инфекта хроническое воспаление СОЖ не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, и сохраняется риск рецидива клинических симптомов в течение года (А. В. Кононов, 2002; А. В. Кононов и др., 2005; S. Akira et al., 2006). Причины данного состояния до настоящего времени не ясны. Выявление возможных факторов риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, позволило бы улучшить диагностику и прогноз заболевания.

Цель исследования

Оценить влияние ВЭБ на течение H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков для усовершенствования системы наблюдения за данной категорией пациентов.

Задачи исследования

• Выявить особенности течения H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков с персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекцией.
• Изучить влияние полиморфизма гена TLR9 T-1237C на инфицирование СОЖ ВЭБ.
• Выявить факторы риска неблагоприятного исхода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося персистенцией воспалительного инфильтрата в СОЖ в течение 12 месяцев после эрадикации инфекта.
• Усовершенствовать алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом в зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в СОЖ.

Научная новизна работы

• В исследовании показано, что инфицирование ВЭБ СОЖ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом чаще происходит при носительстве полиморфного гена –1237ТC TLR9 и не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.
• Период после эрадикации H. pylori характеризуется альтернативными вариантами течения: с регрессом воспалительного инфильтрата и преобладанием в клинической картине синдрома функциональной диспепсии или персистенцией воспалительного инфильтрата, сопровождающейся клиническими симптомами кислотозависимых заболеваний.
• Подростки, у которых в постэрадикационном периоде H. pylori – ассоциированного гастрита отмечается персистенция воспаления в СОЖ, характеризуются дисфункцией вегетативной нервной системы.
• Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков является инфицирование ВЭБ клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии белка bcl-2, ответственного за иммортализацию клеток.
• Исход H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков не зависит от полиморфизма гена TLR9 T-1237C.

Теоретическая и практическая значимость

Определение полиморфизма гена TLR9 T-1237C помогает прогнозировать риск инфицирования СОЖ ВЭБ. Предложенный усовершенствованный алгоритм наблюдения, основанный на выявлении персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекции у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, позволит прогнозировать течение постэрадикационного периода и выявить группу риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», лечебной работе БУЗ ОО ГДКБ №2 имени В.П. Бисяриной города Омска. По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей-педиатров, детских гастроэнтерологов «Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori – ассоциированным гастритом».

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России в рамках государственного задания «Разработка персонифицированного прогноза рака желудка у больных с Helicobacter pylori - инфекцией на основе панели биомаркеров» (№ гос. регистрации 01201251439).

Положения, выносимые на защиту

• Персистирующая в СОЖ инфекция ВЭБ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.
• Риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата в СОЖ после уничтожения инфекта, значительно возрастает при инфицировании ВЭБ клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии антиапоптотического белка bcl-2, и не зависит от полиморфизма гена TLR9 T-1237C.

Степень достоверности и апробация результатов работы. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки, современные и адекватные методы статистической обработки материала с использованием пакета программ Microsoft Excel, STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10), «Biostat». Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: I-м Съезде врачей общей врачебной практики (семейных врачей) Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика (семейная медицина) в Сибири: проблемы и решения» (г. Омск, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблем детского туберкулеза» (г. Омск, 2011 г.); Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (г. Омск, 2011 г.); Конкурсе молодых ученых XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (диплом III степени за стендовый доклад) (г. Москва, 2012 г.); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». (г. Красноярск, 2012 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы педиатрии (г. Омск, 2012 г.); V-й научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения». (г. Омск, 2013 г.); конкурсе научных работ молодых ученых XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике врача-педиатра» (г. Омск, 2013 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3» «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии» (г. Омск, 2013 г.).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 11 научных статей, из них в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 5, 1 методические рекомендации для врачей-педиатров и детских гастроэнтерологов .

Личный вклад автора

Автором были выполнены следующие этапы работ: анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, формулировка цели и задач исследования, разработка методологии его выполнения. Личное участие автора заключалось в клиническом обследовании пациентов, математической обработке и статистическом анализе полученных результатов, написании текста диссертации и публикаций в соавторстве.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице печатного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов и списка литературы, включающего 157 литературных источников, в том числе 106 публикаций в зарубежных журналах (изданиях).

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с 2009 по 2012 год на базе педиатрического отделения БУЗ ОО ГДКБ №2 имени В.П. Бисяриной г. Омска. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (протокол № 36 от 26.01.2011 г.).

Объекты исследования - 104 подростка мужского и женского пола в возрасте от 10 до 18 лет, госпитализированные с жалобами, соответствующими предварительному диагнозу «Желудочная диспепсия».

В ходе работы были определены 2 исследовательские точки (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

На первом этапе исследования клинически у всех пациентов был выставлен диагноз H. pylori- ассоциированного хронического гастрита.

В зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в слизистой оболочке желудка, выявляемого методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), у подростков с H. pylori инфекцией были сформированы группы сравнения:

I группа - подростки с H. pylori-ассоциированным гастритом без ВЭБ инфекции в СОЖ (32);

II группа - подростки с H. pylori-ассоциированным гастритом с ВЭБ инфекцией в СОЖ (48).

Критериями включения в исследование на первом этапе являлись: 1) возраст 10-18 лет, 2) европеоидная раса, 3) клинически синдром желудочной диспепсии, 4) наличие персистирующей в СОЖ H. pylori-инфекции, 5) информированное добровольное согласие родителей или ребенка (при достижении 15 лет) на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования на первом этапе являлись:

1. отказ от участия в исследовании,
2. наличие сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на течение основной патологии (системные заболевания, воспалительные заболевания кишечника, острые инфекционные заболевания, вирусные гепатиты и т.д.),
3. отсутствие персистирующей в СОЖ H. pylori-инфекции,
4. прием антисекреторных и антибактериальных препаратов в течение предшествующих 4х недель.

Всем пациентам, у которых была выявлена H. pylori инфекция, в случае согласия родственников, проводилась антихеликобактерная терапия в соответствии с «Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori у детей» и международным консенсусом «Маастрихт III» (В. А. Исаков, П. Л. Щербаков, 2002; И. А. Морозов и др., 2001; F. Mana, 2009).

Вторая исследовательская точка соответствовала 12 месяцам после проведенной антихеликобактерной терапии и обосновывалась данными литературы, свидетельствующими о сроках регресса инфильтрата после удаления инфекта (6-12 месяцев) (Л. И. Аруин, 1998). На данном этапе из исследования были исключены пациенты, у которых H. pylori обнаруживался хотя бы в одном из трех диагностических методов (гистобактериоскопия, ПЦР, быстрый уреазный HELPIL-тест). Таким образом, число подростков, соответствующих критериям включения на втором этапе исследования, составило 54 человека. При расчете необходимого минимального объема выборки выявилась ее недостаточная репрезентативность, в связи с чем был произведен дополнительный набор пациентов в соответствие с критериями включения в количестве 18 человек.

На основании результатов морфологического исследования биоптатов СОЖ (наличие или отсутствие мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка) на втором этапе исследования были сформированы группы сравнения:

А группа: подростки с минимальными морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка в постэрадикационном периоде H. pylori - ассоциированного гастрита по данным гистологического исследования СОЖ (32 пациента), (степень воспаления -/+).

Б группа: подростки с наличием воспалительного инфильтрата в СОЖ в постэрадикационном периоде H. pylori - ассоциированного гастрита по данным гистологического исследования (40 пациентов), (степень воспаления ++/+++).

Клиническое исследование включало детализацию жалоб, подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных методов в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Из инструментальных методов применялись фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка, ультразвуковое исследование органов пищеварительной системы, суточная pH-метрия (для подтверждения диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) на аппарате "Гастроскан-ГЭМ" (НПП "Исток-Система", Россия).

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на аппаратах фирмы «Olympus» GIF-XPE, GIF-Q150 (Япония) и сопровождалось прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (по 4 кусочка).

Гистологическое исследование биоптатов проводилось по стандартной методике с окраской гематоксилинэозином. Оценка морфологических изменений СОЖ проводилась с использованием разработанной на основе Сиднейской системы классификации хронического гастрита (A. B. Price, 1991) визуально-аналоговогой шкалы для полуколичественного определения признаков - отсутствие признака, слабая, умеренная и выраженная степень проявления признака (M. F. Dixon et al., 1996). Оценивали такие признаки как, степень обсемененности H. pylori, активность процесса, выраженность воспаления, наличие атрофии и кишечной метаплазии. Для выявления инфекции H. pylori применяли: гистобактериосокопический метод с окраской биоптатов по методу Гимзе, метод ПЦР с использованием набора реагентов «Хеликопол» (НПФ «Литех», Москва), быстрый уреазный HELPIL-тест («Синтана СМ», С. Петербург).

Диагностику ВЭБ в слизистой оболочке желудка, а также сыворотке крови проводили с помощью метода ПЦР с использованием реагентов фирмы «AmpliSens» ФГУН ЦНИИЗ Роспотребнадзора (Россия). Для серологической диагностики ВЭБ с целью определения антител разных классов в сыворотке крови использовали метод иммуноферментного анализа (реактивы «Вектор Бест», Новосибирск: ВектоВЭБ – NA – IgG, ВектоВЭБ – EA – IgG, ВектоВЭБ – VCA – IgM).

Иммуногистохимическое исследование (непрямой вариант) гастробиоптатов выполняли с целью определения экспрессии антиапототического белка bcl-2 с использованием моноклональных мышиных антител к белку bcl-2 (клон 124, «Dako», Дания), а также белка LMP-1 вируса Эпштейна-Барр (клон CS. 1-4, «Dako», Дания).

Молекулярно-генетическое исследование проводилось для изучения полиморфизма гена TLR9 T-1237C с помощью праймеров, синтезированных в институте химической биологии и фундаментальной медицины (Новосибирск). Соответствие распределения генотипов TLR9 уравнению Харди-Вайнберга оценивалось с помощью он-лайн калькулятора, доступного по адресу http://www.genes.org.uk/software/hardy-weinberg.shtml.

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики (С. Гланц, 1998; О. Ю. Реброва, 2002).

Определялся тип распределения изучаемых переменных, который отличался от нормального. В качестве основных характеристик описательной статистики использовались медиана, нижний 25-й (L) и верхний 75-й (Н) квартили.

Для анализа достоверности различий между группами формулировался наиболее распространенный тип статистического вывода – доказательство того, что найденные различия между двумя выборками неслучайны, и, следовательно, отражают действительные различия между двумя генеральными совокупностями.

Для сравнительного анализа качественных показателей в группах пациентов использовали метод хи-квадрат (χ2), точный критерий Фишера (для выборки малых размеров), количественных показателей - непараметрический критерий Манна – Уитни (U), а также критерий Вальда-Вольфовица (Z).

Пороговая величина вероятности ошибки при проверке нулевой гипотезы устанавливалась на уровне, равном р<0,05. Для выявления факторов риска инфицирования слизистой оболочки желудка ВЭБ, а также неблагоприятного течения постэрадикационного периода (эксхеликобактерного гастрита) были проведены вычисления специфичности и чувствительности признаков, имеющих достоверно значимые различия, а также расчет отношения шансов.

Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel, программное обеспечение STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10), «Biostat».

Результаты исследования и их обсуждение

Молекулярно-генетические факторы риска инфицирования слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр

По данным нашего исследования инфицированность подростков ВЭБ приближается к 100% (84% и 92% в I и II группе, соответственно), но персистенция вируса в СОЖ обнаруживалась только у 60% детей. Для выявления вероятного фактора риска инфицирования ВЭБ мукозального эпителия был исследован полиморфизм гена TLR9 в точке T – 1237C, выбор которого основывался на его роли в первичном распознавании вирусов и запуске противовирусного иммунного ответа (K. W. Boehme, T. Compton, 2004; V. Levitsky, M. G. Masucci, 2002).

При сравнительном анализе частот встречаемости генотипов TLR9 (T–1237C) у 50 подростков с наличием и отсутствием ВЭБ в СОЖ была выявлена ассоциация мукозальной персистенции ВЭБ с генотипом Т/C (р=0,05; ОШ 5,52; ДИ 95%: 0,99; 30,81; Sc 44,12%, Sp 87,5%; рис. 2).

Рис. 2. Распределение генотипов полиморфного локуса T–1237C гена TLR9 в группах подростков с наличием и отсутствием ВЭБ в слизистой оболочке желудка (р=0,05)

Таким образом, генотип –1237ТC TLR9 можно рассматривать в качестве фактора риска проникновения ВЭБ в СОЖ.

Особенности течения H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании СОЖ ВЭБ

При детальном изучении анамнестических данных было выявлено, что большинство подростков в группах с наличием и отсутствием ВЭБ в СОЖ имели неблагоприятную наследственность по патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (16/32 и 29/48 – в I и II группах, соответственно, χ2 =0,476, р=0,490). Среди заболеваний родственников подростков отмечались хронический неатрофический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, которые встречались с одинаковой частотой в сравниваемых группах (3/32 и 2/48 – в I и II группах, соответственно, p=0,384). Продолжительность заболевания у детей была сопоставима в обеих группах и составила в среднем 2 (0,5; 3) года. Манифестация симптомов в группе с мукозальной локализацией ВЭБ, происходила несколько раньше, в среднем с 10 лет, а в группе без ВЭБ - c 12 лет (р=0,113).

Ashish Saxena с соавт. (2008 г.) отмечают, что одновременное инфицирование СОЖ ВЭБ и H. pylori достоверно чаще обнаруживается при раке желудка и язвенной болезни желудка и ДПК в сравнении с неязвенной диспепсией. В проведенном нами исследовании подобных различий выявлено не было. Такие нозологические формы, как функциональная диспепсия (24/32 и 40/48 - в I и II группах, соответственно; χ2 =0,394, р=0,530), ГЭРБ (6/32 и 7/48 в I и II группах, соответственно; χ2 =0,034, р=0,853), гастрит/дуоденит с эрозиями (3/32 и 5/48 в I и II группах, соответственно; р=1,000), язвенная болезнь ДПК (4/32 и 4/48 в I и II группах, соответственно; р=0,707), диагностировались с одинаковой частотой в группах пациентов с моноинфекцией H. pylori и в сочетании с ВЭБ в СОЖ.

В клинической картине обследованных подростков присутствовали болевой, диспепсический и астено-вегетативный синдромы, частота встречаемости которых не зависела от присутствия ВЭБ в СОЖ (табл.1).

Таблица 1. Клинические синдромы у подростков групп сравнения

Примечание: n – количество пациентов, р – достоверность различий между группами (критерий χ2)

Наиболее характерной жалобой у обследованных подростков были абдоминальные боли, интенсивность которых варьировала от слабой до выраженной (рис. 3), и которые по локализации, характеру, частоте и выраженности не отличались в сравниваемых группах. Диспепсические проявления встречались реже и были представлены отрыжкой, чувством раннего насыщения, переполнения желудка, нарушением аппетита и стула с одинаковой частотой в I и II группах (рис. 4).

Рис. 3. Интенсивность болевого синдрома в сравниваемых группах (р>0,05)

По данным эндоскопического исследования в большинстве случаев отмечено сочетанное поражение СОЖ и ДПК, в единичных случаях диагностировались эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы вне зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в СОЖ (табл. 2).

Таблица 2. Структура поражения гастродуоденальной зоны у подростков групп сравнения по данным фиброгастродуоденоскопии

Примечание: n – количество пациентов, р – достоверность различий между группами (критерий χ2, точный критерий Фишера).

При сравнительном анализе морфологических параметров состояния слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка не было отмечено каких-либо статистически значимых отличий у подростков групп сравнения (рис. 5, 6).

Рис. 5. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка в группах сравнения (р>0,05)

Рис. 6. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки тела желудка в группах сравнения (р>0,05)

Таким образом, персистенция ВЭБ в СОЖ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не сопровождается клинико-эндоскопическими и морфологическими особенностями.

Варианты течения постэрадикационного периода у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, факторы риска неблагоприятного исхода H. pylori – ассоциированного гастрита

На втором этапе исследования через 12 месяцев после эрадикации H. pylori у большинства подростков отмечалась положительная клиническая и морфологическая динамика (рис.7, 8).

Рис. 7. Динамика клинико-эндоскопической картины обследованных подростков через 12 месяцев после эрадикации H. pylori (р=0,0001)

Рис. 8. Динамика морфологических показателей состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка подростков через 12 месяцев после эрадикации H. pylori

Несмотря на это, у некоторых пациентов в постэрадикационном периоде диагностировались функциональная диспепсия, ГЭРБ, а также в ряде случаев отмечен рецидив эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в отсутствии H. pylori. Морфологически регресс инфильтрата до оценки его как «минимальный» также произошел не у всех детей.

Согласно дизайну исследования, на втором этапе исследования, подростки были стратифицированы на группы в соответствии с данными морфологической картины состояния СОЖ: А-группа с регрессом воспалительного инфильтрата (32 пациента); Б-группа с персистенцией воспалительного инфильтрата (40 пациентов). Клинико-эндоскопическая диагностика выявила достоверно значимые различия в группах сравнения. Так, при регрессе воспаления в подавляющем большинстве случаев диагностировалась функциональная диспепсия (17/32), в то время как в случае персистенции воспаления, данные клинической картины и инструментальных методов исследования свидетельствовали о наличии неосложненной ГЭРБ (10/40), гастрита/дуоденита с эрозиями, язвенной болезни ДПК (8/40), то есть кислотозависимых заболеваний (χ2= 11,793, p= 0,01). Обращает на себя внимание различия в частоте встречаемости синдрома вегетативной дистонии с преобладанием его в группе детей с персистенцией воспаления (5/32 и 18/40 - в А и Б группах, соответственно; χ2=5,770; p=0,016).

Неоднократно предпринимались попытки выяснить в каких случаях можно ожидать персистенцию воспаления после удаления инфекта. Рассматривалась роль непрофессиональных антигенпрезентирующих клеток (Е.А. Потрохова, А. В. Кононов, Т. А. Сыкчина, 2005), генетических особенностей макроорганизма и инфекта (Е.Г. Поморгайло, 2012). Доказана роль про- и антиапоптотических внутриклеточных систем в поддержании жизнеспособности клеток воспалительного инфильтрата (Е.А. Потрохова, 2004). С этой позиции, целесообразным является предположить возможную роль ВЭБ в обеспечении иммортализации персистирующего клеточного пула за счет способности вируса сохранять клетки, необходимые для его жизненного цикла (C. B. Coleman et al., 2014).

Методом иммуногистохимии была исследована экспрессия вирусного белка LMP-1 в биоптатах подростков в группах с регрессом и персистенцией воспаления. Достоверно чаще LMP-1 определялся в группе с неблагоприятным течением постэрадикационного периода (с персистенцией воспаления) по сравнению с подростками с полным обратным развитием гастрита через 12 месяцев после эрадикации инфекта (табл. 3).

Таблица 3. Экспрессия вирусного белка вируса Эпштейна-Барр в СОЖ у подростков с регрессом и персистенцией воспалительного инфильтрата

Примечание: n – количество пациентов, p – достоверность различий между группами (точный критерий Фишера).

Таким образом, при наличии ВЭБ в СОЖ, риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков возрастает в 7 раз (p=0,001; ОШ 7,39; ДИ 95%: 1,95; 27,78; Sc 86,67%, Sp 53,12%).

Для объяснения возможных механизмов влияния ВЭБ на феномен персистенции воспалительного инфильтрата через 12 месяцев после эрадикации H. pylori, была исследована экспрессия антиапоптотического белка bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата методом иммуногистохимии. Выбор для исследования именного этого белка был связан с тем, что ВЭБ вырабатывает протеин BHRF1, являющийся гомологом человеческого антиапоптотического белка bcl-2 (S. Henderson et al., 1993). Установлено, что показатели экспрессии bcl-2 в клетках инфильтрата выше в присутствии ВЭБ, как в случае анализа объединенной группы А+Б (Z= -1,96; p= 0,04, рис. 9), так и отдельно в группе Б (с персистенцией инфильтрата) (Z=-2,756; p=0,005, рис. 10).

Таким образом, персистенция ВЭБ в мононуклеарных клетках СОЖ сопровождается увеличением экспрессии в них антиапоптотического белка bcl-2, ответственного за выживаемость клеток воспалительного инфильтрата и формирование эксхеликобактерного гастрита.

В качестве еще одного фактора риска развития эксхеликобактерного гастрита был рассмотрен полиморфизм гена TLR9 в точке T–1237C, для которого была обнаружена ассоциация с инфицированием ВЭБ СОЖ. При исследовании полиморфизма данного гена было отмечено отсутствие связи различных генотипов с течением постэрадикационного периода у подростков (рис. 11).

Рис. 11. Частота встречаемости генотипов полиморфного локуса T–1237C гена TLR9 у подростков с различными вариантами течения постэрадикационного периода (р>0,05)

Учитывая полученные при исследовании данные, был предложен усовершенствованный алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом, который предполагает диагностику ВЭБ, и, в случае персистенции возбудителя в СОЖ - дополнительное эндоскопическое и морфологическое исследование подростков через 12 месяцев после успешной эрадикации H. pylori для своевременной диагностики эксхеликобактерного гастрита (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом

Выводы

• Фактором риска инфицирования СОЖ ВЭБ у подростков является носительство полиморфного гена –1237ТC TLR9 (р=0,05; ОШ 5,52; ДИ 95%: 0,99; 30,81; Sc 44,12%, Sp 87,5%).
• Персистенция ВЭБ в СОЖ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не сопровождается какими-либо клинико-морфологическими особенностями.
• Постэрадикационный период H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков характеризуется двумя вариантами течения:

а) благоприятным - с регрессом воспалительного инфильтрата в СОЖ и клинически преобладанием синдрома функциональной диспепсии;

б) неблагоприятным – с персистенцией воспалительного инфильтрата в СОЖ и клинически преобладанием кислотозависимых заболеваний и синдрома вегетативной дистонии.

• Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата, является персистенция в СОЖ ВЭБ (p=0,001; ОШ 7,39; ДИ 95%: 1,95; 27,78; Sc 86,67%, Sp 53,12%).
• Присутствие ВЭБ в СОЖ у пациентов с персистенцией воспалительного инфильтрата в течение 12 месяцев после эрадикации H. pylori, сопровождается увеличением экспрессии в нем антиапоптотического белка bcl-2.
• Полиморфизм гена TLR9 T-1237C не влияет на прогноз постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков.
• Разработанный алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом, основанный на выявлении ВЭБ в СОЖ, позволяет прогнозировать течение постэрадикационного периода и своевременно выделять группу риска по сохранению воспалительного инфильтрата в СОЖ.

Практические рекомендации

• Детям, инфицированным ВЭБ следует проводить исследование полиморфизма гена TLR9 T-1237C для выявления группы риска по инфицированию вирусом СОЖ.
• Подросткам с H. pylori – ассоциированным гастритом необходимо определять наличие ВЭБ в СОЖ для прогнозирования течения постэрадикационного периода и выявления группы риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.
• Подросткам с персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекцией целесообразно дополнительное проведение эндоскопического исследования с биопсией СОЖ через 12 месяцев после эрадикационной терапии для своевременной диагностики эксхеликобактерного гастрита и дальнейшего наблюдения за данной категорией пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности течения хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова, Н. В. Соботюк // Врач-аспирант - 2011. - № 3 (46) - С.32-37.
2. Морфологические особенности хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / Чупрынова М. Ю. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. – Омск, 2011. – С.60-64.
3. Клиническая характеристика синдрома функциональной диспепсии у подростков с хеликобактерассооциированным гастритом, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // тезисы докладов Всероссийской научной школы «Превентивная медицина: вызовы XXI века». – Омск, 2011. – С.183-185
4. Клинические и морфологические особенности хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т. 9, № 2. – С. 144-145.
5. Персистенция вируса Эпштейн-Барр и течение хеликобактерассоциированного гастрита у подростков / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвященный 100-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Бисяриной. – Омск, 2012. – С.108-114.
6. Роль вируса Эпштейна-Барр в патологии органов желудочно-кишечного тракта / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Детские инфекции. – 2013. – Т. 12, № 2. – С. 27-30.
7. Особенности течения постэрадикационного периода у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // сб. материалов Всероссийской науч. – практ. конф., г. Прокопьевск, 8-9 июля 2013 г. / Центр науч. знаний PaRus. – 2013. – С. 33-40.
8. Механизмы развития эксхеликобактерного гастрита у подростков / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова, М. А. Романова // Вестник НГУ. – 2013. – Т. 11, вып. 3. – С. 136-141.
9. Значение вируса Эпштейна-Барр при патологии гастродуоденальной зоны / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // сб. материалов науч. – практ. конф., посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3». – Омск, 2013. – С. 72-78.
10. Эксгеликобактерный гастрит у детей: возможные механизмы развития / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. – 2014. - №1. – С. 26-30.
11. Полиморфизм гена TLR9 T–1237C как фактор риска инфицирования слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е.А. Потрохова, О.В. Вдович, О.А. Сидорова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. – Омск, 2014. – С.80-84.
12. Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori – ассоциированным гастритом: метод. рекомендации / Е. А. Порохова, М. Ю. Чупрынова ; Омская мед. акад. – Омск, 2014. – 35 c.

Список сокращений и условных обозначений