Заметки с конференции "Желудок 2014. Хронический гастрит – это не "просто гастрит", Москва, 20 февраля 2014 года / www.gastroscan.ru. 2014.

Заметки с конференции
"Желудок 2014. Хронический гастрит – это не "просто гастрит"

20 февраля 2014 года в Москве в гостинице "Золотое кольцо" прошла XI Всероссийская научно-практическая конференция "Желудок 2014. Хронический гастрит – это не "просто гастрит".

Организаторы конференции: Профильная комиссия Минздрава России по специальности "Гастроэнтерология" и Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА).

С докладами выступили известные специалисты гастроэнтерологи:

Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; Университетская клиническая больница (УКБ) № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Лосик Екатерина Александровна – врач клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; первый проректор; МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Пирогов Сергей Сергеевич – старший научный сотрудник эндоскопического отделения; МНИОИ им. П.А. Герцена.

Тертычный Александр Семенович – профессор кафедры патологической анатомии; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Тюрина Наталья Геннадьевна – руководитель отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга; МНИОИ им. П.А. Герцена.

Хомяков Владимир Михайлович – руководитель отделения торакоабдоминальной онкологии; МНИОИ им. П.А. Герцена.

Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ № 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Программа конференции

Ивашкин В.Т. Открытие конференции

Симпозиум

Мастерство клинициста в диагностике и лечении редких заболеваний желудка
Председатели: В.Т. Ивашкин, А.С. Тертычный, А.С. Трухманов

Лапина Т.Л. Представление и обсуждение клинического случая В-клеточной лимфомы МАLT-типа. Точка зрения гастроэнтеролога
Пирогов С.С. Современные взгляды на диагностику лимфом желудка. Обсуждение клинического случая
Тюрина Н.Г. Оптимизация лечения лимфом желудка. Обсуждение клинического случая
Лосик Е.А., Тертычный А.С. Пациент с аутоиммунным гастритом: диагностика, течение, прогноз – диалог клинициста и морфолога

Симпозиум

Профилактика и раннее выявление злокачественных новообразований желудка внутри проблемы хронического гастрита и выходя за ее рамки
Председатели: В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, С.С. Пирогов

Хомяков В.М. Современное представление о факторах риска рака желудка
Пирогов С.С. Эффективное взаимодействие терапевт – эндоскопист для успешной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка
Тертычный А.С. Многообразие предраковых изменений слизистой оболочки желудка
Лапина Т.Л. Многообразие форм гастрита. Что нам известно о патогенетической связи H. pylori и аденокарциномы желудка
Кучерявый Ю.А. Хронический гастрит, диспепсические жалобы и качество жизни пациента

Симпозиум

Новые направления и стратегия развития гастроэнтерологической науки и практики
Председатели: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.А. Шептулин

Шептулин А.А. Инфекция Helicobacter pylori – что кроме желудка?
Трухманов А.С. Желчный гастрит. Играет ли роль дуоденогастральный рефлюкс в патогенезе кишечной метаплазии желудочного эпителия?
Маев И.В. Болезнь Крона с локализацией в желудке

Лекция мастер-класса

Ивашкин В.Т. Современная фармакотерапия заболеваний желудка

Первые три доклада Т.Л. Лапиной, С.С. Пирогова и Н.Г. Тюриной были посвящены всестороннему разбору диагностики и лечения достаточно редкого заболевания – MALT-лимфомы (B-клеточной лимфомы маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой), с трёх точек зрения: гастроэнтеролога, эндоскописта и химиотерапевта.

Т.Л. Лапина отметила, что по современным представлениям, именно Helicobacter pylori является триггером возникновения MALT-лимфомы, поэтому в Маастрихтском консенсусе IV указано, что эрадикационная терапия является основным методом лечения MALT-лимфомы низкой степени злокачественности. При этом гистологическая и клиническая ремиссия наблюдается почти в 80% случаев. Однако не всегда удается добиться излечения с помощью эрадикации H.pylori, у 30-50% больных происходит прогрессия опухоли, и больной нуждается в онкологической помощи и специализированных методах лечения.

С.С. Пирогов рассказал о сложностях диагностики MALT-лимфомы желудка. Даже опытному эндоскописту трудно распознать MALT-лимфому на ранней стадии и взять биопсию тканей именно из опухоли. Для диагностики необходимо использовать самые современные методы: исследование в белом свете (WLI) с высоким разрешением (HD), узкоспектральную эндоскопию (NBI), эндосонографическое исследование (EUS), конфокальную лазерную эндомикроскопию (CLE). Эти же методы нужны для контроля эффективности консервативного лечения.

Н.Г. Тюрина рассказала, что если анти НР-терапия не помогает больному с MALT-лимфомой, или если у больного нет H. pylori, то применяют химиотерапию, лучевую терапию, резекцию желудка.

По просьбе В.Т. Ивашкина докладчики Т.Л. Лапина, С.С. Пирогов и Н.Г. Тюрина сформулировали общие рекомендации практическим врачам по поводу возможной MALT-лимфомы желудка у пациента.

Всегда нужно быть настороже и учитывать возможность редкого заболевания желудка. Если длительное стандартное лечение не приводит к ожидаемым результатам, то нужно не стесняясь направлять пациентов в клиники, лучше оснащенные современной диагностической аппаратурой, в которых врачи чаще сталкиваются с необычными заболеваниями и умеют их распознавать и лечить.

Всегда готовы принять трудных больных в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена.

В.М. Хомяков изложил современные представления о факторах риска рака желудка.

Рак желудка – многопричинное заболевание, развивающееся под воздействием и при взаимодействии различных факторов риска, как внешних, так и внутренних.

Предраковыми заболеваниями являются:

• аденомы желудка (риск малигнизации 8-59%);
• хронический атрофический гастрит (повышает риск заболевания в 3-18 раз);
• язва тела желудка (заболеваемость выше в 1,8 раза);
• болезнь Менетрие (риск перерождения в рак 2-15%).

Пищевые факторы риска рака желудка:

• повышенное потребление поваренной соли;
• диета с высоким (> 30 г/сутки) содержанием мясных продуктов, приготовленных с использованием соли, копчения, консервантов (processed meat);
• пищевые нитраты и нитрозосодержащие компоненты.

Пищевые факторы, снижающие риск рака желудка:

• диета с высоким содержанием свежих овощей и фруктов, особенно цитрусовых (снижение риска на 18-30%);
• пищевые волокна (злаки);
• антиоксиданты.

Инфекционные факторы риска рака желудка:

• инфекция Helicobacter pylori;
• вирус Epstein-Barr (5-10% случаев рака желудка ассоциировано с EBV, однако, механизм его канцерогенного воздействия при РЖ не изучен).

Факторы образа жизни:

• курение табака (в 1,5 раза повышает риск рака желудка);
• профессиональные вредности: добыча угля, обработка металлов, производство резины.

Побочные эффекты лечебных мероприятий:

• резекция желудка (повышает риск РЖ в 1,5-3 раза);
• длительный (годы) прием лекарств, снижающих кислотность желудка (ингибиторов протонной помпы и Н₂-блокаторов);
• лучевая терапия на брюшную полость по поводу Ходжкинской лимфомы, особенно в сочетании с прокарбазимом.

Внутренние факторы риска:

• отягощенный семейный анамнез;
• синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC);
• прочие наследственные синдромы: семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак (до 10%), синдром Li Fraumeni, синдром Peutz-Jeghers и др.;
• группа крови A(II) (на 20% чаще).

А.С. Тертычный доложил о многообразии предраковых изменений слизистой оболочки желудка и привел классификацию предраковых заболеваний желудка по степени вероятности развития рака желудка (табл. 1).

Таблица 1

Классификация предраковых заболеваний желудка по степени вероятности развития рака желудка

С.С. Пирогов привел данные о структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России (табл. 2). Из этих данных видно, что рак органов пищеварения встречается у мужчин чаще, чем рак других органов, а принятое в онкологии разделение единого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на произвольные куски, фактически принижает роль гастроэнтерологии в профилактике рака.

Таблица 2

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2011 году

А.А. Шептулин доложил, что присутствие Helicobacter pylori в желудке оказывает влияние на заболевания других органов. Это влияние может быть как неблагоприятным, так и защитным. Наличие НР повышает риск развития колоректального рака и аденом толстой кишки, ускоряет развитие гепатита C и цирроза печени, повышает риск рака желчного пузыря. НР обнаруживается в слизистой оболочке желчного пузыря и рассматривается сейчас как один из факторов развития желчнокаменной болезни. Есть корреляция НР с идиопатической железодефицитной анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Однако существует отрицательная корреляция между инфекцией НР и пищеводом Баррета, аденокарциномой пищевода, бронхиальной астмой, частотой хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита, болезни Крона). Имеются противоречивые данные о влиянии НР на ишемическую болезнь сердца, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром, болезнь Альцгеймера.

А.С. Трухманов подробно рассказал о влиянии дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) на развитие кишечной метаплазии желудочного эпителия, которая является первым этапом преобразования атрофического гастрита в рак желудка. Частые ДГР возникают при нарушении моторики желудка (задержке эвакуации, дисфункции пилорического сфинктера), после операции холецистэктомии, после операции резекции желудка (особенно с пилоропластикой). Для обнаружения ДГР используется 24 часовая внутрижелудочная рН-метрия. На рН-граммах видно, как на фоне кислого содержимого желудка появляются короткие щелочные пики, возникающие из-за заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты и лизолецитин, содержащиеся в ДГР, разрушают слизистый барьер стенок желудка, повреждают поверхностные эпителиальные клетки и уменьшают синтез простагландинов, необходимых для восстановления слизистого слоя. Эти повреждения в итоге приводят к метаплазии (перерождению) желудочного эпителия.

И.В. Маев напомнил слушателям о достаточно редком для желудка воспалительном заболевании – болезни Крона. Болезнь Крона встречается как у взрослых, так и у детей. Средний возраст проявления болезни – третий и четвертый десяток жизни. Общая заболеваемость болезнью Крона (все локализации) составляет 10-70 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость 0,5-6,3 случаев на 100 тыс. населения в год. Частота изолированного поражения верхнего отдела ЖКТ (ротовая полость/пищевод/желудок/ДПК) составляет 0,5-5,5%. Изолированное поражение желудка 0,07%. Врач должен помнить о такой возможности, чтобы поставить правильный диагноз.

В.Т. Ивашкин завершил конференцию лекцией, касающейся разных аспектов современной фармакотерапии заболеваний желудка. Некоторые практические рекомендации изложены ниже.

При назначении антисекреторных препаратов врач должен помнить о задержке между приемом лекарства и началом его действия. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) не проникают непосредственно в стенку желудка, а проходят в кишечник, там всасываются и уже с кровью поступают в стенку желудка. На это уходит несколько часов. Для быстрого снижения кислотности необходимо использовать антациды или внутривенное введение ИПП.

Одна из проблем антисекреторной терапии с помощью ИПП – это «ночной кислотный прорыв», который обнаруживается у некоторых больных при проведении суточной внутрижелудочной рН-метрии. Причины и механизмы этого явления пока не ясны. В некоторых случаях это повышение кислотности удается предотвратить приемом на ночь Н₂-блокатора.

При дуоденогастральных рефлюксах (которые хорошо видны на внутрижелудочных рН-граммах) в желудок попадают желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка. Это слабые кислоты, и для их нейтрализации антисекреторные препараты не подходят. Для их удаления следует использовать адсорбирующие средства типа Смекты.

Основной защитный механизм слизистой оболочки желудка – это хорошее кровоснабжение стенок желудка. Лучшим стимулятором кровоснабжения является пища. Поэтому лекарства, оказывающие повреждающее действие на желудок, например, Аспирин Кардио, целесообразно принимать перед завтраком, чтобы продлить период защиты желудка пищей на всё дневное время.

Одна из самых жгучих проблем в гастроэнтерологии – это несоблюдение пациентами назначений врача. Особенно это проявляется при эрадикации Helicobacter pylori, при которой очень важно строгое соблюдение доз и длительности приема лекарств. Пациентам кажется, что принимать два антибиотика в требуемых дозах в течение месяца – это слишком много, и они самостоятельно что-нибудь меняют. В результате, Helicobacter pylori сохраняется в желудке, а по прошествии некоторого времени создается ложное впечатление о повторном инфицировании. Задача врача – убедить пациента в строгом соблюдении назначенного лечения.

В.Т. Ивашкин обратил внимание слушателей на частое заблуждение, что желудок перемешивает всё содержимое, и переваривание происходит сразу во всем объеме. На самом деле, переваривание происходит в тонком слое у стенок желудка. Желудочный сок пропитывает поверхностный слой пищевого комка, который переваривается и сползает в антральную часть желудка. Стенки желудка как бы "слизывают" поверхностный слой пищевого комка.

Важная часть конференции – встреча старых знакомых, обмен мнениями о современном состоянии российской гастроэнтерологии, о проблемах и перспективах.

Б.В. Ракитин, 
зам. генерального директора НПП "Исток-Система", 
28 февраля 2014 г.
(текст откорректирован в соответствии с замечаниями докладчиков 12 марта 2014 г.)

Фото С. Тарасовой

Заметки с конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года 

Заметки с конференции "Пищевод 2013. Нейрогастроэнтерология, моторика, кислотозависимые заболевания", Москва, 12 сентября 2013 года