|
|  |
 |
| |||||
|
|
Helicobacter pylori – Маастрихт IV / www.gastroscan.ru. 2013.
Helicobacter pylori – Маастрихт IV
В России и за рубежом большинство гастроэнтерологов считают микроб Helicobacter pylori (геликобактер пилори, хеликобактер пилори), живущий в желудке человека, основной причиной многих заболеваний ЖКТ: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, рак желудка и др. Это «мэйнстрим» современной гастроэнтерологии. По современным представлениям, на долю язвенной болезни, связанной с инфекцией H. pylori, приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные подходы к лечению язвенной болезни / В кн. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.75-78). Европейская группа по изучению Helicobacter pyloriМировым авторитетом в этой области является Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (European Helicobacter Study Group – EHSG), президент – Джавиер Гисберт (Javier P. Gisbert) из Университетского госпиталя de La Princesa (Мадрид, Испания), неформальный лидер – Питер Малфертэйнер (Peter Malfertheiner) из Магдебурского университета им. Отто фон Герике (Германия). Согласно информации на сайте группы (www.helicobacter.org), она создавалась, исходя из принципа: по одному человеку из стран Евросоюза и Швейцарии. Сейчас этот принцип строго не соблюдается. В группе 12 действительных членов, 8 заслуженных, 6 почетных и 7 членов-корреспондентов со всего мира. Представителей из России и стран бывшего СССР в EHSG нет. Главное дело EHSG – это проведение согласительных конференций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Management of Helicobacter pylori infection), с привлечением экспертов со всего мира. EHSG выбирает и приглашает экспертов, исходя из их опыта и вклада в изучение геликобакторной инфекции и разработку методических рекомендаций по диагностике и лечению. Национальные группы по изучению Helicobacter pylori не имеют возможности делегировать своих представителей на эти согласительные конференции. Результаты обсуждения оформляются в форме соглашений. Первое соглашение появилось в 1996 г. (опубликовано в 1997 г.), второе – в 2000 г. (опубликовано в 2002 г.), третье – в 2005 г. (опубликовано в 2007 г.). По месту проведения первой согласительной конференции все соглашения называются Маастрихтскими. Маастрихт IV (Флоренция)Четвертая согласительная конференция прошла во Флоренции в ноябре 2010 года. В ней участвовали 44 эксперта из 24 стран. Все они персонально перечислены в итоговом документе. Из России на Маастрихт IV (как и на Маастрихт III) был приглашен только профессор В.А. Исаков. Соглашение состоит из отдельных утверждений и рекомендаций (statements and recommendations), которые принимались экспертами 70% большинством голосов. Итоговый текст соглашения с комментариями был опубликован с большой задержкой в журнале Gut в мае 2012 года: Это, так сказать, «канонический» текст. Причем, если положения были приняты 44-я экспертами, то комментарии, занимающие большую часть текста, – это мнение авторов публикации. Имеется сокращенный перевод этой статьи: Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1. С. 6-22. Однако перевод местами не совсем удачен, поэтому важные моменты лучше смотреть в оригинале. После публикации в журнале Gut профессор В.А. Исаков опубликовал свой расширенный вариант соглашения, сопроводив его дополнительными материалами, которые использовали эксперты в своей работе: Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып.2. С.4-23. Целесообразность публикации своего варианта Маастрихта-4 В.А. Исаков обосновал в редакторском предисловии: Исаков В.А. От редакции / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып. 2. С. 3. Следует подчеркнуть, что вариант В.А. Исакова – это не перевод публикации в журнале Gut. Разумеется, сами положения, за которые голосовали эксперты, те же самые, а вот комментарии к ним у В.А. Исакова иногда совсем другие. Например, во вводной части «канонического» текста сказано: "The previous strong recommendations for H pylori eradication, such as in patients with peptic ulcer disease, has been reconfirmed" (Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь, были вновь подтверждены). У В.А. Исакова такого утверждения нет. Некоторые аспекты Маастрихта IVВ Маастрихте IV, прежде всего, подчеркивается, что лечить инфекцию Helicobacter pylori следует только в случае, если она обнаружена у больного, и больной нуждается в ее эрадикации. Детально обсуждаются клинические показания к эрадикационной терапии. Как отметил В.А. Исаков, нередко «эксперты» рекомендуют «семейную терапию от H. pylori» с лечением всех членов семьи пациента независимо от того, есть у них показания к лечению или нет. При этом нет абсолютно никаких научных данных, свидетельствующих о том, что такая стратегия эффективна и рентабельна. Для диагностики H. pylori рекомендуется использовать неинвазивные методы. Лучшим из них в Маастрихте IV считается уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченой изотопом углерода 13C. К сожалению, в России он делается только в немногих клиниках. Его даже нет в «Номенклатуре медицинских услуг», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. Поэтому этот вид диагностики пока не может быть включен в стандарты медицинской помощи больным в России. Соответственно, аппаратура для этого теста в России не выпускается. Одной из серьезнейших проблем в Маастрихте IV признается растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения. Поэтому после первой или двух неудачных попыток эрадикации необходимо исследовать чувствительность H. pylori к применяемым антибиотикам. В Маастрихте IV указывается, что неудачи могут быть связаны с тем, что используемые ингибиторы протонной помпы (ИПП), у конкретного больного не обеспечивают снижение кислотности в желудке до уровня, необходимого для эффективного действия антибиотиков. Однако контроля за уровнем рН в желудке пока не предлагается. Указывается, что если всем больным давать ИПП в дозе в 2 раза превышающую максимальную, указанную в инструкции к препарату, то частота излечения увеличивается на 10%. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что у людей инфицированных H. pylori рак желудка развивается в несколько раз чаще, чем в общей популяции, поэтому H. pylori-инфекция признана канцерогеном 1 класса. В Маастрихте 4 указывается следующий механизм на функциональном уровне (3-я рабочая группа, положение 7). H. pylori-инфекция вызывает атрофический гастрит тела желудка. Атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию. Гипохлоргидрия приводит к избыточному росту негеликобактерных микроорганизмов, продуцирующих метаболиты, обладающие канцерогенным потенциалом: N-нитрозамины и др. Причем избыточный рост негеликобактерных микроорганизмов наблюдается и при гипохлоргидрии, и при фармакологическом подавлении кислоты. В общем-то, этот механизм развития рака был известен еще до открытия H. pylori и ИПП (Гастроэнтерология. В 3 частях. Часть 1. Пищевод, желудок: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г. Муди. – М.: Медицина, 1988). Однако на вопрос, не вредно ли длительно назначать ИПП для подавления кислотности с точки зрения риска возникновения рака желудка, гастроэнтерологи отвечали, что эта теория то ли устарела, то ли не подтвердилась и т.п. Теперь, когда Маастрихт IV подтвердил существование такого механизма развития рака, снова возникает вопрос о безопасности длительного приема ИПП, например, при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Критика Маастрихта IVС результатами согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция согласны большинство, но не все ведущие гастроэнтерологи. Например, профессор Я.С. Циммерман, который в 2012 году был удостоен Премии РАМН им. В.Х. Василенко в области терапии и гастроэнтерологии за лучшую научную работу: «Гастроэнтерология» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 800 с.), «Клиническая гастроэнтерология» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 416 с.). В этих книгах он обосновывает, что H. pylori является всего лишь одним из многих факторов, вызывающих язвенную болезнь, рак желудка и др. болезни ЖКТ. В ней он подробно критикует решения Маастрихта IV. Он исходит из тезиса академика П.Л. Капицы: «Когда в какой-либо науке нет противоположных взглядов, нет борьбы, то эта наука идет по пути к кладбищу, она идет хоронить себя». Основные тезисы Я.С. Циммермана: 1. Не удалось доказать этиологическую роль H. pylori ни при язвенной болезни, ни при раке желудка. H. pylori -инфекция не может быть признана этиологическим фактором язвенной болезни, т.к. не соответствует двум (из трех) требований «триады Коха» (первому и третьему). Искусственное заражение волонтеров H. pylori приводит лишь к острому, реже – к хроническому гастриту, но не к образованию язвы. 2. Помимо H. pylori слизистую оболочку желудка колонизирует и другая М-микрофлора, которая может принимать участие в развитии острого и хронического гастрита и язвенной болезни. Поэтому открытие H. pylori не стоило Нобелевской премии. 3. У 70% людей с H. pylori никогда не развивается H. pylori-ассоциированные гастродуоденальные заболевания – это здоровые (бессимптомные) бактерионосители. Поэтому стратегия на тотальное уничтожение H. pylori – не реальна и не обоснована. 4. Слепое следование рекомендациям Маастрихтской группы уже привело к повсеместному распространению мутантных штаммов H. pylori, обладающий резистентностью к антибиотикам, применяемым для эрадикации H. pylori. Появились и стали распространяться H. pylori-мутанты, которые реально угрожают здоровью человека. Можно ознакомиться с двумя главами из этой книги. Глава 4. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения. Глава 7. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции.
Премия Правительства Российской Федерации 2006 года В России "За разработку и внедрение в практику методов диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, в целях улучшения здоровья населения Российской Федерации" Постановлением Правительства РФ от 22 февраля 2007 г. № 121 была присуждена премия Правительства Российской Федерации 2006 года в области науки и техники с присвоением звания "Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники":
Ивашкину Владимиру Трофимовичу, академику Российской академии медицинских наук, заведующему кафедрой государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, руководителю работы, Баранской Елене Константиновне, Лапиной Татьяне Львовне, Склянской Ольге Александровне, кандидатам медицинских наук, доцентам кафедры, Коган Евгении Алтаровне, доктору медицинских наук, профессору кафедры, - работникам того же учреждения; Кудрявцевой Ларисе Васильевне, доктору медицинских наук, старшему научному сотруднику общества с ограниченной ответственностью "Научно-производственная фирма "Литех"; Маеву Игорю Вениаминовичу, доктору медицинских наук, профессору, проректору государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", Ющуку Николаю Дмитриевичу, академику Российской академии медицинских наук, ректору того же учреждения; Степанову Евгению Валерьевичу, доктору физико-математических наук, профессору, заведующему лабораторией государственного учреждения "Институт общей физики Российской академии наук"; Щербакову Петру Леонидовичу, доктору медицинских наук, профессору, заместителю директора государственного учреждения "Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук".
Б.В. Ракитин
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||
 |  | |||||||
В 2013 году он опубликовал новую книгу, посвященную критическому разбору решений согласительной конференции Маастрихт IV: Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с.: ил. 
