Вавринчук С.А., Косенко П.М. Глава 6. Электрофизиологическая характеристика моторно-эвакуаторной функции ЖКТ после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Глава 6

Электрофизиологическая характеристика моторно-эвакуаторной функции ЖКТ после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

С.А. Вавринчук, П.М. Косенко

Вопрос о взаимосвязи дооперационных и послеоперационных изменений моторики ЖКТ является одним из наиболее важных, существенно влияя на тактику лечения больных с осложнённой ЯБ [145].

В литературе данные о влиянии СПВ на моторную функцию желудка у больных с ПДС носят разноречивых характер.

Р.М. Нурмухамедов [86], В.С. Помелов и соавт. [106] сообщают о восстановлении регулярного ритма сокращения желудка уже к 12– 14 суткам после СПВ.

А.А. Курыгин [55, 56] не выявил существенной разницы в частоте эвакуаторных нарушений после СПВ у больных с ПДС и без него.

М.И. Кузин и соавт. [50], Р.М. Нурмухамедов [86] и В.М. Величенко [20] указывают на полное восстановление нормальной двигательной активности желудка уже через несколько месяцев после СПВ с дренирующей операцией, в том числе у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным ПДС.

А.Ф. Черноусов [145] и Н.Х. Мусабаев [80] указывают, что в первые недели после операции снижение активности желудочной перистальтики отмечалось у 73 % больных после СПВ без дренирования и у 61 % больных, перенесших СПВ с дренирующей операцией. Через 6 месяцев после операции ослабление перистальтики было выявлено у 98,5 % больных после изолированной СПВ и у 87,5 % больных после СПВ с дренирующей операцией. По их данным расстройства, обусловленные ПДС, не успевают полностью компенсироваться к этому сроку, компенсируясь в 97,8 и 93,7 % соответственно только через 6 лет после операции.

Ими также справедливо указано, что изменения перистальтической активности после СПВ не могут быть сведены лишь к угнетению перистальтической активности желудка.

Известно, что характер оперативного вмешательства в области ПДС и привратника оказывает различное влияние на МЭФ желудка.

Так, выполняемые при ваготомии дренирующие желудок операции сами по себе обусловливают развитие нарушений МЭФ желудка.

Приводя результаты выполнения СПВ в сочетании с дуоденопластикой, большинство авторов под дуоденопластикой подразумевают различные виды расширяющих операций на ДПК в области стеноза.

Таким образом, проблема изучения сроков и полноты восстановления МЭФ желудка после СПВ в сочетании с РДП и истинной пилоропластикой у больных с ПДС остается актуальной до настоящего времени.

С целью определения закономерностей послеоперационных показателей моторики ЖКТ у больных с выявленными типами её нарушения нами были изучены показатели ПЭГЭГ у 24 пациентов с субкомпенсированным ПДС, которым была выполнена РД в сочетании с СПВ.

У 14 пациентов ранее нами был выявлен гипермоторный тип и у 10 пациентов – гипомоторный тип субкомпенсированного ПДС.

У 20 больных была выполнена мостовидная РДП, у двух – сегментарная РДП по В.И. Оноприеву [91] и ещё у двух больных выполнена сегментарная РДП в сочетании с истинной пилоропластикой.

ПЭГЭГ выполнялась нами до операции, на 4–5-е и на 11–12-е сутки после операции.

6.1. Анализ показателей ПЭГЭГ после РДП в сочетании с СПВ у больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу

Анализ средних значений показателей ПЭГЭГ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС после РДП в сочетании с СПВ выявил статистически значимое (p < 0,05) снижение базальной и стимулированной ЭА ЖКТ (Ps) по сравнению с доопераци-онным уровнем (таблица 6.1, диаграмма 6.1).

Значительное снижение базальной ЭА ЖКТ (Ps) после РДП+СПВ преимущественно было обусловлено статистически значимым (p<0,05) снижением ЭА (Pi) кишечника (диаграмма 6.1). Значение базальной ЭА (Pi) желудка после РДП+СПВ практически не изменилось, а значение стимулированной ЭА (Pi) желудка уменьшилось в 2 раза (p < 0,05), оставаясь при этом, статистически значимо (p < 0,05) выше, чем в контрольной группе.

Диаграмма 6.1. Значения Ps (мВ) у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС до-и после РДП в сочетании с СПВ

p1 – статистически значимое различие (p < 0,05) с контрольной группой; p2 – статистически значимое различие (p < 0,05) с показателями до операции

Снижение стимулированной ЭА желудка, по-нашему мнению, является следствием его денервации (диаграмма 6.2).

Диаграмма 6.2. Значения Pi(мВ) отделов ЖКТ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС до и после РДП в сочетании с СПВ

* – статистически значимое различие (p < 0,05) с контрольной группой; p1 – статистически значимое различие (p < 0,05)с дооперационными показателями

Значение показателя компенсации ЭА желудка после РДП+СПВ соответствовало значению контрольной группы (p > 0,05) и было статистически значимо ниже, чем до операции (p < 0,05).

Наряду с этим, значение показателя компенсации перистальтической активности желудка после РДП+СПВ изменилось не значительно (p > 0,05) и было статистически значимо выше, чем в контрольной группе (таблица 6.1).

Эти изменения указывали на сохранение желудком после РДП+СПВ своего тонуса и перистальтической активности.

При анализе показателя Pi/Ps отделов ЖКТ и Pi/P(i+1) нами не было найдено статистически значимых различий с дооперационны-ми и контрольными значениями этих показателей за исключением стимулированного Pi/Ps подвздошной кишки, который оказался значимо ниже, чем в контрольной группе (диаграмма 6.3).

Диаграмма 6.3. Значения Pi/Ps (%) отделов ЖКТ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС до- и после РДП в сочетании с СПВ

* – статистически значимое различие (p < 0,05) с контрольной группой

Таблица 6.1. Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с субкомпенсированным ПДС после РДП в сочетании с СПВ (M±m)

* – статистически значимое (p<0,05) различие с показателями контрольной группы

P1 – в сравнении с показателями ПЭГЭГ до операции.

P2 – в сравнении показателей больных с субкомпенсированным ПДС (гипермоторный тип) с показателями больных с субкомпенсированным

ПДС (гипомоторный тип)

Диаграмма 6.4. Значения Критм отделов ЖКТ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС до- и после РДП в сочетании с СПВ

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

p1 – статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями до операции

Базальное значение К ритм желудка после РДП+СПВ не отличалось (p > 0,05) от значений контрольной группы и дооперационных показателей.

После пищевой стимуляции значение Критм желудка возрастало, однако, статистически значимых различий со значениями контрольной группы не было, при этом стимулированный Критм желудка после РДП+СПВ был достоверно (p < 0,05) ниже, чем до операции (диаграмма 6.4).

Таким образом, у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС после выполнения РМД+СПВ было отмечено статистически значимое снижение стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка, что по-нашему мнению, было обусловлено денервацией желудка. При этом базальные значения ЭА желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на неё СПВ.

У больных данной группы не было выявлено нарушений МЭФ желудка в послеоперационном периоде.

По данным послеоперационного эндоскопического и рентгенологического исследования (таблицы 6.2, 6.3) в этой группе пациентов происходила нормализация рентгенологических и эндоскопических показателей МЭФ желудка, в том числе восстановление его нормальных размеров уже на 6–10-е сутки после операции.

Таблица 6.2. Результаты эндоскопического исследования больных ЯБ, осложнённой субкомпенсированным ПДС, после РДП в сочетании с СПВ

№	Признак		Тип субкомпенсированного ПДС
			Гипермоторный тип (n = 14)		Гипомоторный тип (n = 10)
			Кол-во случаев	%	Кол-во случаев	%
1	Жидкость в желудке натощак		-	-	4	40
2	Дилатация желудка		3	21,4	10	100
3	Дуоденит		2	14,2	3	30
4	Наличие желчи в желудке	Отсутствует	10	71,4	-	-
		Имеется	4	28,6	10	100
5	Желудочная перистальтика	Ослаблена	5	35,7	9	90
		Нормальная	9	64,3	1	10
6	Деформация луковицы ДПК	Отсутствует	13	92,9	9	90
		Имеется	2	7,1	1	10

Таблица 6.3. Результаты рентгенологического исследования больных ЯБ, осложнённой субкомпенсированным ПДС, после РДП в сочетании с СПВ

Клинический пример

Больная Б. 61 год, и/б № 3511, в плановом порядке поступила в хирургическое отделение ГУЗ ККБ № 2 10.03.2008 г. с диагнозом субкомпенсированного язвенного ПДС.

Страдала ЯБ ДПК 5 лет. В течение последнего года отмечала снижение аппетита, потерю веса (за последние 6 месяцев на 20 кг), чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжку кислым, изжогу. С 08.03.2008 г. отмечалась рвота после каждого приема пищи.

При ФГДС пищевод и кардия свободно проходимы. Пищевод в нижней трети гиперемирован с множеством мелких сливных эрозий. В желудке – значительное количество жидкости с остатками пищи. На задней стенки желудка – единичные эрозии до 0,5 см в диаметре.

Привратник деформирован, провести эндоскоп в ДПК не удалось. Заключение – эрозивный эзофагит 3 ст. по Savary-Miller, декомпенсированный ПДС (рисунок 6.1).

Рисунок 6.1. ФГДС больной Б. Натощак в желудке определяется значительное количество жидкости, затрудняющей визуализацию

Рисунок 6.2. Рентгеноскопия желудка больной Б. через 2 часа после приема бариевой взвеси. Отмечается увеличение желудка в размерах, эвакуация контрастного вещества отсутствует

Больной выполнена рентгеноскопия желудка, при которой отмечено наличие большого количества жидкости в желудке натощак, значительное увеличение размеров желудка с перистальтическими волнами средней глубины. Задержка эвакуации контраста в ДПК до 12 часов. Через 24 часа барий в желудке отсутствовал (рисунок 6.2).

Выполнена ПЭГЭГ (рисунок 6.3), при которой выявлено повышение стимулированной ЭА желудка в 3 раза.

Рисунок 6.3. График Pi отделов ЖКТ (A) и показатели ПЭГЭГ (Б) больной Б. до операции. Отмечается резкое возрастание стимулированной ЭА желудка и нижележащих отделов кишечника, не физиологичный ответ желудка на пищевую стимуляцию, задержка электрофизиологических признаков поступления пищевого стимулятора из желудка в ДПК

Резкое возрастание показателя компенсации ЭА и перистальтической активности желудка. Ответ желудка на стимуляцию не физиологичный с возрастанием амплитуды и продолжительности волн. Признаки эвакуации пищи в ДПК появляются на 30 минуте исследования. Электрофизиологическая картина субкомпенсированного ПДС по гипермоторному типу.

19.03.2008 г. больной выполнена операция № 218: радикальная мостовидная дуоденопластика, СПВ. Интраоперационно выявлено увеличение желудка в размерах, гипертрофия его стенки. Выполнено устранение рубцовой мантии, экстрадуоденальная ревизия (рисунок 6.4-А).

В области луковицы ДПК выявлено рубцовое сужение до 0,5 см в диаметре протяженностью до 3 см, расположенное ниже привратника на 3 см (рисунок 6.4-Б).

Рисунок 6.4. А – этап экстрадуоденальной ревизии. Вскрыта сальниковая сумка. Видны множественные рубцовые перигастральные сращения, деформирующие желудок. Б – визуализирована зона дуоденостеноза

БДС находился на 2 см ниже зоны стеноза. Выполнена радикальная мостовидная дуоденопластика с наложением однорядного прецизионного кишечного шва и СПВ (рисунок 6.5).

Рисунок 6.5. Вид желудка после выполнения РДП и СПВ

Рисунок 6.6. Рентгеноскопия желудка на 6-е сутки послеоперационного периода. Желудок нормальных размеров. Эвакуация контрастного вещества своевременная

Послеоперационный период протекал гладко. Рентгеноскопия желудка на 6-е сутки послеоперационного периода выявила восстановление размеров желудка и своевременную эвакуацию контрастного вещества в ДПК (рисунок 6.6).

Послеоперационная ПЭГЭГ выявила повышение базальной и снижение стимулированной ЭА желудка, физиологичный трехфазный ответ желудка на пищевую стимуляцию, появление электрофизиологических признаков эвакуации пищевого стимулятора в ДПК с 15-й минуты исследования (рисунок 6.7).

Рисунок 6.7. График Pi отделов кишечника (А) и данные ПЭГЭГ (Б) больной Б. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается физиологичный трёхфазный ответ желудка на пищевую стимуляцию, признаки своевременного поступления пищевого стимулятора в ДПК, снижение стимулированных показателей Ps, Pi и Kритм отделов ЖКТ

6.2. Анализ показателей ПЭГЭГ после РДП в сочетании с СПВ у больных с субкомпенсированным ПДС (гипомоторный тип)

У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС после выполнения РДП в сочетании с СПВ по данным ПЭГЭГ было выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение базальной Ps до 18,88±4,28 мВ и стимулированной Ps до 13,41±2,68 мВ.

При этом значение базальной Ps было статистически значимо (p<0,05) выше, чем в контрольной группе, а её стимулированное значение не имело статистически значимого отличия (p>0,05) с ней (диаграмма 6.5, таблица 6.3).

Анализ значений Pi отделов ЖКТ выявил снижение как базальной, так и стимулированный Pi всех отделов ЖКТ по сравнению с их дооперационными значениями. Статистически значимым (p<0,05) оказалось снижение базального значения Pi желудка и толстой кишки, а так же стимулированного значения Pi желудка и подвздошной кишки и (диаграмма 6.6).

Диаграмма 6.5. Значения Ps (мВ) ЖКТ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС до- и после РДП+СПВ

p1 – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

p2 –статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями до операции

Диаграмма 6.6. Значения Pi (мВ) отделов ЖКТ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС до- и после РДП в сочетании с СПВ

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

p1 –статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями до операции

При сравнении значения Pi с контрольной группой выявлено лишь статистически значимое повышение уровня базальной Pi желудка (p<0,05).

Значение показателя компенсации ЭА желудка после РДП+СПВ (0,71±0,12) не отличалось от его дооперационного уровня (0,81±0,25) (p>0,05) и было статистически значимо ниже уровня в контрольной группе (1,76±0,21) (p<0,05).

Значение показателя компенсации перистальтической активности желудка оставалось прежним по сравнению с дооперационным значением (p>0,05) и было ниже, чем в контрольной группе (p<0,05) (таблица 6.3).

Таким образом, несмотря на устранение ПДС у больных данной группы вследствие снижения компенсаторных возможностей происходило снижение контрактильного тонуса и перистальтической активности желудка, что проявлялось клиническими, рентгенологическими и электрофизиологическими признаками послеоперационного гастростаза.

У пациентов этой группы нами осуществлялась декомпрессия желудка до исчезновения клинических и электрофизиологических явлений послеоперационного гастростаза под контролем ПЭГЭГ с индивидуальным подбором фармакологической коррекции моторики желудка.

Анализ показателей Pi/Ps и Pi/P(i+1) не выявил статистически значимых (p>0,05) их различий с контрольными значениями. При сравнении с дооперационным уровнем выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение значения базального Pi/Ps толстой кишки и повышение значения базального Pi/P(i+1) тощая/подвздошная кишка (диаграмма 6.7).

Диаграмма 6.7.Значения Pi/Ps (%) больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС до- и после РДП в сочетании с СПВ

* - статистически значимое различие (р<0,05) с контрольной группой

pi - статистически значимое различие (р<0,05) в сравнении с показателями до операции

Диаграмма 6.8. Значения Критм отделов ЖКТ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС до- и после РДП в сочетании с СПВ

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

p1 –статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями до операции

Анализ послеоперационных значений Критм отделов ЖКТ, выявил общую тенденцию к снижению значения этого показателя во всех отделах ЖКТ, однако статистически значимо (p<0,05) снижались лишь базальные значения Критм желудка и ДПК.

При сравнении средних значений Критм отделов ЖКТ после операции с контрольными отмечено их возрастание со статистически значимой (p<0,05) разницей лишь у базального показателя Критм желудка (диаграмма 6.8).

Следует отметить что по данным ПЭГЭГ, несмотря на нарушение моторики желудка у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС после РДП+СПВ, эвакуаторный процесс в целом у них замедлялся не значительно, и явления гастростаза легко купировались медикаментозно.

На сохранение удовлетворительной эвакуации из желудка при значительном угнетении его электрофизиологической активности после ваготомии указывают и другие авторы [31, 150