Дисфагия / Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO). Практическое руководство. 2004.

Дисфагия

Практическое руководство OMGE

Январь 2004 года: окончательная версия

Авторы обзора J.R. Malagelada F. Bazzoli A. Elewaut M. Fried J.H. Krabshuis G. Lindferg P. Malfertheiner G. Sharma N. Vakil

Содержание

1. Определение
2. Вступление и главные пункты
3. Проявление заболевания и эпидемиология
4. Причины дисфагии
5. Клиническая диагностика
6. Выбор лечения
7. Литературные ссылки
8. Полезные Вебсайты
9. Замечания читателей и обратная связь с ними

1. Определение

Дисфагия рассматривается как затруднение у какого-либо лица в начале глотания (обычно определяется как ротоглоточная дисфагия), либо как ощущение наличия препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (обычно определяется как пищеводная дисфагия).

Дисфагия таким образом является ощущением наличия препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.

2. Вступление и главные пункты

Глотание является процессом, который регулируется центром глотания, находящимся в продолговатом мозгу, а в средней и дистальной части пищевода мощным автономным перистальтическим рефлексом, который координируется кишечной нервной системой, расположенной в стенке пищевода. Расположенный ниже рисунок показывает физиологические механизмы, вовлеченные в разные фазы глотания.

Фазы этапов глотания

Заключение о локализации дисфагии должно быть сделано на основании жалоб пациента; поражение будет находиться либо в том месте, на которое указывает по своим ощущениям пациент , либо ниже указанной локализации.

Одинаково важно выяснить после принятия какой пищи (твердой, жидкой или той и другой) возникает дисфагия, является она постоянной или перемежающейся. Важным также является определение продолжительности симптомов.

Хотя они часто могут возникнуть вместе, важно исключить одинофагию (болезненное проглатывание). И наконец, основанная на выявлении и анализе симптомов дифференциальная диагностика должна исключить наличие Globus hystericus (ощущение комка в глотке), cдавления грудной клетки, затрудненного дыхания и фагофобии (боязни глотания).

Главные пункты для рассмотрения в истории болезни:

• Локализация
• Характер пищи и/или жидкости
• Постоянность или прерывистость симптомов
• Длительность возникновения симптомов

Опорные пункты: является дисфагия рото-глоточной или пищеводной? Такое заключение можно сделать с уверенностью на основании очень тщательного обследования, которое обеспечивает возможность точной оценки типа дисфагии (рото-глоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80 – 85% случаев).

2.1 Ротоглоточная дисфагия – главные проявления

Ротоглоточная дисфагия может также быть названа "высокой" дисфагией, если она имеет отношение к полости рта или глотке.

Пациенты имеют затруднение в начале глотания и они обычно указывают на шейную область, как на локализацию этого затруднения.

Следующие сопутствующие симптомы:

• Трудности в начале глотания
• Носовая регургитация
• Кашель
• Носовая речь
• Ослабленный кашлевой рефлекс
• Приступ удушья
• Дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические нарушения, которые вызывают ротоглоточную дисфагию)
• Дурной запах изо рта может иметься у пациентов с содержащим остаточные пищевые массы большим дивертикулом Ценкера, а также с прогрессирующей ахалазией или длительно существующей обструкцией просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.

Точный диагноз может быть установлен после того, как выяснены неврологические нарушения, сопровождающие ротоглоточную дисфагию, это могут быть:

• Гемипарез, возникший вследствие перенесенного ОНМК
• Птоз век
• Признаки миастении беременных (слабость к концу дня)
• Болезнь Паркинсона
• Другие неврологические заболевания, включая шейную дистонию, шейный гиперостоз, порок развития Арнольда – Киари (смещение головного мозга в каудальном направлении и ущемление его в большом затылочном отверстии)
• Выявление специфического уменьшения количества мозговых нервов, участвующих в регуляции глотании, может также способствовать точному определению причины ротоглоточных нарушений при постановке диагноза.

2.2 Пищеводная дисфагия – главные проявления

Пищеводная дисфагия может быть названа "нижней" дисфагией, так как она преимущественно локализуется в дистальном отделе пищевода, хотя и необходимо отметить, что некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, такой как ахалазия, могут жаловаться на затруднения глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию.

• Дисфагия, которая возникает в равной степени как после принятия твердой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на наличие двигательных расстройств пищевода. Такое подозрение усиливается в тех случаях, когда интермиттирующая дисфагия при приеме как твердой так и жидкой пищи сопровождается болями в груди.
• Дисфагия, которая проявляется только при приеме твердой, но никогда жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции со стенозом просвета <15 мм. В случае прогрессирования заболевания необходимо принять во внимание возможность развития пептической стриктуры или карциномы. При этом следует иметь в виду, что у пациентов с пептической стриктурой имеется длительная изжога, но никогда не бывает потери веса. В противоположность этому, пациенты с раком пищевода – это люди старшего возраста с выраженной потерей веса.

Физическое обследование пациентов с пищеводной дисфагией обычно имеет ограниченную ценность, хотя шейная / супраклавикулярная лимфаденопатия может быть выявлена у пациентов с раком пищевода. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами может иметь место СREST– синдром (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, наличие телеангиоэктазий ).

Запах изо рта может навести на мысль о наличии ахалазии или длительно существующей обструкции с накоплением медленно разлагающихся остатков пищи в просвете пищевода.

3. Тяжесть заболевания и эпидемиология

Дисфагия встречается часто. Так например, случаи дисфагии при оказании срочной медицинской помощи могут достигать высокой цифры в 33%, а анализ данных об оказании помощи на дому показывает, что 30 - 40% больных имеют нарушения глотания, которые приводят к большому количеству аспирационных осложнений.

С другой стороны эпидемиологические данные не могут обеспечить глобального представления, поскольку количество основных заболеваний, которые могут вызвать дисфагию, значительно разнится между Западной Европой, Северной Америкой, Южной Азией, Ближним Востоком и Африкой. Кроме того, количество заболеваний сильно разнится в зависимости от возраста пациентов. Следует также помнить о том, что спектр нарушений при дисфагии детей отличается от такового в старшем возрасте. Таким образом, только аппроксимация возможна в глобальном масштабе. Обычно дисфагия возникает в любом возрасте, но преобладание увеличивается с возрастом.

У молодых пациентов дисфагия часто сопутствует заболеваниям головы и шеи, так же как и раку горла и полости рта. Частота опухолей различается по странам. Так например, в то время как в США преобладающим видом рака пищевода является аденокарцинома, в Индии и Китае преобладает плоскоклеточный рак. Аналогичным образом коррозийная стриктура пищевода (у индивидуумов, принявших коррозийные агенты с суицидальной целью) и туберкулез также могут быть важными причинами дисфагии в странах, не относящихся к Западному миру.

4. Причины дисфагии

Для того, чтобы установить этиологию дисфагии полезно следовать той классификации, которая предназначена для оценки симптомов, т.е. той классификации, которая позволяет выявить отличия между заболеваниями, наиболее часто поражающими глотку и проксимальный отдел пищевода (ротоглоточная или "верхняя" дисфагия) и заболеваниями, которые чаще всего поражают тело пищевода и пищеводножелудочное соединение (пищеводная или "нижняя" дисфагия). Однако, следует иметь ввиду тот факт, что многие расстройства частично совпадают и они могут быть причиной как ротоглоточой, так и пищеводной дисфагии. Тщательное изучение истории болезни, включающее оценку проводимого лечения, очень важно, поскольку лекарственные препараты могут быть вовлечены в патогенез дисфагии.

4.1 Ротоглоточная дисфагия

У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия чаще всего возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, наличия мембран и кольцевидных образований. У людей старшего возраста причиной этого вид дисфагии чаще всего бывают расстройства центральной нервной системы, включая инсульт, болезнь Паркинсона и деменцию. Как правило необходимо провести дифференцировку между механическими проблемам и нарушениями нейромышечной сократимости, как указано ниже.

4.1.1. Механические и обструктивные причины

• Инфекции (в том числе ретроперитонеальные абсцессы)
• Тиреомегалия
• Лимфоденопатия
• Дивертикул Ценкера (при наличии маленького дивертикула причиной может служить дисфункция верхнего пищеводного сфинктера)
• Снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз)
• Злокачественное поражение головы и шеи
• Шейные остеофиты (редко)
• Ротоглоточная малигнизация и неоплазмы (редко)

4.1.2. Нейромышечные расстройства

• Заболевания центральной нервной системы, такие как инсульт
• Контрактильные расстройства, такие как крикофарингеальный спазм (дисфункция верхнего пищеводного сфинктера) или миастения беременных, окулофарингеальная мышечная дистрофия и др.

Постинсультная дисфагия выявляется почти в 50% случаев. Тяжесть дисфагии тесно коррелирует с тяжестью инсульта. У 50% пациентов с болезнью Паркинсона проявляется ряд симптомов, согласующихся с ротоглоточой дисфагией и почти у 95% нарушения выявляются при проведении видео – эзофагографии. Клинически выраженная дисфагия может выявиться на ранних стадиях болезни Паркинсона, но гораздо чаще – на поздних.

4.1.3. Другие причины

• Неправильное расположение зубов
• Язвы полости рта
• Ксеростомия
• Длительное применение пеницилламина

4.2. Пищеводная дисфагия

Наиболее часто причиной дисфагии являются три типа причин:

• Поражение слизистой, которое приводят к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или роста опухоли
• Болезни средостения, которые приводят к обструкции пищевода путем прямой инвазии или посредством увеличения лимфатических узлов
• Нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода и его иннервацию, нарушающие перистальтику либо работу нижнего пищеводного сфинктера, или то и другое.

Таблица 1. Наиболее частые причины пищеводной дисфагии

5. Клиническая диагноз

5.1 Введение

Точное обследование, принимающее во внимание все ключевые диагностические элементы очень важно и часто позволяет поставить диагноз с полной определенностью. Очень важно точно определить локализацию того места, в котором пациент ощущает затруднения глотания (ротоглоточная или пищеводная дисфагия).

5.2 Диагностика и лечебные мероприятия при ротоглоточной дисфагии.

Хронометрированный тест с проглатыванием воды является недорогим и потенциально применимым скрининговым тестом, дополняющим данные, полученные при изучении анамнеза и проведении клинического обследования.

Проведение теста заключается в том, что пациент выпивает 150 мл воды из стакана так быстро, как только может, при этом обследующий регистрирует время и количество глотков. На основе этих данных может быть рассчитана скорость проглатывания и средний объем глотка. Сообщается , что этот тест имеет прогностическую точность для идентификации дисфагии >95%. Данный тест может быть дополнен "пищевым тестом" с использованием небольшого кусочка пудинга, который помещают на спинку языка (6).

В то время как тест с проглатыванием воды может быть использован для установления диагноза дисфагии, он не пригоден для выявления аспирации в 20–40% случаев, когда следует за рентгеноскопией, поскольку кашлевой рефлекс отсутствует. Более специфичными и надежными тестами для оценки дисфагии должны рассматриваться такие тесты, которые зависят от характеристик пациента и выраженности его/ее жалоб. В этом отношении надо отметить, что рентгеноскопическое исследование процесса проглатывания (известное также как "модифицированное рентгенологическое исследование с контрастом") является золотым стандартом в диагностике ротопищеводной дисфагии, а назоэндоскопия является золотым стандартом для оценки морфологических причин дисфагии (7,8,9). Рентгеноскопическое исследование может быть применено для телетрансляции по Интернету, что облегчает интерпретацию исследования в отдаленных местах (10). Ренгеноскопическое исследование может также помочь в предотвращении риска развития аспирационной пневмонии (11).

Приведенный ниже алгоритм дает указания для проведения более сложных тестов и процедур, необходимых для проведения диагностических исследований, необходимых для выбора специфической терапии.

Алгоритм 1. Оценка и методы лечения ротопищеводной дисфагии

5.3 Диагностика и методы лечения пищеводной дисфагии

5.3.1. История болезни должна быть рассмотрена прежде всего

Главная задача в случае пищеводной дисфагии – исключить злокачественный процесс. История развития заболевания может дать ключи в этом отношении, злокачественность можно предположить, если:

• Продолжительность заболевания короткая (< 4 месяцев)
• Болезнь прогрессирует
• Дисфагия проявляется больше при принятии твердой, а не жидкой пищи
• Имеется потеря веса

В большей степени возможна ахалазия, если:

• Дисфагия имеет место как после принятия твердой, так и жидкой пищи
• Проблема существует много лет
• Отсутствует потеря веса

В отношении выбора диагностических тестов имеются некоторые разногласия , которые касаются выбора первоочередного метода обследования – либо эндоскопии, либо глотание бария.

5.3.2. Барий – контрастная эзофагограмма (глотание бария)

Бариевая эзофагограмма - проводится в положении лежа на правом боку – позволяет выявить нерегулярности просвета пищевода и идентифицировать участки обструкции, места поражения тканей и колец. Исследование с помощью бария ротоглотки и пищевода в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом; оно может оказаться полезным для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода, хотя эта патология более точно может быть диагносцирована с помощью манометрии. Такое исследование может быть проведено с помощью бариевой таблетки, которая позволяет выявить даже незначительные стриктуры. Исследование пищевода при проглатывании таблетки бария может также быть полезным у пациентов с дисфагией в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались негативными.

5.3.3. Эндоскопическое исследование

Эндоскопия проводится с помощью