Значение суточного рН мониторирования в диагностике рефлюксной патологии желудочно-кишечного тракта
С.В. Панько, Г.А. Журбенко, А.С. Карпицкий, Р.И. Боуфалик, А.М. Шестюк, А.Н. Севастьянов
Брест, БрГУ имени А.С. Пушкина
Брест, Брестская областная больница
Кельц, Польша, Университет имени Яна Кохановского в Кельцах
Введение
На сегодняшний день наиболее физиологичным и информативным способом оценки внутрижелудочной и внутрипищеводной кислотности является суточная pH-метрия, позволяющая оценить как естественный ритм интрагастральной кислотности и выявить наличие рефлюксов, так и определить влияние приема пищи, смены положение тела, приема лекарственных препаратов[1]. Изучения суточного ритма дают возможность диагностирования эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рефлюксной болезни, а также возможность индивидуального подбора препаратов и их дозировок для медикаментозного лечения [2]. Практика показала, что мониторирование рН также является неотъемлемой частью обследования больных с заболеваниями пищевода и желудка, нуждающихся в оперативном лечении.
Цель исследования. Апробация возможностей суточной рН-метрии пищевода, кардии и тела желудка в диагностике гастроэзофагальных (ГЭР) и дуоденогастроэзофагальных рефлюксов (ДГЭР) при различных морфофункциональных расстройствах верхнего отдела пищеварительного тракта.
Материал и методы. Проведено исследование 32 пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) имеющих анатомически обусловленную грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) дисфункцию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Для мониторирования желудочной секреции использовался компьютерный прибор для длительного измерения кислотности желудочно-кишечного тракта Ацидогастромонитор суточный носимый АГМ-24 ("Гастроскан-24"). В основу оценки ГЭР по результатам суточной рН-метрии был положен интегральный показатель DeMeester (L.F. Johnson, T.R. DeMeester, 1985), который учитывает не только экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего и при вертикальном и горизонтальном положении тела, но и на основе объективных данных, в первую очередь процента времени, в течение которого рН<4, позволяет дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитываются основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за сутки (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток).
Результаты исследования. Данные по суточному рН мониторированию семи пациентов имеющих характерные для всей группы обследованных типы морфофункциональных нарушений представлены в таблице.
Таблица. Основные показатели 24 часовой рН-метрии рассчитанные компьютерной программой «Гастроскан-24»
|
Пациент №
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Патология
|
ГПОД СКЛ
|
ГПОД
|
ГПОД
|
ГПОД
|
ГПОД+ ФПЛ+
|
ГПОД+ ФПЛ+
|
ГПОД РЕЦ
|
|
Показатели (норма)
|
|
|
|
|
КР
|
ГБ
|
|
|
тело желудка среднесуточный базальный рН (1,8)
|
2,5
|
3,0
|
5,7
|
7,1
|
2,8
|
2,6
|
2,4
|
|
кардия среднесуточный базальный рН (1,8)
|
2,8
|
3,3
|
5,6
|
7,3
|
2,2
|
2,1
|
5,4
|
|
пищевод среднесуточный базальный рН (7,0 )
|
6Д
|
6,1
|
6,8
|
6,8
|
6,6
|
3,0
|
6,5
|
|
Индекс DeMeester (14,72)
|
30,74
|
14,39
|
2,62
|
0,37
|
9,18
|
184, 30
|
0,92
|
|
Число ГЭР кислых (46,9)
|
56
|
47
|
0
|
0
|
17
|
31
|
6
|
|
% времени с рН ‹4,0 ( ≤4,5)
|
8
|
5
|
14
|
0
|
2
|
66
|
0
|
|
Число щелочных рефлюксов рН от 7,0 до 6,9 (≤27)
|
324
|
315
|
822
|
310
|
427
|
207
|
505
|
|
% времени с рН›7,0 (≤16,54)
|
15
|
15
|
37
|
34
|
16
|
7
|
32
|
СКЛ - скользящая, ФПЛ- фундопликация, КР- крурорафия, ГБ - «газ-блоатинг» симптом, РЕЦ- рецидив
Из приведенных результатов видно, что среди не оперированных пациентов (№ 1–4) интегральный показатель DeMeester, отражающий истинные кислые патологические ГЭР, превышает норму (30,74) только у пациента со скользящей ГПОД, имеющего близкий к нормацидному базальный уровень кислотности в теле желудка (2,5). У пациента с незначительной гипоацидной желудочной секрецией (№ 2) этот показатель (14,39), а также основной временной показатель щелочных рефлюксов (15) находились в пределах нормы. Два обследованных с ярко выраженной гипоацидной (№ 3) и анацидной базальной секрецией (№ 4) имели двукратное превышение суточной нормы процента времени с рН›7,0. Выявление описанных выше сочетаниий нарушений базальной секреции и патологических рефлюксов является необходимым условием для разработки адекватного патофизиологически обоснованного корригирующего, в том числе оперативного лечения. Не были однородными показатели длительной рН метрии и среди пациентов прошедших оперативное лечение (№ 5–7). Если при гладком течении послеоперационного периода показатели, отражающие кислый и щелочной ГЭР, были в пределах нормы (пациент № 5), то при послеоперационном осложнении «газ-блоатинг» симптомом, отмечались выраженные кислые ГЭР (индекс DeMeester 184,3), а при рецидиве грыжи время с рН›7,0 составило 32% от суточного наблюдения.
Выводы:
Контроль циркадного биоритма секреции с помощью длительной рН-метрии «пищевод-кардия-тело» является чувствительным методом диагностики, позволяющим адекватно оценить патологические рефлюксы при различных морфофункциональных нарушениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Данная методика позволяет не только индивидуализировать на патофизиологическом уровне выбор тактики лечения, в том числе необходимой хирургической коррекции, но и оценить функциональную адекватность проведенной терапии и необходимость дополнительной коррекции в послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения ГЭРБ / Н.Л. Джахая [и др.]. // РЖГГК. – 2012. – № 1. – С. 23–30.
2. Чернявский, В.В. Кислотный и щелочной желудочно-пищеводный рефлюксы: клиническое значение и подходы к коррекции / В.В. Чернявский // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (тематический номер). – 2008. – 239 с.
|
