Пасечников В.Д. Ночной кислотный прорыв, или почему больные ГЭРБ не спят ночью? // Эффективная гастроэнтерология. Гастроэнтерология. 2012. №1. С. 56-58.

Ночной кислотный прорыв, или почему больные ГЭРБ не спят ночью?

Больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) часто назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако, заметил докладчик, эти лекарства не всегда дают положительный результат. Нередко у больных наблюдается улучшение симптоматики днем, но не ночью. «Ночью симптомы создают значительную проблему для пациента и снижают качество жизни, вызывают самые различные негативные последствия», - подчеркнул профессор В.Д. Пасечников. Виктор Дмитриевич привел данные американских исследований, в ходе которых установлено, что назначение ингибиторов протонной помпы дважды в сутки за полчаса до еды, до завтрака и до ужина, купирует дневную симптоматику, но не всегда предотвращает развитие рефлюкса в ночное время. Авторы назвали этот феномен «ночным кислотным прорывом», и с тех пор этот термин закрепился в гастроэнтерологической практике. Это явление встречается достаточно часто. В исследованиях с использованием внутригастральной рН-метрии убедительно продемонстрировано, что у 70-80% больных ГЭРБ или здоровых лиц при назначении ИПП 1 или 2 раза в сутки развивается фармакологический феномен «провала» рН ниже 4 [1]. Ночной кислотный прорыв (НКП) отмечается при использовании всех ИПП без исключения, в том числе омепразола, лансопразола, рабепразола, пантопразола, эзомепразола и тенатопразола. НКП наблюдается как у здоровых людей, так и у больных ГЭРБ и пищеводом Барретта [2]. Длительность НКП может быть различной.

Причина феномена НКП до конца не ясна. Одно из объяснений заключается в том, что ночью активируются клетки, продуцирующие гистамин. Некоторые подтверждения этой гипотезы получены, но она лишь частично объясняет происхождение НКП. Ночной кислотный прорыв не связан с резистентностью к ИПП (рН < 4 в желудке как минимум в течение половины суток), которая обусловлена редко встречающейся мутацией в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+-К+-АТФ-азы.

Клиническое значение НКП

НКП имеет клиническое значение в тех случаях, когда сопровождается рефлюксом кислоты в пищевод. Если за счет клиренса в пищеводе быстро восстанавливается нормальный уровень рН, то повреждений слизистой оболочки пищевода не происходит. Однако чаще всего НКП ассоциируется с неадекватным пищеводным клиренсом в положении лежа, что характерно для больных ГЭРБ. Длительное воздействие кислоты приводит к повреждению слизистой пищевода.

Проявления ГЭРБ и типы сна

Профессор В.Д. Пасечников обратил внимание слушателей на существование связи между типами сна и функционированием желудка и пищевода. Он напомнил, что в настоящее время выделяют 2 типа сна: REM (Rapid Eye Movement - быстрое движение глазных яблок) и NREM (non-REM). Тип REM характеризуется десинхронизацией ЭЭГ, снижением тонуса скелетных мышц и симпатической нервной системы. Для non-REM характерна активность парасимпатической нервной системы и тонические сокращения мышц.

Одним из факторов развития ГЭРБ является спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, которое инициирует акт глотания. Однако установлено, что расслабление нижнего пищеводного сфинктера может быть не связано с актом глотания. Именно релаксация нижнего пищеводного сфинктера позволяет кислому содержимому желудка проникнуть в пищевод. Больные ГЭРБ отличаются от здоровых людей тем, что во сне у них значительно возрастает количество спонтанных релаксаций (рис. 1), наиболее часто они наблюдаются в фазе REM (в 3-4 раза чаще, чем у здоровых людей). Кроме того, во время сна уменьшается активность перистальтических сокращений, обусловливающих функцию пищеводного клиренса.

Рис. 1. Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера*

* Freidin N., Fisher M.J., Taylor W„ Boyd D., Surratt P., McCallum R. W., Mittal R.K. Sleep and nocturnal acid reflux in normal subjects and patients with reflux oesophagitis // Gut. 1991. Vol. 32. № 11. P. 1275-1279.

Внепищеводные симптомы и осложнения

Рефлюксам часто сопутствуют разнообразные экстрапищеводные ночные проявления. К числу таких проявлений относятся боли в груди с иррадиацией в левую руку, имитирующие стенокардию, но не связанные с заболеваниями сердца (на электрокардиограмме отсутствуют патологические изменения). Отоларингологические проявления включают ларингеальный кашель и ларингоспазм. К серьезным осложнениям может привести попадание кислого содержимого желудка в гортань, поскольку оболочка гортани очень уязвима. Весьма опасны легочные осложнения - бронхиальная астма, которая не купируется бронхолитиками, обструктивный кашель и аспирация содержимого. К другим возможным проявлениям относятся рефлекторное апноэ во время сна, а также развитие настоящей стенокардии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс индуцирует многократные пробуждения и приводит к нарушениям сна. В опросе Gallup участвовали 1000 человек, страдающих изжогой. Около 60% больных ГЭРБ указали в анкете, что этот симптом приводит к нарушениям сна, а у значительной части из них - к дневной сонливости и снижению работоспособности4.

Низкое качество сна, вызванное ночной изжогой, ведет к развитию дневной сонливости, раздражительности, появлению усталости, снижению дневной активности и расстройству внимания. Кроме того, нарушения сна усугубляют проявления ГЭРБ. Так, при нормальном сне доля времени, в течение которого рН снижается до уровня менее 4, составляет всего 1,64%, а при расстройствах сна - 9,51%. Время клиренса пищевода составляет при нормальном сне 5,79 минут, а при расстройствах сна - 33,5 минут [5].

Как бороться с ночным кислотным прорывом

У пациентов, принимавших омепразол по 20 мг дважды в день, в 79% случаев наблюдался ночной кислотный прорыв. Для борьбы с этим феноменом пациентам дополнительно назначали блокатор гистаминовых Н2-рецепторов ранитидин по 300 мг на ночь. Через 1 день частота НКП упала до 18%, однако через неделю возросла до 59% и через 1 месяц – до 62%. Можно сделать вывод, что у больных развилась резистентность к Н2-блокаторам. Для борьбы с НКП компанией «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.» был разработан препарат Омез Инста, который представляет собой быстро высвобождаемую форму омепразола в соединении с гидрокарбонатом натрия. Гидрокарбонат натрия, повышая рН в желудке, способствует сохранению омепразола при его транзите через желудок. При приеме на ночь препарат обеспечивает угнетение ночной желудочной секреции. У 30-40% больных симптомы купируются. Разумеется, этот быстро высвобождаемый препарат следует использовать в комбинации с медленно высвобождаемыми ИПП. «Лекарство можно назначать 1-2 раза в день, третья доза назначается на ночь», - указал профессор В.Д. Пасечников.

Адекватная терапия ГЭРБ при использовании Омеза Инста - первого и пока единственного в России ингибитора протонной помпы с ускоренным антисекреторным действием - обусловливает контроль ночных проявлений, что является залогом хорошего сна и улучшения качества жизни.

1. Peghini P.L., Katz P.O., Bracy N.A., Castell D.O. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice-daily dosing of proton pump inhibitors // Am. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 93. № 5. P. 763-767.
2. Dent J., Tytgat G. Reflux disease management strategy: initial therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17. Suppl. 1. P. 28-52.
3. Castiglione F., Emde С, Armstrong D., Schneider C, Bauerfeind P., Stacker G., Blum A.L. Nocturnal oesophageal motor activity is dependent on sleep stage // Gut. 1993. Vol. 34. № 12. P. 1653-1659.
4. Shaker R., Castell D.O., Schoenfeld P.S., Spechler S.J. Nighttime heartburn is an underappreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association // Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. № 7. P. 1487-1493.
5. Or W.C., Goodrich S., Fernstrom P., Hasselgren G. Occurrence of nighttime gastroesophageal reflux in disturbed and normal sleepers // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 6. № 10. P. 1099-1104.