Обоснование целесообразности суточного мониторирования внутрижелудочной кислотности с проведением фармакологических проб
И.В. Маев1, Е.Г. Лебедева1, Д.Т. Дичева1, Д.Н. Андреев1, Т.А. Бурагина2, Е.Н. Биткова1
1ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва
2ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», Москва
В последние годы во всем мире отмечается повышение интереса к изучению ритмической организации жизнедеятельности организма как в условиях нормы, так и при патологии. С учетом биоритмов человека разрабатываются методы хронотерапевтического воздействия. Исходя из методических приемов подбора оптимального времени для лечебного воздействия, выделяют два подхода - групповую и индивидуальную хронотерапию [1, 2]. При групповой хронотерапии время введения фармакологического препарата диктуется особенностями биоритма, рассчитанного при обследовании большой группы больных, страдающих конкретным заболеванием [3-6]. Примером ее может служить назначение антисекреторных препаратов по схеме, позволяющей получить максимальный кислотоподавляющий эффект в ночные часы [5-9]. Изучение ночного кислотообразования отражающего вагусную фазу, впервые проведено L.R. Dragsted в 30-е годы. Именно он ввел в клиническую практику методику определения ночной секреции, при которой желудочный сок аспирировался ежечасно с 20.00 до 8.00 без применения стимуляторов желудочной секреции. Позже появились работы отечественных исследователей, показавших, что уровень ночного кислотообразования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ночные часы выше, чем в дневное время. В этих работах использовались как аспирационная методика определения желудочной секреции [9-11], так и внутрижелудочная рН-метрия [4, 7, 8]. Именно эти результаты легли в основу разработанных и широко применяемых хронотерапевтических схем при язвенной болезни. Индивидуальная хронотерапия базируется на изучении особенностей биоритма физиологических функций конкретного организма. Разработка отечественного аппарата "Гастроскан-24" ("Исток-Система", г. Фрязино, Московской области) существенно повлияла на методику определения кислотообразования и позволила задуматься над возможностью индивидуализации хронотерапии антисекреторными средствами.
При анализе рН-грамм выявлено, что, несмотря на наличие общих тенденций, каждый больной отличается собственным суточным биоритмом секреции соляной кислоты, особенностями ощелачивающего действия пищи (временем консумции), выраженностью и продолжительностью гастроэзофагеального и/или дуоденогастрального рефлюксов. Учитывая это, при выборе наиболее эффективного препарата с максимальным временем кислотоподавляющего эффекта необходимо исследовать индивидуальный биоритм кислотообразования и затем, с учетом характера рН-граммы, провести фармакологическую пробу с введением препарата ко времени пика секреции (рис. 1). Это позволяет подобрать наиболее эффективный препарат и определить оптимальное время его назначения у конкретного больного. Исходя из сказанного, целесообразно проводить фармакологическую пробу с антисекреторными препаратами при пролонгированной интрагастральной рН-метрии, длительность которой составляет от 28 до 36 (в некоторых случаях до 48) часов.
Рисунок 1. 24-часовая рН-метрия: в течение 11 часов регистрировалась гиперацидность (рН 1,0 - 1,5), непрерывное кислотообразование. В 22.30 больной принял омепразол 20 мг перорально. Продолжительность действия препарата составила 12 часов 30 минут с повышением рН до 7,0-8,0 ед. Оценить особенности кислотообразования в ночное время и наличие дуоденогастральных рефлюксов в ночное время не представляется возможным из-за проведения фармакологической пробы
В наших исследованиях фармакологические пробы проводились на фоне суточной внутрижелудочной рН-метрии с трансназальным введением рН-метрического зонда, оснащенного 3 датчиками, располагающимися в кардии, теле и антруме желудка. Методика позволяет непрерывно регистрировать рН внутрижелудочной среды с интервалом в 20 секунд в течение 36-48 часов. Диапазон измерения рН составил от 1,0 до 9,3 ед.
Показанием к проведению фармакологической пробы с кислотоподавляющими препаратами являлась гиперацидность при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените с эрозивным поражением слизистой оболочки, при гастриноме, гастроэзофагеальный рефлюксной болезни и других кислотозависимых заболеваниях.
Противопоказания были такие же, как и при проведении суточной рН-метрии: сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, аневризмы больших сосудов, болезни центральной нервной системы, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся повышенной склонностью к кровоточивости, дивертикул пищевода.
Эзофагогастродуоденоскопия назначалась накануне планируемой рН-метрии с целью уточнения состояния слизистой оболочки желудка, а также определения ориентировочного расстояния от зубов до антрального отдела желудка, что позволяло судить о необходимой глубине введения зонда.
Контроль за правильным расположением датчиков рН-метрического зонда проводили рентгеноскопически. рН-метрический зонд перед исследованием подвергался дезинфекции и калибровке согласно инструкции. Так как под действием кислого содержимого желудка зонд деформируется, особенно при 2-3-суточном исследовании, требуется 1 - 2-суточный интервал для выпрямления зонда.
Подготовка больного к рН-метричсскому исследованию заключалась в отмене ингибиторов протонной помпы за 36 часов, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов за 24 часа до исследования [4]. В случае наличия болевого абдоминального синдрома возможен прием антацидных препаратов в силу непродолжительности их антисекреторного действия. При этом необходимо точное указание времени приема антацидов в дневнике пациента. Вечером перед исследованием больному разрешали легкий ужин. Исследование проводили натощак. Местное обезболивание проводили распылением аэрозоля 10 % раствора лидокаина на слизистую оболочку носовых ходов и задней стенки глотки. Ориентируясь на показатели кислотности, выводимые на панель прибора «Гастроскан-24» в течение 4-6 часов, делали заключение о необходимости кислотоподавляющей терапии и целесообразности проведения фармакологической пробы.
В начале разработки методики проведения фармакологических проб, в первые 24 часа исследования нами оценивался индивидуальный биоритм кислотообразования, выявлялись временные интервалы с максимальным кислотообразованием, оценивалось время консумции, продолжительность и выраженность гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. В течение вторых суток проводили фармакологическую пробу: больному назначали per os один из антисекреторных препаратов в разовой дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 10 мг). Препарат давался пациенту не менее чем через 3 часа после приема пищи для исключения ложных результатов пробы.
Однако встретившиеся нам случаи резистентности к назначенным препаратам, заставили изменить первоначальную методику проведения фармакологических проб, так как собственно фармакологическая проба (вторые сутки исследования) не дала ожидаемой информации (рис. 2).
Рисунок 2. Пример резистентности к омепразолу при 48 часовой рН-метрии: А - фармакологическая проба с омепразолом 20 мг; В - фармакологическая проба с омепразолом 40 мг
Так была разработана схема, названная нами пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрией.
рН-метрический зонд вводили в 13.00. (за один час до обеда) и в течение последующих 18 часов (до 07.00.), включающих и ночные часы, оценивался индивидуальный биоритм кислотообразования. В 07.00. больной принимал антисекреторный препарат, после чего на протяжении 6 часов регистрировались изменения рН, позволявшие оценить продолжительность латентного периода, момент начала действия препарата, уровень повышения рН, и выявить отсутствие резистентности. Затем данные суточного наблюдения расшифровывали и анализировали не более 30 минут (период перерыва в регистрации рН). После компьютерной обработки возобновляли регистрацию рН-граммы до 17.00., и, в итоге, общее время наблюдения за действием препарата составило 10 часов. При согласии больного проведении исследование продлевалось до 48 часов. Предложенная нами методика пролонгированной интрагастральной рН-метрии позволяет в случае резистентности к препарату или недостаточности его антисекреторного действия, произвести необходимую коррекцию.
Таким образом, пролонгированная интрагастральная рН-метрия подразделяется на следующие периоды:
1-й этап: изучение ритма базального кислотообразования с динамической оценкой показателей рН на панели прибора (с 13.00. до 7.00.) для обоснования необходимости назначения антисекреторной терапии.
2-й этап: первый период фармакологической с ИПП и регистрацией рН в течение 6 часов (с 7.00. до 13.00.).
3-й этап: перерыв в регистрации рН для компьютерной обработки и анализа полученных данных (с 13.00. до 13.30.).
4-й этап: второй период фармакологической пробы продолжительностью 4 часа (с 13.30. до 17.30.).
5-й этап: перерыв в регистрации рН для компьютерной обработки и анализа второго этапа фармакологической пробы (с 17.30. до 18.00.) для решения вопроса о необходимости пролонгирования исследования по варианту 48-часовой рН-метрии.
Эффективность лекарственного препарата оценивалась по следующим параметрам:
• латентный период - продолжительность времени от приема препарата до начала сдвига рН-граммы в щелочную сторону;
• максимальный подъем рН-граммы;
• дельта рН как разница между максимальным и исходным значениями рН;
• продолжительность действия препарата - разница между временем окончания ответа рН и временем начала ответа рН;
• продолжительность времени с рН более 4;
• площадь и индекс защелачивания как суммарные показатели:
Практическим врачам достаточно рассматривать только один параметр — продолжительность времени (t) при значениях рН > 4.
Если во время проведения фармакологической пробы рН не превышал 4 ед., то проба считалась неудовлетворительной, а пациент — резистентным к данному препарату.
Непродолжительным действие препарата считалось при повышении рН > 4 ед. и длительность этого эффекта продолжалась не более 4 — 5 часов. По данным D.W. Burget (1990), кислотоподавляющая терапия эффективна в том случае, если достигается рН > 4 на протяжении 18 часов в течение суток.
Нами обследовано 52 больных. Большинство пациентов хорошо переносили длительное пребывание зонда в носовой полости, и лишь у 2 из них обследование не было завершено в связи с возникновением выраженной ринорреей. У 7 больных выявлена резистентность к назначавшимся препаратам (рис. 2), а у 3 — кратковременное их действие. В этих случаях при согласии больных исследование продолжали, проводя пробу с другими антисекреторными препаратами (рис. 3, 4).
Рисунок 3. На протяжении первых 16 часов исследования (I этап) регистрировалась гиперацидность в утренние часы (1,0-1,3) и нормацидность (рН - 1,6-2,0) в дневные и вечерние часы, непродолжительные дуоденогастральные рефлюксы. В 7.00 утра больной принял омепразол 20 мг перорально (И этап). Длительность латентного периода составила 60 минут, рН 6,0-7,0 ед. на протяжении оставшихся до конца исследования 7 часов. Затем данные считывались с регистрирующего устройства и расшифровывались в течение 30 минут (III этап). На второй рН-грамме фиксируется окончание фармакологической пробы - исследование проводилось в течение 4 часов (IУ этап). Т.о., продолжительность действия препарата составила 8 часов 10 минут
Рисунок 4. Пролонгированная рН-метрия: в течение 18 часов отмечается нормацидность (рН 1,5-2,0) в дневное время и гиперацидность (рН 0,5-0,8) в ночное время (I этап). В 7.00 больной принял лансопразол 30 мг перорально (П этап). Учитывая перерыв в регистрации рН (III этап), продолжительность действия препарата составила 3 часа 40 минут с подъемом рН до 3,5 ед, что позволяет констатировать резистентность к лансопразолу (IV этап). Учитывая согласие больного, исследование продолжено по варианту 48-часовой рН-метрии (V этап). В 21.00 больной принял эзомепразол 20 мг перорально, продолжительность латентного периода составила 120 минут, продолжительность действия препарата 8 часов 30 минут с подъемом рН до 5,5-6,0 ед
Таким образом, методика пролонгированной интрагастральной рН-метрии приобретает первостепенное значение в выборе антисекреторной терапии, так как позволяет своевременно выявить у больного резистентность к назначаемому препарату, определить более эффективное средство подавления секреции, а также разработать индивидуальную хронотерапию, согласуя время приема с выявленным суточным биоритмом кислотообразования у конкретного пациента. Это повышает эффективность проводимой терапии и дает возможность избежать оперативного лечения в случаях длительно нерубцующихся язв.
Литература:
1. Медведев В.И., Инберг Л.М., Овечкина Л.В. Клиническое значение исследования интрагастральной рН при язвенной болезни 12-перстной кишки. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1998; 2: 66.
2. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина, М.: Триада-Х. 2000. 488 с.
3. Курыгин А.А., Матросова Е.И. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. Л., 2002.
4. Охлобыстин А.В. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции HCl у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. Дис... канд. мед. наук., М., 1996.
5. Collen G.M. Refractory duodenal ulcer. Dig. Dis. Sci. 2008; Vol. 34; N 2: 233-237.
6. Lavanson-Miller S., Ponder R.E. The effect of fasting on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concenration. Amer. J. Gastroenterol. 1991; Vol. 86; N2.
7. Горшков В.А. Мнимые и действительные преимущества рН-метрии желудка. Клин. мед. 1988; 7: 135-139.
8. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига, 1968:281.
9. Savarino V., Mela G.S., Scalabrim P. et al. 24-hour study of intragastric acidity in duodenal ulcer patients and normal subjects using continues intraluminal pH- metry .Dig.Dis.Sci.1988; Vol. 33; N 9.
10. Яковенко А.В. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности при язвенной болезни 12-перстной кишки как обоснование выбора антисекреторных препаратов: Дисс... канд. мед. наук. М., 1993.
11. Sunil SA, Srikanth MV, Rao NS, et al. Chronotherapeutic drug delivery systems: an approach to circadian rhythms diseases. Curr Drag Deliv. 2011 Nov;8(6):622-33.
|
