Лузина Е.В., Томина Е.А., Жилина А.А., Ларева Н.В., Федорова Л.В. Лечение запоров в практике терапевта / Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2013. – С. 38-42.

Авторы: Лузина Е.В. / Томина Е.А. / Жилина А.А. / Ларёва Н.В. / Федорова Л.В.

Лечение запоров в практике терапевта

Е.В. Лузина, Е.А. Томина, А.А. Жилина, Н.В. Ларева, Л.В. Федорова
Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия;
Краевая клиническая больница, Чита, Россия

Запор – синдром, включающий задержку опорожнения кишечника реже 3 раз в неделю, затрудненную дефекацию, ощущение неполного опорожнения, твердый скудный стул (масса фекалий менее 35 г/сут).

Распространенность составляет 15-25% населения. Чаще встречается у женщин и пожилых людей [4,15].

Классификация [1, 4, 11]:

• По длительности: острый (до 3 месяцев) и хронический (более 3 месяцев).
• По характеру нарушений: органический и функциональный.
• По этиологии: первичный и вторичный.
• По механизму развития:
• вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор, синдром раздраженного кишечника (СРК);
• вследствие медленного транзита (инертная толстая кишка);
• вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).

Критерии функционального запора (Римские критерии III, 2006) [7]:

• Продолжительность запора не менее последних 3 месяцев.
• Должно быть 2 или больше из следующих симптомов:
• затрудненная дефекация по крайней мере в 25% дефекаций;
• шероховатые или твердые каловые массы по крайней мере в 25% дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника по крайней мере после 25% дефекаций;
• ощущение затрудненной аноректальной проходимости в течение по крайней мере 25% дефекаций;
• необходимость ручного пособия, чтобы облегчить по крайней мере 25% дефекаций;
• меньше, чем 3 дефекации в неделю.
• Самостоятельный стул без слабительных бывает редко.

Критерии СРК с запорами (Римские критерии III, 2006) [7]:

• Продолжительность функциональных расстройств не менее 12 недель на протяжении последних месяцев.
• Боли или дискомфорт в животе.
• Боли в животе сочетаются на протяжении 25% времени заболевания с двумя или более следующими симптомами:
• изменения частоты стула (реже чем 3 раза в неделю);
• изменение формы кала (твердый);
• изменения акта дефекации;
• чувство неполного опорожнения;
• дополнительные потуживания, усилия;
• метеоризм / вздутие живота.

В механизме формирования функционального запора играют роль нарушения выработки и регулирующего влияния серотонина, ацетилхолина, кальцитонина и др., нарушения кортико-висцеральных влияний, висцеральная гиперчувствительность, деградация энтеральных нервных сплетений, снижение кровотока в малом тазу, снижение чувствительности анального сфинктера [1].

Критерии запора медленного транзита или инертной толстой кишки [4]:

• отсутствие самостоятельного стула;
• недостаточный ответ на пищевые волокна и слабительные, стимулирующие пассаж;
• замедленное продвижение по толстой кишке;
• отсутствие дисфункции мышц тазового дна.

Критерии диссинергической дефекации [4]:

• больные должны соответствовать Римским критериям для функционального запора;
• должно быть подтверждение аноректальной манометрией – неспособность вытолкнуть баллон из прямой кишки в течение 1 минуты или снижение скорости толстокишечного транзита;
• неспособность вытолкнуть барий из прямой кишки при дефекации: более 50% бария остается по данным дефекографии.

Медикаментозное лечение запоров [1, 5, 14]:

• Слабительные средства:
• стимулирующие слабительные;
• осмотические слабительные;
• объемные слабительные;
• размягчители стула;
• возбуждающие позыв на дефекацию.
• Воздействующие на моторику:
• спазмолитики;
• прокинетики.
• Другие методы:
• пробиотики;
• биофидбэк-терапия;
• хирургическое лечение.

Слабительные препараты широко используются для лечения запоров. По данным мета-анализов все слабительные средства оказались более эффективными по сравнению с плацебо [14].

Стимулирующие слабительные (Табл. 1).

Таблица 1

Название	Доза	Побочные эффекты	Механизм действия
Бисаиэдил (дифенилметан)	5-15 мг 3 раза в неделю	Привыкание. Гипокалиемия. Боли в животе.	Взаимодействуют с эпителиальными клетками, стимулируют нервные сплетения, вызывают активную секрецию жидкости в просвет кишки, снижают ее всасывание.
Антрахиноны (сенна)	От 2 до 4 таблеток в сутки	Дегенерация нервных сплетений. Меланоз.
Пикосульфат натрия (гутталакс)	До 30 капель в сутки	Боли в животе.

Стимулирующие слабительные обладают быстрым и мягким достижением послабляющего эффекта, но, учитывая наличие побочных эффектов, эти средства не показаны к длительному и постоянному применению.

Показания:

• пациентам, у которых необходимо получить быстрый результат и которым противопоказано повышение внутрибрюшного давления (инфаркт миокарда, венозные тромбозы, отслойка клетчатки, грыжи и др.),
• острые и функциональные запоры (командировки, стрессы, путешествия) [1, 4].

Объемные слабительные (Табл. 2).

Таблица 2

Название	Доза	Побочные эффекты	Механизм действия
Отруби	1-8 ст. ложек в сутки	Вздутие. Снижение всасывания железа, кальция.	Адсорбируют воду. Увеличивают объем кала. Вызывают растяжение стенок кишчника. Рефлекторно снижают время транзита. Усиливают моторику кишки
Псиллиум (мукофальк)	1-6 пакетиков в сутки	Вздутие. Флатуленция.
Метилцеллюлоза	3-5 таблеток 3 раза в день	Вздутие.

При использовании объемных слабительных эффект развивается медленно (от 10 дней до 3 недель), необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 литров.

Показания:

• хронические функциональные кологенные запоры у молодых больных,
• больным с лекарственными запорами.

С осторожностью необходимо использовать у пожилых больных и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При наличии спастических болей (СРК) может быть их усиление.

Противопоказаны при проктогенных запорах [1, 2, 4].

Размягчители стула и возбуждающие позыв к дефекации (Табл. 3).

Таблица 3

Название	Доза	Побочные эффекты	Механизм действия
Вазелиновое масло	15-60 мл в сутки		Действуют на уровне тонкой кишки. Увеличивает объем каловых масс.
Глицерин	Ректальные свечи, 1 свеча утром	Раздражает прямую кишку	Стимуляция эвакуации из прямой кишки.

У размягчителей стула слабительный эффект возникает через 4-5 часов. Можно назначать на короткий срок, например, при кишечной обструкции [4, 5].

Осмотические слабительные (Табл. 4).

Таблица 4

Название	Доза	Побочные эффекты	Механизм действия
Полиэтиленгликоль (форлакс, фортранc)	10-20 г в день	Неконтролируемая диарея и гиповолемия	Снижают время транзита. Повышают осмолярность химуса
Лактулоза	15-30 мл в день	Вздутие

Осмотические слабительные обладают способностью удерживать воду в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс. Время наступления послабляющего эффекта составляет 12-48 часов.

Фортранс используется кратковременно для подготовки кишечника к исследованию и операции.

Послабляющий эффект лактулозы мягче, показано длительное использование.

Показания:

• хронические функциональные кологенные запоры с разными типами нарушения моторики [1,4].

Препараты, влияющие на моторику.

Спазмолитики:

• м-холиноблокаторы: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин, бускопан и др.,
• блокаторы Na+ каналов: мебеверин (Дюспаталин),
• блокаторы кальциевых каналов: пинавериум бромид (Дицетел), отилония бромид,
• блокаторы фосфодиэстеразы: альверин, дротаверин, папаверин и др.,
• блокаторы μ- и δ- и активаторы κ- рецепторов – тримебутин.

Показанием для использования спазмолитиков при запорах является СРК [1, 4, 5].

Прокинетики:

• агонист рецепторов 5НТ4: тегасерод,
• селективный агонист рецепторов 5НТ4: прукалоприд (Резолор),
• активатор каналов хлора: любипростон,
• активатор гуанилатциклазы С: линаклотид.

Показанием является инертная толстая кишка, гипомоторная дискинезия толстой кишки [9].

Другие методы лечения.

Биофидбэк-терапия. В основе лежит принцип биологической обратной связи. Разработана специальная гимнастика для сфинктера с помощью сенсорного датчика с манометром, помещаемого в задний проход и прямую кишку [12].

Показанием является запор вследствие диссинергической дефекации.

Хирургическое лечение. Проводится лапароскопическая колэктомия с илеоректальным анастомозом.

Показанием является инертная толстая кишка с признаками псевдообструкции. Операция неэффективна при диссинергической дефекации [8].

Пробиотики. Увеличение биомассы нормальных толстокишечных бактерий ускоряет транзит по кишке. Был доказан подобный эффект для Bifidobacterium animalis, lactis DN-17010, Lactobacillus casei [10, 13]. При использовании пробиотиков увеличивается выработка короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК утилизируются путем β-окисления в митохондриях колоноцитов, что увеличивает производство АТФ, стимулируются локальный кровоток в слизистой оболочке кишки. КЦЖК препятствуют избыточной пролиферации эпителия (антиканцерогенное действие), усиливают высвобождение гистамина, который воздействует на 5НТ4-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, тем самым инициируется рефлекторное ускорение моторики кишки [3].

Патогенетические подходы к лечению запоров. [4, 5, 6]

1. Функциональный запор:

• объемные слабительные,
• осмотические слабительные + пребиотики (Дюфалак),
• пробиотики,
• прокинетики (прукалоприд, лубипростон).

2. СРК с запором:

• осмотические слабительные + пребиотики (Дюфалак),
• пробиотики,
• спазмолитики (Дицетел).

3. Инертная толстая кишка:

• прокинетики (прукалоприд, лубипростон, линаклотид),
• стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия) – кратковременными курсами,
• осмотические слабительные (Дюфалак) – если сохранена способность кишки реагировать на растяжение,
• пробиотики,
• пребиотики (Дюфалак),
• хирургическое лечение.

4. Диссенергическая дефекация:

• слабительные – размягчители стула и возбуждающие позыв к дефекации (вазелиновое масло, свечи с глицерином),
• стимулирующие слабительные (бисакодил в свечах) – кратковременно,
• спазмолитики в свечах (бускопан),
• биофидбэк-терапия.

Таким образом, имеется достаточный выбор препаратов и средств лечения. Необходим обдуманный подход к лечению запора у конкретного пациента.

Список литературы:

1. Белоусова Е.А. Принципы выбора слабительных средств у разных категорий больных запором / Е.А. Белоусова, И.В. Никулина // Фарматека. - 2009. - № 2. - С. 48-53.

2. Буторова Л.И. Запоры: маленькие трагедии и большие проблемы: [пособие] / Л.И. Буторова. - М. -4ТЕ Арт, 2011. -28 с.

3. Ерофеев Н.П. Клиническая физиология толстой кишки. Механизмы действия короткоцепочечных жирных кислот в норме и при патологии / Н.П. Ерофеев, В.Г. Радченко, П.В. Селиверстов. - СПб: Форте Принт, 2012. - 56 с.

4. Парфенов А.И. Три варианта патогенеза и терапии хронического запора / А.И. Парфенов // Экспе­римент, и клинич. гастроэнтерология. - 2012. - № 3. - С. 7-19.

5. Хронический запор, подходы к постановке диагноза и лечению / И.В. Маев [и др.] // Фарматека. -2011. -№ 12. - С. 74-79.

6. Diagnosis and Management of IBS in Adults /T. Wilkins [et al.] //Am. Fam. Physician. - 2012. - Vol. 86, № 5. - P. 419-26.

7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process / D.A. Drossman D.A. // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, № 5. - P. 1377-90.

8. Favorable surgical treatment outcomes for chronic constipation with features of colonic pseudoobstuction / E.С Han [et al] // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, № 32. - P. 4441-6.

9. Gale J.D. The use of novel promotility and prosecretory agents for the treatment of chronic idiopathic constipation and irritable bowel syndrome with constipation / J.D. Gale //Adv Ther. - 2009. - Vol. 26, № 5. -P. 519-30.

10. Panesar P.S. Lactulose: production, purification and potential applications / P.S. Panesar, S. Kumari // Biotechnol. Adv. - 2011. - Vol. 29, № 6. - P. 940-8.

11. Pohl D. Pharmacologic treatment of constipation: what is new? / D. Pohl, R. Tutuian, M. Fried. // Curr. Opin. Pharmacol. - 2008. - Vol. 8, № 6. - P. 724-8.

12. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation / S.K. Rao [et al] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 5. - P. 535.

13. Siddharth Singh. Pharmacologic Management of Chronic Constipation /Siddharth Singh, Satish SC Rao. // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 2010. - № 39. - P. 509-527.

14. Tack J. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions / J. Tack, S. Muller-Lissner // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 7, № 5. - P. 502-8.

15. Tarig S.H. Constipation in Long-Term Care / S.H. Tarig // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2007. - № 8. -P. 209-218.

УДК 616.34-009.11-08

Назад в раздел