Сергеев А.Н. Клинико-патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при нестабильной стенокардии. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.05 - кардиология. ТГМА, Тверь, 2012.

На правах рукописи

Сергеев Александр Николаевич

Клинико-патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при нестабильной стенокардии

14.01.05 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре факультетской терапии.

Научный руководитель:

• Доктор медицинских наук Осадчий Виталий Анатольевич

Официальные оппоненты:

• Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Волков Виолен Степанович кафедра госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России
• Доктор медицинских наук, профессор Комиссаренко Ирина Арсеньевна кафедра терапии, гериатрии и апитерапии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «___»____________20___ г. в ___.___ на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздрава России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «___»___________20___ г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,  доцент В.В. Мурга

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Нестабильная стенокардия (НС) - одна из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца, которая может приводить к развитию инфаркта миокарда (Оганов В.Г., Фомина И.Г., 2006; Люсов В.А., 2010 и др.). В 5,8-14,6% случаев ей сопутствуют гастродуоденальные эрозии и язвы (Куимов А.Д. и соавт., 2004; Павлов О.Н., 2010). Патологический процесс в желудке и ДПК нередко является причиной кровотечений, которые существенно ухудшают состояние пациентов и могут привести к летальному исходу (Derry S. et al., 2000; Jick SS, et al., 2003).

Сведения о клинических проявлениях эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при НС весьма разноречивы. По данным Н.Н. Крылова (2001) их ведущим признаком являются нерезко выраженные, тупые или тянущие боли в эпигастрии или правом подреберье. Однако, Л.А. Звенигородская (2006), L. Aabakken (2001) часто выявляли атипичную локализацию болей в левой половине грудной клетки, левом подреберье с иррадиацией в околопупочную или поясничную область. Л.Ф. Тверитнева (2008), De Caestecker J. (2006), напротив, указывают, что наиболее распространенным признаком эрозий и язв при нестабильном течении ишемической болезни сердца являются проявления желудочной диспепсии или гастродуоденальных кровотечений. При этом P.M. Ridker et al. (2005) и Н.В. Лебедев, А.Е. Климов (2010) нередко отмечали бессимптомное течение эрозий и язв у лиц, страдающих НС и инфарктом миокарда и связывали появление первых симптомов с развитием осложнений, таких как кровотечение и перфорация.

Основой патологического процесса в гастродуоденальной зоне при нестабильном течении ишемической болезни сердца считаются расстройства терминального кровотока, повышение активности кислотно-пептического фактора, снижение резистентности слизисто-бикарбонатного барьера (Осадчий В.А., 2005; Бирюкова Т.А. и соавт., 2006; Верткин А.Л. и соавт., 2008 и др.). Ряд авторов ведущую роль в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных с нестабильным течением коронарной патологии отводят инфекции Helicobacter pylori (Калев О.Ф. и соавт., 2011; Павлов О.Н., 2011). При этом патогенетические особенности гастродуоденальных эрозий и язв при НС требуют дальнейшего выяснения.

Изложенное свидетельствует о том, что многие аспекты клиники и диагностики эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, а также механизмы их развития у больных НС изучены недостаточно. Требуется детальный анализ их клинических проявлений в зависимости от характера поражения желудка и ДПК. Необходимо уточнение значения нарушений функционального состояния желудка, расстройств микроциркуляции и гемостаза в формировании гастродуоденальных эрозий и язв у лиц, страдающих НС.

Цель исследования

У больных НС изучить клинические и эндоскопические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, уточнить значение нарушений функционального состояния желудка, микроциркуляции и гемостаза в их развитии.

Задачи исследования

• У больных НС выяснить характер патологического процесса в гастродуоденальной зоне и частоту возникновения его осложнений.
• Уточнить эндоскопические особенности гастродуоденальных эрозий и язв при НС.
• Изучить клинические проявления и особенности течения эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при НС.
• Определить состояние секреторной и моторной функций желудка у больных НС, ассоциированной с гастродуоденальными эрозиями и язвами.
• Оценить состояние микроциркуляции у лиц с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, сопутствующими НС.
• Уточнить особенности нарушений гемостаза у больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами.

Научная новизна

• Впервые у больных НС, ассоциированной с гастродуоденальными эрозиями и язвами в сравнительном аспекте и в динамике проведен детальный анализ их клинических и морфологических особенностей.
• Определены особенности нарушений секреторной и моторной функций желудка и их значение в развитии гастродуоденальных эрозий и язв при НС.
• Установлено, что основой патологического процесса в гастродуоденальной зоне у лиц, страдающих НС, являются очаговые нарушения терминального кровотока. Показана их взаимосвязь с системными нарушениями микроциркуляции и гемостаза, возникающими при этом заболевании.

Практическая значимость

• Выяснены критерии оценки стабилизации состояния больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами, позволяющими провести плановую фиброгастродуоденоскопию, уточнены оптимальные сроки ее выполнения и особенности подготовки больных к этому исследованию.
• У больных НС определены клинические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, что дает возможность своевременно выявлять такую патологию, определить оптимальную тактику ведения пациентов и назначить эффективное лечение.
• Установлены механизмы развития гастродуоденальных эрозий и язв у лиц, страдающих НС, что позволяет оптимизировать их медикаментозную терапию и дает основание для назначения средств, обладающих антисекреторным, гастроцитопротективным и микровазомодулирующим действием.

Основные положения, выносимые на защиту

• Наиболее распространенным патологическим процессом в гастродуоденальной зоне у больных НС являются острые эрозии, клинику которых определяют, преимущественно диспепсические расстройства, нередко преобладающие над неотчетливыми абдоминальными болями. Эти симптомы обычно имеют преходящий характер и исчезают в течение нескольких суток.
• Патогенетической основой эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при НС следует считать очаговые расстройства терминального кровотока в ее СО по тромбогеморрагическому типу, связанные с генерализованными нарушениями микроциркуляции и гемостаза, развитие которых обусловлено острой коронарной патологией.
• Возникновению гастродуоденальных эрозий и язв у больных НС сопутствуют нарушения функционального состояния желудка, проявляющиеся повышением активности кислотно-пептического фактора, снижением секреции защитной слизи и гипермоторным дискинезом.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются в повседневной работе кардиологического отделения №1 ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» города Твери и образовательном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автор работы самостоятельно осуществлял весь объем лечебно-диагностических мероприятий у тематических больных в кардиологическом отделении стационара, осуществлял подбор и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, проводил обработку полученных результатов методами математической статистики.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (1-2 марта 2011г.), Российском национальном Конгрессе кардиологов (11-13 октября 2011г.), заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им. С.П. Боткина (15 марта 2012г.). Результаты исследований отражены в 11 публикациях.

Объем и структура работы

Работа изложена на 144 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 14 таблиц, 10 рисунков и 4 фотографии. Библиографический указатель включает 254 источникf, из них 150 отечественных и 104 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Обследовано 135 больных НС, лечившихся в кардиологическом отделении ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Твери за период с 2007 по 2011 год. В зависимости от наличия эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны они были разделены на две группы (табл. 1). Первую (основную) составили 105 больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами, а вторую (группу сравнения) – 30 больных НС без признаков поражения желудка и ДПК.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Для пациентов основной группы критерием включения в исследование являлось наличие НС, подтвержденной клинически и с помощью дополнительных методов исследования; наличие гастродуоденальных эрозий и язв, выявленных по данным фиброгастродуоденоскопии и общеклинического исследования.

Для пациентов группы сравнения критерием включения в исследование являлось наличие НС, подтвержденной клинически и с помощью дополнительных методов исследования; наличие жалоб на эпизодические боли в животе или диспепсические расстройства при отсутствии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны по данным фиброгастродуоденоскопии.

Критериями исключения считали наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или других систем в период ухудшения или декомпенсации. Таковыми, в частности, считались тяжелые нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, желудочковая экстрасистолия выше 2 класса по Лауну, частая или групповая суправентрикулярная экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, атриовентрикулярная блокада II – III степени, синоатриальная блокада); недостаточность кровообращения выше III функционального класса; артериальная гипертензия 2-3 степени; злокачественные новообразования любой локализации; сахарный диабет в состоянии суб- или декомпенсации; прогрессирующая энцефалопатия любого генеза; декомпенсация мозгового кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга; приступный период бронхиальной астмы; обострение хронического бронхита и некоторые другие. К критериям исключения также относили длительный (более 1 месяца) прием значительных доз препаратов, обладающих ульцерогенным действием.

С целью более детального изучения механизмов развития гастродуоденальных эрозий и язв при НС нами были проведены исследования, направленные на выявление их возможных факторов риска (табл. 2). При этом практически все они с близкой частотой выявлялись как в первой, так и во второй группе. Исключение в этом плане составлял только отягощенный гастродуоденальный анамнез. Так, наличие в анамнезе обострений хронического гастрита или рецидивов ЯБ отмечено у 75,2% больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами и лишь у 30,0% больных НС без признаков поражения желудка и ДПК. Антитела класса IgG к Helicobacter рylori, как правило, в невысоком титре, выявлялись у 70,5% пациентов основной группы и у 80,0% пациентов группы сравнения.

Таблица 2. Факторы риска развития гастродуоденальных эрозий и язв у обследованных больных

Общеклиническое обследование больных включало осмотр и опрос по традиционной схеме. При этом детально оценивались особенности абдоминального болевого и диспепсического синдрома, признаки гастродуоденальных кровотечений.

Состояние СО гастродуоденальной зоны устанавливалось с помощью эндоскопического исследования, которое в случае продолжающегося кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта носило лечебно-диагностический характер и выполнялось в экстренном порядке. В остальных случаях оно проводилось по стабилизации состояния больных, критериями которого являлись: нормализация гемодинамических показателей, отсутствие приступов стенокардии в течение 5–7 суток и ишемических изменений на ЭКГ за 2-3 дня до исследования и непосредственно перед ним, обычно за 10-15 минут. В подавляющем большинстве случаев фиброгастродуоденоскопия выполнялась на 12-14 сутки стационарного лечения. При выполнении премедикации исключалось применение холинолитиков, вызывающих тахикардию и обладающих аритмогенным действием. Осложнений после эндоскопического исследования у обследованных нами больных не наблюдалось.

Функции желудка, принимая во внимание тяжесть течения коронарной патологии в ранние сроки лечения, изучались неинвазивными, беззондовыми методиками. Об активности кислотно-пептического фактора судили по уровню гастрина-17, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в сыворотке крови, определявшихся методом иммуноферментного анализа при помощи тест-системы «Гастропанель» фирмы «Biohit» (Финляндия). Состояние гастромукопротеидобразующей функции желудка оценивали по содержанию гексоз сыворотки крови, фукозы сыворотки крови и фукозы мочи (по П.Д. Рабиновичу, 1976). Моторно-эвакуаторная функция гастродуоденальной зоны устанавливалась методом периферической электрогастроэнтерографии, проводимой в стандартном режиме прибором «Гастроскан-ГЭМ» фирмы «Исток-Система» (Россия). При этом рассчитывались следующие показатели: Pi/Ps – процентное соотношение вклада желудка в суммарный уровень электрической активности желудочно-кишечного тракта; Kritm – отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра желудка, отражающее ритмичность сокращений желудочно-кишечного тракта; Pi/Pi+1 – отношение электрической активности желудка к электрической активности ДПК, отражающее координированность сокращений желудочно-кишечного тракта.

Состояние конечного кровотока в СО гастродуоденальной зоны изучалось по результатам микроскопии гистологических препаратов ее биоптатов, полученных по периферии эрозий и язв и окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и Ван-Гизон, а состояние системной микроциркуляции – методом конъюнктивальной биомикроскопии. Расстройства терминального кровотока в бульбарной конъюнктиве глаза оценивались по качественно-количественной методике В.С. Волкова и соавт. (1976) в модификации С.А