Каримов М.М., Ахматходжаев А.А. Значение Helicobacter pylori и антихеликобактерной терапии в течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вестник Клуба Панкреатологов. 2010. № 1. С. 74-76.

Значение Helicobacter pylori и антихеликобактерной терапии в течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.М. Каримов, А.А. Ахматходжаев
Республиканский специализированный научно-практический центр терапии и медицинской реабилитации,
Ташкент, Узбекистан

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, течение, рН-метрия, Helicobacter pylori, антихеликобактерная терапия

К сегодняшнему дню Helicobacter pylori (Нp) относят к «безусловно патогенным бактериям». По мнению ряда ученых, в зависимости от обстоятельств Нp может вести себя не только как патоген, но и как коммерсал или даже симбиот. В отношении роли Hp в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) мнение ученых также противоречивое. В одних исследованиях указывается, что эрадикация Hp благоприятно отражается на течении ГЭРБ. В других сообщениях показано, что наличие Нp инфекции является независимым фактором при ГЭРБ и ее наличие или эрадикация никак не отражаются на течении болезни. В то же время, когортные исследования, проведенные в Германии, показали, что полная эрадикация Hp при язвенной болезни значительно (в 4-5 раз) повышает риск развития рефлюкс-эзофагита. Даже имеется «почти апокалипсическое предположение» о том, что увеличение случаев аденокарциномы пищевода, наблюдаемое в западных странах в последнее время, может быть обусловлено уменьшением распространенности Нp-инфекции, что впрочем, требует серьезных аргументов для доказательства, поскольку сам Нp — известный фактор риска развития рака желудка [3, 5].

Целью исследования явилась оценка значения Нp и антихеликобактерной терапии (АХТ) для течения ГЭРБ.

Материал и методы. Были обследованы 40 пациентов с верифицированными диагнозом ГЭРБ в возрасте от 19 до 57 лет (17 женщин и 23 мужчин). Из них у 28 пациентов было отмечено наличие незрозивной и у 12 пациентов — эрозивной ГЭРБ. В качестве сопутствующей патологии были диагностированы язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Нp-положительным тестом у 23 пациентов и Нp-ассоциированный хронический гастрит В в стадии обострения — у 17 пациентов. Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании эндоскопических исследований и 24-часового рН-мониторирования (Гастроскан-24, «Исток Система», Россия). Также проводили топографическую, трансэндоскопическую рН-метрию желудка (АГМ-03 «Исток Система», Россия). Наличие Нр и результаты эрадикации определяли неинвазивным дыхательным «Хелик»-тестом (АМА, Санкт-Петербург). Содержание желчи в желудочном соке определяли по наличию билирубина, экстинкцией, при длине волны 420 нм [4]. Все пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и особенностям клинического течения группы. В первой группе пациенты принимали стандартную «тройную» терапию с использованием омепразола (40 мг в сутки 14 дней), амоксициллин (2,0 г в сутки 7 дней) и метронидазола (1,0 г в сутки 7 дней) (Маастрихт II) [1]. Второй группе пациентов, которые в анамнезе заболевания неоднократно принимали антихеликобактерную терапию без доказанной эрадикации Нp, назначали омепразол по (40 мг в сутки 14 дней), амоксициллин (2, 0 г в сутки 12 дней) и кларитромицин (1,0 г в сутки 12 дней) (Маастрихт III) [2]. Исследования проводили до лечения и в конце четвертой недели после прекращения приема омепразола за 3 дня до исследования. В качестве контрольной группы были использованы результаты аналогичного обследования 15 лиц с ГЭРБ, без ассоциации с Нр-инфекцией и принимавших лечение только ингибиторами протонной помпы.

Результаты исследования. Проведенные исследования до лечения показали, что средние показатели 24-часового внутрипищеводного мониторирования у пациентов с наличием или отсутствием Нр-инфекции практически не отличались друг от друга (табл. 1). Исследование кислотообразующей и кислотонейтрализирующей функций желудка у обследованных пациентов методом топической трансэндоскопической рН-метрии показали, что, данные кислотообразующей функции желудка у обследованных пациентов статистически не отличались от показателей обследуемой группы больных. Вместе с тем, было отмечено, что в антральном отделе наблюдаются субкомпенсированные нарушения кислотонейтрализирующей функции желудка у исследуемой группы больных. Разница в рН в теле желудка (кислотообразующая функция) и в антральном отделе желудка (кислотонейтрализирующая функция) в первой группе пациентов была равна 2,00±0,04, во второй группе ― 1,90±0,03, тогда как данный показатель в контрольной группе больных был равен 3,30±0,04. Разница в показателях рН тела и антрального отдела желудка ниже 2, как известно, указывает на наличие субкомпенсированных нарушений кислотонейтрализирующей функции желудка. Это, скорее всего, свидетельствовало о том, что колонизация желудка при Нр-ассоциированных заболеваниях желудка способствовала закислению антрального отдела. Определение уровня дуоденогастрального рефлюкса желчи по билиметрии в желудочном соке показало, что уровень билирубина у пациентов контрольной группы был равен 2,25±0,05 мг%. Этот же показатель желудочного сока у больных первой и второй групп наблюдения был выше показателей контрольной группы: 2,67±0,10 (р>0,05) и 2,85±0,09 мг% (р>0,05) соответственно.

Исследования, выполненные после проведенного курса лечения показали, что степень эрадикации Нр у пациентов первой группы составила 75% (15 больных). Частота эрадикации Нр у пациентов второй группы была равна 85% (17 пациентов). Использование стандартной «тройной» терапии способствовало достоверному повышению общего времени внутрипищеводного рН и снижению числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут у всех наблюдаемых пациентов (табл. 1). Однако, у пациентов второй группы статистические значения снижения общего числа рефлюксов было недостоверным (р<0,05). Трансэндоскопическая, топическая рН-метрия желудка показала (табл. 2), что кислотообразующая функция желудка у пациентов контрольной группы достоверно снижается до нормальных показателей рН. Показатели кислотонейтрализирующей функции антрального отдела в данной группе больных остаются без существенных изменений. Разница в показателях рН кислотообразующей и кислотонейтрализирующей функции у них была равна 3,20±0,03, что соответствует норме. Таким же образом, в первой группе исследуемых больных мы отмечали повышение уровня рН в теле желудка и нормализацию показателя кислотонейтрализирующей функции желудка. Разница в показателях рН тела и антрального отдела желудка у них была равна 3,40±0,04, что свидетельствует о компенсированности кислотонейтрализирующей функции желудка. У пациентов второй группы при снижениии продукции соляной кислоты в теле желудка, уменьшения показателей закисления антального отдела не отмечалось. Разница в показателях рН тела и антрального отдела желудка была равна 1,20±0,02 (р<0,05). Это указывало на наличии субкомпенсированных нарушений кислотонейтрализирующей функции желудка.

Таблица 1

Показатели 24-часового внутрипищеводного мониторирования у больных ГЭРБ, M±m

Таблица 2

Значения рН в контрольных точках желудка у больных с ГЭРБ, M±m

Повторная билиметрия желудочного сока показала, что у пациентов контрольной группы содержание билирубина практически не изменялось и было равно 2,20±0,05 мг%. В первой группе пациентов содержание билирубина в желудочном соке имело недостоверную тенденцию к повышению — 2,80±0,08 мг% (р>0,05). У больных второй группы повышение содержания билирубина в желудочном соке по сравнению с показателями до лечения составило 19,3% и было равно 3,40±0,07 мг% (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что течение ГЭРБ практически не отличается в зависимости от отсутствия или наличия хеликобактерной инфекции в желудке. У больных контрольной группы основные показатели суточного рН-мониторирования практически не отличались от аналогичных показателей исследуемых групп. В то же время, рН-метрия желудка показала, что при Нр-ассоцированных заболеваниях отмечают субкомпенсированные нарушения кислотонейтрализирующей функции желудка вследствие закисления его антрального отдела. Проведенная стандартная «тройная» терапия в течение 7 дней способствовала существенной нормализации кислотопродуцирующей и соответственно кислотонейтрализирующей функции желудка. Результаты лечения в данной группе пациентов были сходными с результатами лечения больных ГЭРБ контрольной группы. У этих пациентов мы наблюдали достоверное снижение общего времени и числа рефлюксов за сутки. Однако, результаты 12-дневного приема антихеликобактерной терапии у пациентов второй группы были несколько иными. Хотя у них отмечалось снижение общего времени закисления пищевода и частоты длительных рефлюксов, уменьшение общего числа рефлюксов было выражено заметно ниже. Причину сравнительно низкой эффективности использованной схемы лечения мы попытались выяснить с помощью анализа внутрижелудочной рН-метрии и по содержанию билирубина в желудочном соке. В данной группе пациентов в результате лечения мы отмечали наличие продолжающихся субкомпенсированных нарушений кислотонейтрализирующей функции желудка. Закисление антрального отдела желудка могло быть обусловлено, наряду с другими факторами, увеличением содержания желчи в желудочном соке.

Как известно, одной из трудностей лечения Нp-ассоциированных заболеваний является проблема все возрастающего снижения эффективности используемых антихеликобактерных препаратов вследствие увеличения резистентности хеликобактерной инфекции к антимикробным средствам. Это вынуждает исследователей использовать препараты в возрастающих дозировках и длительности. Например, согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса III, допускается назначение антихеликобактерной терапии в течение 12 дней. Однако, подобное увеличение сроков лечения, наряду с повышением эрадикации Нp всего на 10%, может способствовать к развитию различных побочных эффектов от использования антибиотиков. Например, макролиды приводят к развитию холестатических явлений в печени, что может отражаться в увеличении в желчи концентрации вторичных токсичных солей желчных кислот, нарушении моторики гастродуоденальной зоны и защелачивании пилорического отдела. Следствием этого может быть как увеличение частоты билиарного рефлюкса, так и компенсаторная гипергастринемия с закислением антрального отдела. Учитывая, что «смешанный» вариант рефлюкса обладает более выраженным повреждающим действием на слизистую пищевода, можно предположить наличие взаимосвязи и формирование каскада нарушений в кислотопродуцирующей и кислотонейтрализирующей функциях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Для подтверждения этих предположений требуется проведение когортных исследований в динамике на достаточном количестве больных. Однако, к настоящему времени, можно сказать, что применение положения «выявить и лечить» хеликобактерную инфекцию у больных с симптомами ГЭРБ должно быть обоснованным, по соответствующим показаниям, а сама антихеликобактерная терапия должна быть проведена под контролем эрадикации Нр, рационально и в оптимальные сроки.

Выводы:

1. Антихеликобактерная терапия у больных ГЭРБ практически не отражается на эффективности используемой антисекреторной терапии.

2. Применение стандартной «тройной» терапии при лечении Нр-ассоцированных заболеваний желудка (хронический гастрит В, язвенная болезнь) не снижает эффективность антисекреторной терапии ГЭРБ.

3. При назначении антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина в течение 12 дней снижает эффективность антисекреторной терапии у больных ГЭРБ.

Литература

1. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под ред. акад. РАМН В. Т. Ивашкина. — М. : МЕД пресс-информ., 2002. — 128 с.

2. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии : учебно-методическое пособие / О. А. Саблин, В. Б. Гриневич, Ю. П. Успенский, В. А. Ратников. — СПб. : ВМедА. — 2002. — 88 с.

3. Economic consideration in the treatment of gastroesophageal refux disease: a review / O. Barry, J. Connor, D. Provenzale [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 3356–3364.

4. The European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG). Current concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, O. C. Morain [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol.16. — P. 167-180.

5. Malfertheiner P. Maastricht guidelines: an evolving concept / P. Malfertheiner. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. — 13 United European Gastroenterology Week. — Copenhagen, 2005. — P. 126-128.

УДК 616.329/008:579.835.12-085.281

Значение Helicobacter pylori и антихеликобактерной терапии в течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Каримов М.М., Ахматходжаев А.А.
Республиканский специализированный научно-практический центр терапии и медицинской реабилитации.
Ташкент, Узбекистан

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, течение, рН-метрия, Helicobacter pylori, антихеликобактерная терапия.

Обследованы 40 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с сопутствующими Helicobacter pylori-ассоцированными заболеваниями желудка в виде хронического гастрита В и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Было показано, что наличие инфекции практически не отражается на показателях внутрипищеводного уровня рН. Использование тройной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), амоксициллина и метронидазола в течение 7 дней также положительно влияет на рН в пищеводе, как и использование только ИПП у больных с ГЭРБ без сопутствующей инфекции. Использование амоксициллина, кларитромицина и ИПП в течение 12 дней способствует субкомпенсированным нарушениям в кислотонейтрализирующей функции желудка и увеличению содержания желчи в желудочном соке. Результаты лечения ГЭРБ в данной группе больных были несколько хуже по сравнению с результатами лечения больных, принимавших антихеликобактерную терапию в течение 7 дней.

УДК 616.329/008:579.835.12-085.281

Значення Helicobacter pylori й антихелікобактерної терапії в перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Карімов М.М., Ахматходжаєв А.А.
Республіканський спеціалізований науково-практичний центр терапії й медичної реабілітації.
Ташкент, Узбекистан

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, перебіг, рн-метрія, Helіcobacter pylorі, антихелікобактерна терапія.

Обстежені 40 пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) із супутніми Helіcobacter pylori-асоційованими захворюваннями шлунка у вигляді хронічного гастриту В и виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Було показано, що наявність інфекції практично не відбивається на показниках внутрішньостравохідного рівня рH. Використання потрійної терапії з використанням інгібіторів протонної помпи (ІПП), амоксициліна й метронідазола протягом 7 днів також позитивно впливає на рH у стравоході, як і використання тільки ІПП у хворих з ГЕРХ без супутньої інфекції. Використання амоксициліна, кларитроміцина й ІПП протягом 12 днів сприяє субкомпенсованим порушенням у кислотонейтралізуючої функції шлунка й збільшенню змісту жовчі в шлунковому соку. Результати лікування ГЕРХ у даній групі хворих були трохи гірше у порівнянні з результатами лікування хворих, що приймали антихелікобактерну терапію протягом 7 днів.

Significance of Helicobacter pylori and antihelicobacter therapy in the clinical course of gastroesophageal reflux disease

Karimov M.M., Akhmatkhodjaev A.A.
The Republican Specialised Scientifcally-Practical Centre of Therapy and Medical Rehabilitation.
Tashkent, Uzbekistan

Key words: gastroesophageal reflux disease, course, pH-metry, Helicobacter pylori, antihelicobater therapy.

40 patients with gastroesophageal reflux disease with concomitant Helicobacter pylori-associated disease of stomach as chronic gastritis type B and duodenal ulcer were examined. It is shown that presence of infection does not affect on intraesophogeal level of pH parameters. Use of triple therapy, including proton pump inhibitors (PPI), amoxicillin and metronidazol during 7 days positive infuence on esophageal pH as a using PPI only in patients with gastroesophageal reflux disease without infection. Using amoxicillin, claritromicin and PPI during 12 days facilitate of subcompensated disturbance of antacid dysfunction of stomach and increase content of bile gastric juice. The results of treatment of gastroesophageal reflux disease in this group of patients were worse than as compared to the levels in patients had been treated with antihelicobacter therapy during 7 days.