Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани
Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриева, И.Е. Погосова, Т.Г. Завикторина, Ю.В. Стрыгина, С.Ф. Гаспарян, Н.В. Щепин, А.М. Стеклов
Проведено проспективное нерандомизированное исследование частоты ГЭРБ и ФЛР у 46 детей в возрасте от 6 до 15 лет с хронической патологией гортани, в том числе у 16 пациентов, страдающих РРП, 15 — с приобретенным гортанотрахеальным рубцовым стенозом и 15 — с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. Всем больным проводили 24-часовое рН-мониторирование глотки и пищевода. ГЭРБ и/или ФЛР обнаружили у 100% больных с РРП и рубцовым стенозом гортани и у 93,3% — с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. Сочетание ГЭРБ и ФЛР является фактором риска развития рубцового стеноза гортани у ребенка, страдающего РРП. При невозможности 24-часового рН-мониторирования пищевода для выявления ГЭРБ и ФЛР больным с хронической патологией гортани показано эмпирическое назначение антирефлюксной терапии. Необходима разработка нормативных показателей, позволяющих с высокой степенью достоверности диагностировать наличие ФЛР.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с широкой распространенностью патологии среди жителей индустриально развитых стран: ведущий симптом — периодически возникающая изжога — отмечается у 20—40% людей. В то же время состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей остается относительно слабо изученным 1. В настоящее время доказано существование двух форм патологии: собственно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеального рефлюкса (ФЛР) 2.
ГЭРБ — многофакторное заболевание, основной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический и патологический. Физиологический рефлюкс характеризуется невысокой частотой (не более 20—30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов, не вызывает развития эзофагита и встречается у здоровых людей любого возраста, чаще — после приема пищи. Патологический рефлюкс возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 ч в сутки), ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита, т.е. к развитию ГЭРБ 3. ФЛР возникает при забросе желудочного содержимого через верхний пищеводный сфинктер в гортаноглотку 4. Считается, что даже один эпизод снижения рН<4 в гортаноглотке является патологическим в связи с тем, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода 2. В отличие от ГЭРБ, характерным симптомом которой является изжога, при ФЛР она отмечается значительно реже (до 20% наблюдений); для ФЛР характерно ощущение инородного тела в глотке, крайне редко встречающееся при ГЭРБ 2. При ФЛР преобладают эпизоды рефлюкса в вертикальном положении тела, при ГЭРБ — в горизонтальном 5. При эзофагогастродуоденоскопии у больных с ФЛР, как правило, не выявляют изменений в пищеводе, тогда как для больных с ГЭРБ — это обязательное проявление 6.
«Золотым стандартом» диагностики как ГЭРБ, так и ФЛР является суточная рН-метрия, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (в норме рН пищевода составляет 5,5—7,0, в случае рефлюкса рН <4 или >7), связь с приемом пищи, положением тела 7. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы 8.
Считается, что рефлюксная болезнь пищевода, преимущественно в форме ФЛР, может играть значительную роль в развитии хронической патологии гортани, в том числе узелков голосовых складок и функциональной дисфонии, контактных язв и гранулем гортани, рубцового стеноза, папилломатоза и иной патологии 9—12. Полагают, что антирефлюксная терапия улучшает результаты хирургического лечения больных с рубцовым стенозом гортани 13, хотя по другим данным 14 корреляция между антирефлюксной терапией и последующими результатами лечения рубцового стеноза отсутствует. Влияние антирефлюксной терапии на клиническое течение рецидивирующего респираторного папилломатоза (РРП) окончательно не определено, хотя есть данные 9 о возможном влиянии ФЛР на формирование рубцового стеноза гортани у детей, многократно оперированных по поводу РРП. Однако большинство работ, посвященных ассоциации рефлюксной болезни и патологии гортани, основано на диагностике ГЭРБ и ФЛР среди взрослых пациентов; данные этих исследований получены у ограниченного контингента пациентов со сходной патологией.
Целью работы было изучить частоту ГЭРБ и ФЛР у детей, страдающих хронической патологией гортани.
Материал и методы
Дизайн исследования: проспективное нерандомизированное обследование серии наблюдений детей с хронической патологией гортани, а именно рецидивирующим респираторным папилломатозом, приобретенным гортанотрахеальным рубцовым стенозом, узелками голосовых складок и функциональной дисфонией.
Критерии включения в исследование:
— наличие вышеуказанной хронической патологии гортани;
— возраст ребенка старше 6 лет;
— письменное согласие родителей пациента на проведение 24-часового рН-мониторирования пищевода.
Критерием исключения из исследования явилась невозможность завершить суточную рН-метрию пищевода в связи с особенностями психоэмоциональной сферы больного или плохой переносимостью процедуры.
Диагноз патологии гортани устанавливали при эндоскопическом осмотре, включающем фиброларингоскопию, по показаниям — стробоскопию и прямую микроларингоскопию под наркозом.
Суточное рН-мониторирование пищевода проводили однократно, натощак при помощи портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" (Россия). Использовали стандартные рН-метрические зонды с наружным диаметром 2,2 мм, имеющие 3 измерительных электрода. Размер зонда подбирали соответственно физическому развитию ребенка. Зонды перед каждым исследованием калибровали, применяя стандартные буферные растворы. Зонд устанавливали по разработанной нами методике: под контролем фиброларингоскопии зонд проводили трансназально в глотку, а затем — в пищевод таким образом, чтобы проксимальный электрод располагался в гортанной части глотки на 2—5 мм ниже черпаловидных хрящей, над верхним пищеводным сфинктером. При этом средний электрод располагался в средней трети, а дистальный — в нижней трети пищевода выше нижнего пищеводного сфинктера. После фиксации зонда пластырем положение проксимального электрода контролировали в различных положениях тела (стоя, сидя, лежа) при помощи фиброларингоскопии. По окончании исследования прибор подключали к компьютеру, происходила передача данных, которые в дальнейшем обрабатывались с помощью программного обеспечения, разработанного ГНПП "Исток-система". Вывод информации по каждому пациенту осуществляли в графическом (рис. 1) и текстовом режимах. Для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовали нормальные показатели, установленные T. DeMeester 15. Значение рН<4 в гортаноглотке при вертикальном положении тела ребенка не реже 4 раз в течение времени исследования определяли как патологический фаринголарингеальный рефлюкс 16, 17. В дальнейшем все больные были консультированы гастроэнтерологом; по показаниям проводили рентгенографию пищевода с контрастом и/или фиброэзофагогастродуоденоскопию. Пациентам, страдающим РРП, исследование проводили через 3—5 сут после удаления папиллом; у детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани суточное рН-мониторирование проводили в предоперационном периоде.
Рисунок 1. График 24-часового рН-мониторирования пищевода и глотки больной Н., 13 лет, страдающей рецидивирующим респираторным папилломатозом, осложненным рубцовым стенозом гортани
Примечание. Пищевод 1 — данные датчика, помещенного в нижней трети пищевода; пищевод 2 — то же в средней трети пищевода; глотка — то же в гортанной части глотки.
В период с февраля 2006 г. по март 2007 г. обследовано 49 пациентов, госпитализированных в отделение восстановительной хирургии гортани ДГКБ Св. Владимира в возрасте от 6 до 15 лет (в среднем 10,9±2,09 года). Исследование удалось выполнить в полном объеме у 46 детей; 3 ребенка из анализа полученных результатов были исключены. В зависимости от основного заболевания пациенты были объединены в 3 группы:
1-я группа — рецидивирующий респираторный папилломатоз (16 больных: 9 мальчиков, 6 девочек; средний возраст 11,5±2,12 года); 2-я группа — приобретенный рубцовый стеноз гортани и шейного отдела трахеи (15 больных: 11 мальчиков, 4 девочки; средний возраст 9,9±2,19 года); 12 детей с узелками голосовых складок и 3 пациента с функциональной дисфонией составили 3-ю группу (15 больных: 7 мальчиков, 8 девочек; средний возраст 11,1±1,49 года). Группы по возрасту статистически сопоставимы (р>0,05).
Все пациенты 1-й группы ранее были повторно оперированы по поводу РРП (в среднем 16,9±9,55 операций; диапазон — от 3 до 54); диагноз рецидивирующего респираторного папилломатоза во всех случаях был подтвержден гистологически. Сопутствующий рубцовый стеноз гортани, вызванный повторными эндоларингеальными вмешательствами, выявлен у 9 из них. Вирус папилломы человека при помощи ПЦР определен у всех больных, в том числе у 12 детей выявлен 11-й тип вируса, у остальных 4 — 6-й тип. Развитию рубцового стеноза гортани у всех больных 2-й группы предшествовала продленная интубация трахеи по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, черепно-мозговой травмы и иных причин. Ни одному пациенту 3-й группы интубация трахеи или эндоларингеальное вмешательство не производились.
Гастроэнтерологические жалобы имелись у 24 детей. Периодически возникающие боли в животе, преимущественно в области эпигастрия, отмечены у 20 детей; наиболее характерный для ГЭРБ симптом — изжога выявлена лишь у 6; отрыжка — у 10, тошнота и рвота — по 1 пациенту.
Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов программ STATGRAPHICS Plus 3.0, Microsoft Excel 97 с использованием непараметрических критериев Вилкоксона—Манна—Уитни и Колмогорова—Смирнова путем подсчета средней арифметической величины «М», стандартного отклонения «s», критерия Стьюдента «t». Доверительные интервалы для средних величин вычислялись с заданным уровнем достоверности 9,95. Различие средних величин считалось достоверным при уровне значимости p<0,05, соответствующим достоверной вероятности 0,95 и более. Также был применен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона «r».
Результаты и обсуждение
Наличие ГЭРБ и/или ФЛР выявлено у 45 (97,8%) больных с хронической патологией гортани (см. таблицу). Изолированная ГЭРБ среди обследованных больных встречалась относительно редко (4 пациента — 8,7%); изолированный ФЛР обнаруживали чаще (13 наблюдений — 28,3%); у большинства детей обнаружено сочетание ГЭРБ и ФЛР (28 пациентов — 60,9%); лишь у одного ребенка с узелками голосовых складок не было выявлено ни ГЭРБ, ни ФЛР.
Таблица 1. Частота выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеального рефлюкса (ФЛР) у детей с хронической патологией гортани, по данным 24-часового рН-мониторирования
Примечание. * — статистически достоверная разница (р<0,05) между 1-й и 3-й группами; ** — показатель DeMeester — обобщенный показатель повреждения пищевода.
Статистически достоверной разницы в частоте выявления ГЭРБ, ФЛР или их сочетания среди больных исследованных нами групп выявлено не было (p>0,05), хотя следует отметить, что для пациентов, страдающих РРП, характерно наличие ФЛР либо в сочетании с ГЭРБ, либо в «изолированном» виде. Более того, наличие рубцового стеноза гортани, вызванного повторными операциями по удалению папиллом, с высокой степенью достоверности коррелирует с сочетанием ГЭРБ и ФЛР (коэффициент корреляции r=0,764, р<0,01): у всех 9 детей с сочетанным с РРП рубцовым стенозом обнаружено наличие как ГЭРБ, так и ФЛР, а у десятого пациента с этим вариантом поражения пищевода папилломатоз гортани сочетался с обширным папилломатозом глотки. При этом достоверных корреляций между наличием рубцового стеноза у ребенка, страдающего РРП, и числом предшествовавших 24-часовому рН-мониторированию пищевода операций по удалению папиллом или типом вируса папилломы человека (6-й или 11-й) не обнаружено (соответственно r=0,363 и r=0,171; р>0,05).
При статистическом анализе достоверная разница (р<0,05) получена лишь между 1-й и 3-й группами больных по критериям: «количество эпизодов ГЭР в пищеводе с рН<4» и «количество эпизодов ГЭР в глотке с рН<4». Однако эти критерии являются клинически менее значимыми, т.к. большее значение имеет длительность пребывания рефлюктата в пищеводе и глотке. В частности, у одного из обследованных нами больных отмечено всего лишь два эпизода рефлюкса в пищеводе и глотке, но их суммарная длительность составила 23 ч 27 мин (98% от времени исследования), а у другого зафиксировано 119 эпизодов рефлюкса в пищеводе и глотке суммарной длительностью 5 ч 50 мин (23% от времени исследования).
В большинстве наблюдений при сочетании ГЭРБ и ФЛР мы обнаруживали эпизоды рефлюкса одновременно и в пищеводе и в глотке как при горизонтальном, так и при вертикальном положении тела, хотя у нескольких детей обнаружено наличие пролонгированных эпизодов рефлюкса в глотке при наличии нормальных показателей рН в пищеводе (рис. 2). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что клиренс соляной кислоты в глотке значительно менее эффективен, чем в пищеводе.
Рисунок 2. Фрагмент графика 24-часового рН-мониторирования пищевода и глотки больного Ш., 9 лет, страдающего рубцовым стенозом гортани
Примечание. Стрелкой отмечены отсутствие эпизода рефлюкса с рН<4 в пищеводе (вверху) и пролонгированный (более 20 мин) эпизод рефлюкса с рН<4 в глотке (внизу).
Дополнительное гастроэнтерологическое обследование позволило диагностировать в 1-й группе больных хронический гастродуоденит у 7, у 2 из них — ассоциированный с H. pylori, дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП) — у 4, хронический гастрит — у 3, функциональные изменения поджелудочной железы — у 3 пациентов. Во 2-й группе больных хронический гастродуоденит обнаружен у 7 детей, ДЖВП — у 5, хронический гастрит — у 3, функциональные изменения поджелудочной железы — у 4 детей. В 3-й группе хронический гастродуоденит выявили у 6, у 1 из них — ассоциированный с H. pylori, эрозивный гастродуоденит — у 1, ДЖВП — у 4, хронический гастрит — у 4, функциональные изменения поджелудочной железы — у 2 пациентов.
Высокая частота выявления ФЛР — 89,1% от числа обследованных больных — свидетельствует о том, что попадание кислого рефлюктата в слабо защищенные от воздействия кислоты ткани глотки и особенно гортани может играть важную роль в развитии патологии гортани. Этот фактор может приводить к дополнительному раздражению тканей гортани при проведении интубации трахеи и способствовать формированию рубцового стеноза. Однако для выяснения влияния ГЭРБ и ФЛР в патогенезе формирования рубцового стеноза необходимо проведение 24-часового рН-мониторирования пищевода у больных, нуждающихся в продленной интубации трахеи; эти исследования должны быть рандомизированы и включать длительное катамнестическое наблюдение. В случае РРП попадание соляной кислоты в гортань может провоцировать более бурный рост папиллом, а после их удаления способствовать развитию рубцовой мембраны. Однако относительно небольшое количество обследованных больных и отсутствие данных катамнеза о влиянии назначенной антирефлюксной терапии на течение РРП на момент проведения анализа полученных результатов не позволяют сделать окончательных выводов. Высокая частота ФЛР у детей с узелками голосовых складок (у 11 из 12 — 91,7%) коррелирует с литературными данными 18 и может свидетельствовать об участии рефлюкса в патогенезе формирования узелков у части пациентов; однако его роль по-прежнему не ясна.
Отсутствие нормативных критериев диагностики ФЛР может приводить как к гипердиагностике патологии, так и к недооценке влияния рефлюкса на формирование патологии гортани. Критериев диагностики ФЛР у детей в доступной нам литературе обнаружить не удалось. По данным O. Andersson и соавт. 19, у большинства здоровых взрослых отмечаются эпизоды ФЛР с рН<5, причем они встречаются в 5 раз чаще, чем эпизоды рефлюкса с рН<4. На основании проведения суточной рН-метрии пищевода у относительно небольшой группы здоровых взрослых волонтеров (20 человек) C. Smit и соавт. 17 предположили, что наличие 4 эпизодов рефлюкса в глотке (рН<4) свидетельствуют о патологическом ФЛР. Тем не менее дальнейшие исследования могут свидетельствовать об ошибочности этого предположения 20. При диагностике ГЭРБ наличие эпизодов рефлюкса считается нормальным, если время исследования с рН<4 в пищеводе составляет менее 4,5% от времени исследования. Возможно, достаточно высокая частота изолированного ФЛР среди обследованных нами детей (13 из 46 — 28,3%) связана именно с тем, что мы ориентировались на критерии, предложенные C. Smit и соавт. 17, т.е. на наличие в течение суток 4 и более эпизодов рефлюкса в глотке с рН<4. Может быть, ведущим критерием диагностики ФЛР, как и при диагностике ГЭРБ, должно быть время пребывания кислого содержимого в глотке. Однако для определения этого норматива требуется обследование достаточно большого количества здоровых лиц.
Выводы
1. Предложенная нами методика 24-часового рН-мониторирования пищевода позволяет диагностировать как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, так и фаринголарингеальный рефлюкс.
2. При помощи 24-часового рН-мониторирования пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или фаринголарингеальный рефлюкс обнаружены у 97,8% детей с хронической патологией гортани, в том числе у 100% больных с РРП и приобретенным гортанотрахеальным рубцовым стенозом и у 93,3% — с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией.
3. У большинства (60,9%) детей с хронической патологией гортани отмечается сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса.
4. Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса является фактором риска развития рубцового стеноза гортани у ребенка, страдающего РРП.
5. При отсутствии возможности проведения 24-часового рН-мониторирования пищевода всем больным с хронической патологией гортани показано эмпирическое назначение антирефлюксной терапии.
6. Необходима разработка нормативных показателей, позволяющих с высокой степенью достоверности диагностировать наличие фаринголарингеального рефлюкса.
Литература
- Потапов А.С., Сичинава И.В. Педиатрия 2002; 1: 55—59.
- Koufman J.A. Laryngoscope 1991; 101: 4: 2: Suppl 53:78.
- Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М 2003.
- Koufman J.A., Dettmar P.W. ENT News 2005;14: 14: 42—45.
- Postma G.N., Tomek M.C., Belafsky P.C., Koufman J.A. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110: 12: 1114—1116.
- Koufman J.A., Belafsky P.C., Daniel E. et al. Laryngoscope 2002; 112: 9: 1606—1609.
- Postma G.N. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 10: Suppl 184: 10—14.
- Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная pН-метрия желудка и пищевода. Пособие для врачей. M 2001.
- Holland B.W., Koufman J.A., Postma G.N., McGuirt W.F. Laryngoscope 2002; 112: 11: 1926—1929.
- Ylitalo R., Ramel S. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 5: 441—446.
- Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 5: 551—555.
- Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: 1: 24—29.
- Halstead L.A. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 7: 683—688.
- Zalzal G.H., Choi S.S., Patel K.M. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 3: 297—300.
- DeMeester T.R., Wang C.I., Wernly J.A. et al. J Thoracic Cardiovascular Surg 1980; 79: 5: 656—670.
- Kawamura O., Aslam M., Rittmann T. et al. Am J Gastroenterol 2004; 99: 6: 1000—1010.
- Smit C.F., Tan J., Devriese P.P. et al. Laryngoscope 1998; 108: 2: 299—302.
- Kuhn J., Toohill R.J., Ulualp S.O. et al. Laryngoscope 1998; 108: 8: 1: 1146—1149.
- Andersson O., Ylitalo R., Finizia C. et al. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 2: 138—143.
- Bove M., Ruth M., Cange L., Mansson I. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 3: 234—241.
|
