Лечебные физические факторы в комплексной терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Шиман А.Г., Новикова В.П., Ткаченко Е.И., Берест Д.Г., Шоферова С.Д.
ГОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития РФ
Актуальность. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных нозологических форм в современной гастроэнтерологии (6,15,19). Частота выявления симптомов ГЭРБ в России у работоспособного населения составляет 40–60% (2), заболеваемость прямо коррелирует с уровнем экономического развития и имеет высокую распространенность с тенденцией к росту (2,13,17). В Санкт-Петербурге за 10 лет заболеваемость выросла в 3 раза. Такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и эрозивный рефлюкс-эзофагит выявляются в среднем у 10% и 25% пациентов соответственно.
ГЭРБ — полиэтиологическое заболевание, генез которого, несмотря на большое количество исследований, полностью не изучен. Болезнь носит хронический, часто рецидивирующий характер (3,12,14,20), прогрессирование ГЭРБ сопровождается развитием внутри и внепищеводных осложнений, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (1).
Современная терапия ГЭРБ с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, антацидов в сочетании с рекомендациями по диете и образу жизни не приводит к существенному уменьшению заболеваемости и снижению частоты рецидивов (4,5,7,9). У 10–30% больных при применении ИПП не происходит полной элиминации симптомов заболевания (10). Возникающая на фоне использования ИПП кислотосупрессия ухудшает процессы пищеварения, повышает риск возникновения неопластических процессов и влияет на баланс микробиоты желудочно-кишечного тракта (21).
В связи с вышесказанным вопросы лечения ГЭРБ и профилактики рецидивов актуальны и требуют поиска новых подходов к терапии, в том числе с использованием физических факторов, таких как транскраниальная электростимуляция (ТЭС) и магнитотерапия (МТ) (11,18).
Патогенетичность лечебных эффектов МТ и ТЭС обусловлена основными эффектами, направленными на усиление факторов резистентности слизистой и антирефлюксного барьера.
Воздействие магнитного поля создаёт пролонгированный лечебный эффект, улучшает местный и общий кровоток, стимулирует трофику на клеточном уровне, что позволяет ускорить процессы эпителизации дефектов слизистой (8).
Транскраниальная электростимуляция позволяет избирательно стимулировать эндорфинергические и серотонинергические структуры головного мозга, купировать болевой синдром, признаки стресса и депрессии (16), обладает выраженным репаративным действием, трофикостимулирующим для мышечной, нервной и соединительной тканей (18), оказывает противовоспалительный и противоопухолевый эффекты, повышает психофизиологический статус, работоспособность, настроение и качество жизни в целом. Эффекты проявляются системно и комплексно. Эндорфинэргическая стимуляция реализуется как на центральном, так и на периферическом уровнях.
Цель исследования: представить обоснование дифференцированного применения транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии для повышения эффективности комплексного лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 150 пациентов в возрасте от 14 до 52 лет, из них 78 женского и 72 мужского пола; средний возраст 39,2±2,67 года. Всем больным при включении в исследование проводили углубленное клиническое обследование, тестирование показателей качества жизни, эзофагогастроскопию с прицельной биопсией, рентгенографию и рентгеноскопию пищевода и желудка, суточное рН-мониторирование, патогистологическое исследование материалов эндоскопических биопсий.
В зависимости от характера проводимой терапии пациенты были разделены на три группы по 50 человек. Пациентам 1-й группы проводились ТЭС и лекарственная терапия (ЛТ); пациентам 2-й группы — МТ и ЛТ, пациенты 3-й группы (группы сравнения) получали только ЛТ. В каждой группе выделены две подгруппы: больные с неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ) и пациенты с эрозивной ГЭРБ (ЭРБ).
Лекарственная терапия: пациенты с НЭРБ получали антацид (препарат, содержащий алюминий) и прокинетик (домперидон); пациенты с ЭРБ дополнительно принимали ИПП (омепразол).
Магнитотерапию проводили при помощи аппарата «Полюс-2М» (Екатеринбург, Россия). Использована очаговая методика. Индукторы-электромагниты устанавливали в области мечевидного отростка и яремной вырезки. Продолжительность воздействия 10–15 мин.
Для ТЭС-терапии применяли аппарат «Трансаир-03» (Санкт-Петербург, Россия), генерирующий импульсный биполярный ток прямоугольной формы частотой 77,5 Гц. Использована транскраниальная методика. Дуплицированные электроды фиксировали в области надбровий (катод) и сосцевидных отростков (анод). Продолжительность воздействия 40 мин. Курс лечения состоял из 14 процедур, проводимых ежедневно.
Оценка клинических и функциональных показателей проводилась до начала и по окончании двухнедельного курса лечения. Проспективное наблюдение осуществляли за больными, у которых в результате проведенной терапии была достигнута ремиссия. Для выявления рецидива через 3 и 6 месяцев после лечения проводили оценку симптомов заболевания, фиброэзофагоскопию, суточную рН-метрию.
Результаты. Сравнительный анализ клинической картины до и после лечения показал, что основные симптомы ГЭРБ изжога и регургитация в 1-й группе купированы практически полностью, в группе с применением МТ степень купирования достоверно выше, чем в контрольной на фоне общей положительной динамики, которая прослеживалась и в отношении купирования симптомов, относящихся к проявлениям осложнений ГЭРБ.
При эндоскопическом исследовании анатомофункциональных изменений кардиальной зоны динамика выявлена только в группе пациентов, получавших ТЭС, где уменьшился процент недостаточности НПС с 31% до 20%.
Динамика воспалительных изменений слизистой пищевода выражена во всех исследуемых группах, но если во 2-й и 3-й группах эти изменения заключаются в приросте катаральных форм эзофагита за счёт уменьшения эрозивного эзофагита, то в 1 группе отмечалась элиминация симптомов воспаления у 68% больных. Следует отметить прирост нормы на 10% и во 2-й группе, но в сравнении контрольной группой это различие оказалось статистически не достоверно.
При морфологическом исследовании выявлено 9 больных с метаплазией желудочного и 5 пациентов с метаплазией кишечного эпителия, всего 14 пациентов (9,3 %) с пищеводом Барретта. Результаты контрольных биопсий у пациентов с ПБ показали, что количество больных с метаплазией слизистой оболочки не изменилось.
Морфологическая оценка динамики воспалительных изменений слизистой подтверждает данные эндоскопического исследования об общей положительной динамике и высокой эффективности ТЭС.
На основе данных суточной рН- метрии проведён анализ функциональных показателей, основными из которых для оценки состояния антирефлюксного барьера нами выделены показатели «кислого», «щелочного» рефлюксов и показатель DeMeester.
До начала лечения у всех пациентов был выявлен рефлюкс. В результате лечения рефлюкс тяжёлой степени не определялся во всех исследуемых группах, в группе получавших МТ степень купирования рефлюкса выше, чем в контрольной в 2 раза, а при ТЭС-терапии получены нормальные показатели у 76% пациентов.
Похожая картина была выявлена у больных, получавших ТЭС и при анализе наличия «щелочного» рефлюкса, который был выявлен всего у 2-х пациентов, в то время как, во 2-й и 3-й группах количество рефлюксов даже несколько увеличилось в сравнении с исходными данными.
Положительная динамика показателя DeMeester наблюдалась во всех группах: не выявлено пациентов с тяжёлой степенью ГЭРБ, сократилась доля ГЭРБ средней степени тяжести.
При анализе данных индекса качества жизни положительная динамика наблюдалась во всех исследуемых группах. Наилучший эффект достигнут в показателях, относящихся к физическому компоненту здоровья и показателю ролевого эмоционального функционирования. Практически не получено динамики в таком показателе как социальное функционирование (SF). Наилучшие результаты по всем показателям получены в 1-й группе.
Важную часть нашей работы составил анализ эффективности лечения в подгруппах с неэрозивной формой ГЭРБ, поскольку для таких пациентов 1 группы была применена ТЭС в виде монотерапии.
В клинической картине до лечения основными являлись типичные симптомы ГЭРБ (изжога и регургитация), характерные для всех форм ГЭРБ. Симптомы, относящиеся к «жалобам внепищеводных осложнений» выявлялись редко или не выявлялись.
В результате лечения купирование основных симптомов во всех группах произошло более чем у 85% пациентов, а эффективность купирования основных симптомов достоверно не различалась.
Несмотря на то, что в лечении 1-й группы не применялись антациды и прокинетики, общий процент времени нормализации рН пищевода сравним с таковым во 2-й и 3-й группах, а по показателям антирефлюксной защиты (динамика кислого и щелочного рефлюксов) и комплексному показателю DeMeester значительно их превосходит.
Следует отметить, что базовый уровень качества жизни пациентов в подгруппах с отсутствием эрозий в пищеводе выше, чем в целом в группах. Улучшение показателей качества жизни наблюдалось во всех группах. Во 2-й и 3-й группах показатели качества жизни достоверно не отличались от таковых в 1-й группе.
На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что монотерапия ТЭС у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ не уступает по эффективности лекарственной терапии и лекарственной терапии в ком-плексе с магнитотерапией.
В результате проведённого лечения ремиссия наступила у 34 пациентов 1-й группы, с высоким противорецидивным эффектом через 3 и 6 месяцев; во 2-й группе у 12 пациентов с достоверно высоким противорецидивным эффектом через 6 месяцев и всего у 9 пациентов контрольной группы, с рецидивом заболевания через 6 месяцев в 80% случаев после отмены лекарственной терапии.
Выводы: установлено, что комплексное лечение пациентов со всеми формами ГЭРБ с применением магнитотерапии, достоверно улучшило субъективное состояние (χ2=43,1; р<0,05) и качество жизни больных по сравнению с контрольной группой, но не способствовало существенной динамике эндоскопических, морфологических показателей и показателей суточной рН-метрии.
Лечебный комплекс с использованием транскраниальной электростимуляции у пациентов со всеми формами ГЭРБ, достоверно улучшил клинические (χ2=118,3; р<0,01), эндоскопические, морфологические (χ2=51,6; р<0,01) и функциональные показатели (χ2=63,6; р<0,05) больных и сократил сроки лечения по сравнению с контрольной группой.
Наиболее эффективным методом физиотерапии ГЭРБ является транскраниальная электростимуляция вследствие купирования всех основных симптомов и повышения уровня качества жизни, выраженного антирефлюксного эффекта за счет нормализации тонуса нижнего пищеводного сфинктера более чем у трети больных и стимуляции эпителизации слизистой оболочки пищевода (χ2=54,72; р<0,01).
Эффективность монотерапии транскраниальной электростимуляции сравнима с эффективностью лекарственной терапии пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ (χ2=2,06; р>0,05). ТЭС является альтернативным нелекарственным методом лечения больных с данной патологией.
Магнитотерапия и в большей степени транскраниальная электростимуляция вызывают выраженный противорецидивный эффект в сроки наблюдения от 3 до 6 месяцев после окончании курса терапии ГЭРБ.
Литература
1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сочетающаяся с хроническим панкреатитом и язвенной болезнью / Ю.В. Васильев, А.А. Машарова, О.Б. Янова // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. – Красноярск, 2005. – С. 18–19.
2. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. – М. : Триада –X, 2000. – 180 с.
3. Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов // Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / ред. – М., 2000. – С. 56 – 68.
4. Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса / В.А. Исаков // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2006. – №4. – C. 53–58.
5. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.В. Калинин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1996. – Т. 6, № 2. – С. 6–11.
6. Лазебник Л.Б. Современное понимание гастроэзофагеальной реф-люксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Машарова // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2007. – № 5. – С. 4–10.
7. Маев И.В. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной реф-люксной болезни / И.В. Маев, Н.Н. Балашова // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2003. – № 1. – С. 5–11.
8. Максимов А.В. Лечебное применение магнитных полей / А.В. Максимов, М.А. Максимова // Нелекарственная медицина. – 2007. – № 1. – С. 13–23.
9. Минушкин О.Н. Место современных антацидных препаратов в лечении «кислотозависимых» заболеваний / О.Н. Минушкин // Лечащий врач. – 2001, № 5–6. – С. 8–10
10. Пасечников В.Д. Эффективность комплексной терапии лансопразолом и цисапридом в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2002. – № 1. – С. 10–12.
11. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения в гастроэнтерологии / Г.Н. Пономаренко, ТА. Золотарёва. - СПб. : ИИЦ «Балтика», 2004. - 287 с.
12. Рысс Е.С. Болезни органов пищеварения / Е.С. Рысс, Б.И. Шу лутко. -СПб., 1998. - 336 с.
13. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и её внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта : дис. … д-ра мед. наук / О.А. Саблин - СПб., 2004. - 316 с.
14. Старостин Б.Д. Современные концепции выявления, лечения и мониторинга пищевода Барретта / Б.Д. Старостин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 4. - С. 6-10.
15. Ткаченко Е.И. Заболевания пищевода // Ошибки в гастроэнтерологи / Ткаченко Е.И., ВА. Лисовский. - СПб., 2002. - С. 147-177.
16. Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования : сб. статей / под ред. проф. В.П. Лебедева. - Т. 1. -СПб., 2001. - 528 с.; Т. 2. - СПб., 2003. - 528 с. ; Т. 3. - СПб., 2009. - 392 с.
17. Трухманов А.С. Клинические перспективы диагностики и лечения га-строэзофагеальной рефлюксной болезни / А.С. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т. 9, № 1. - С. 59-61.
18. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: Руководство для врачей / А.Г. Шиман [и др.]. - СПб, 1999. - 209 с.
19. Dent J. From 1906 to 2006 - a century of major evolution of understanding of gastro-oesophageal reflux disease / J. Dent // Aliment. Pharmacol. & Therapeutics. - 2006. - Vol. 24 (9). - Р. 1269-1281.
20. Fass R. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain / R. Fass, G. Tougas // Gut. - 2002. - Vol. 51, № 6. - P. 885-892.
21. Garcia Rodriguez L. Use of acid-suppressing drugs and the risk of bacterial gastroenteritis / L. Garcia Rodriguez, A. Ruigomez, J. Panes // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 5. N 12. - P. 1418-1423.
| 
