Функциональные билиарные расстройства
С. Н. Мехтиев
Профессор кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова Сабир Насрединович Мехтиев выступил с докладом «Алгоритм ведения пациента с функциональными заболеваниями билиарного тракта». В новую клиническую классификацию ЖКБ (3-й внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г.) включена предкаменная стадия заболевания, с подразделением на подстадии А (густая неоднородная желчь) и Б (формирование билиарного сладжа с наличием микролитов, замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами). Термин «билиарный сладж» (БС) обозначает любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании.
«Мое выступление посвящено патологии, предшествующей формированию билиарного сладжа, - функциональным билиарным расстройствам (ФБР), - пояснил докладчик. - Точных данных по распространенности ФБР, в отличие от ЖКБ, нет, но если рассматривать косвенные критерии оценки, например, изменения желчного пузыря (ЖП) при ультразвуковом исследовании, то на сегодняшний день 65-70% всех заключений УЗИ содержат информацию о деформациях ЖП: это перекруты, перетяжки и пр. В Петербурге, где проживает 4 млн жителей, таких пациентов 800 тысяч, что составляет население целого города. Предположить наличие ФБР можно, если пациент жалуется на боли. При ФБР они бывают двух типов: билиарного (в эпигастрии и правом подреберье) и панкреатического (в левом подреберье или опоясывающие)». В целом диагностическими критериями ФБР на Римском конгрессе по функциональным расстройствам органов пищеварения в 2006 г. признаны следующие:
■ жалобы на эпизодические боли или ощущение дискомфорта с локализацией в эпигастрии и/ или в правом/левом верхнем подреберьях;
■ длительность эпизодов боли до 30 минут и более;
■ боли возникают, как правило, после еды (через 15 минут -3 часа);
■ боли рецидивируют от 1 и более раз в неделю в течение 12 месяцев;
■ боли достигают постоянного уровня, а их интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации;
■ боли не уменьшаются после стула, при изменении положения тела, после приема антацидов;
■ исключена другая патология, с которой могут быть связаны боли.
Боли могут быть ассоциированы с подтверждающими признаками: тошнота или рвота; иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область; ночное время появления приступов боли (обычно после 2 часов). Возможна сопутствующая симптоматика: диспепсия (горечь во рту, отрыжка воздухом, быстрое насыщение) и астеноневротические проявления. Как сформулировать диагноз у пациента с ФБР? Римский конгресс по функциональным расстройствам органов пищеварения в 2006 г. установил следующую классификацию:
■ Е 1 - функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП);
■ Е 2 - функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБРСО);
■ Е 3 - функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (ФПРСО).
В МКБ-10 выделяют также:
■ К 82.8 - дискинезия желчного пузыря и пузырного протока;
■ К 83.4 - спазм сфинктера Одди.
«Подчеркиваю: понятие "расстройство моторики по гипер- или гипомоторному типу" применяется только в отечественной практике, - заметил докладчик. Другими диагностическими критериями ФБР являются: наличие ЖП, снижение или увеличение фракции выброса желчи из ЖП при динамической изотопной холесцинтиграфии, деформация желчного пузыря, нормальные размеры холедоха и показатели печеночных и панкреатических ферментов. Основным клиническим критерием ФБРСО являются рецидивирующие билиарные боли у больных после холецистэктомии и у пациентов с неизмененным ЖП и нормальным составом пузырной желчи. Дополнительные критерии: нормальная фракция выброса желчи при динамической изотопной холесцинтиграфии и замедление поступления изотопов в двенадцатиперстную кишку; нормальный уровень панкреатических ферментов. Подтверждающими критериями могут служить повышение уровня трансаминаз или билирубина; расширение холедоха, особенно после холецистэктомии; отсутствие ЖП».
Около 40% хронических панкреатитов в нашей стране представляют собой ФПРСО. ФПРСО xapaктеризуется нарушением моторики сфинктера Одди у пациентов, перенесших холецистэктомию, рецидивирующими панкреатическими болями у пациентов с неизмененной поджелудочной железой. В ряде случаев может быть повышен уровень панкреатических ферментов в связи с приступом. Дополнительные критерии: нормальная фракция выброса желчи при динамическое изотопной холесцинтиграфии, замедление поступления изотопов в двенадцатиперстную кишку. Ещё один подтверждающий критерий – отсутствие ЖП.
В последнее время расширились возможности лабораторно-инструментальной диагностики билиарных расстройств: наряду с традиционной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) появились новые эффективные неинвазивные методы исследования – магнито-резонансная холангиография, динамическая магнито-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Наряду с этим используются динамическое ультразвуковое исследование, зндосонография, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Очень важным методом исследования является поляризационная микроскопия желчи, которая позволяет верифицирован ЖКБ на ранних стадиях. Какова тактика ведения пациентов с ФБР? В первую очередь необходима коррекция питания поскольку правильная диета способствует улучшению реологических свойств желчи. Рекомендуется регулярный прием пищи каждые 3-4 часа, исключение длительных периодов голодания, прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день). Исключается употребление жирной пищи, жареных блюд, копченых продуктов, крепкого алкоголя (коньяк, виски). В рационе должно присутствовать адекватное количество пищевых волокон (но не в период обострения). Кроме того, назначаются гидрохолеретики - негазированные щелочные минеральные воды («Билинска Киселка», «Ессентуки» и др.) по 1 стакану за 30 минут до еды 3 раза в день курсом 1-3 месяца, дважды в год.
В настоящее время существует только одно лекарственное средство, способное повлиять на реологические свойства желчи, - урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Накоплен огромный клинический опыт применения урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан). Препарат влияет на все этапы энтерогепатической циркуляции: синтез желчных кислот, холерез, выведение токсичных желчных кислот. Докладчик подчеркнул, что применение УДХК не только оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, но и усиливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей. Для профилактики ФБР рекомендуется прием Урсосана в дозе 4-15 мг на 1 кг массы тела однократно вечером. Курс лечения составляет 3-6 месяцев 2 раза в год (или постоянно). Для профилактики кишечного дисбиоза назначаются пребиотики, желательно с легким слабительным эффектом (лактулоза, инулин) курсом 1 раз в 6 месяцев. При ФРЖП и гипотонии мышц ЖП рекомендуются беззондовые тюбажи - с отваром шиповника, кукурузных рыльц, магнезией и др., а также желчегонные - с экстрактом артишока (более эффективен в комбинации с УДХК).
Каков алгоритм ведения пациентов с ФРЖП? Если при обследовании (УЗИ билиарного тракта, ФГДС, определение печеночных и панкреатических ферментов) была выявлена данная патология, назначают консервативную терапию селективными спазмолитиками и УДХК. Если результаты лечения отрицательные, проводится ДСП и микроскопическое исследование пузырной желчи. При нарушении опорожнения ЖП, выявлении микролитиаза 3-4-й степени может быть назначена холецистэктомия. Алгоритм ведения пациентов с билиарным ФРСО включает необходимые исследования (определение печеночных и панкреатических ферментов, УЗИ брюшной полости, эндосонография, ФГДС); при подтверждении диагноза - назначение консервативной терапии селективными спазмолитиками, УДХК, блокаторами кальция; при наличии сильных болей и отсутствии ответа на консервативную терапию проводят ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) назначается по показаниям при наличии изменения структуры СО, повышении базального давления СО, микролитиазе 3-4-й степени. Пациентам с панкреатическим ФРСО назначаются необходимые исследования (определение панкреатических ферментов, УЗИ, эндосонография, ФГДС), дальнейшая тактика ведения аналогична лечению больных с билиарным ФРСО.
|
