Результаты лечения больных с пептическими язвами
Н.И. Богомолов, Н.Н. Томских
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава, Чита Дорожная и Краевая клинические больницы, Чита
Цель работы. Анализ результатов диагностики и лечения рецидива язвы после различных вариантов хирургического лечения по материалам клиник.
Анализ анамнеза, данных объективного исследования, операционного материала позволил объединить причины образования пептических язв после радикальных операций и гастроэнтеростомии в следующие группы: 1) повышенная возбудимость (повышенный тонус) ядер блуждающего нерва. Повышенная ирритация ядер блуждающего нерва; 2) оставленный у 12-перстной кишки участок антрального отдела желудка со слизистой оболочкой (оставленный участок антрума у 12-перстной кишки); 3) синдром Золлингера–Эллисона; 4) недостаточная по объему резекция желудка; 5) изолированная гастроэнтеростомия при сохраненной и (или) повышенной желудочной секреции; 6) аденомы паращитовидных желез; 7) причина не установлена.
Вероятные причины рецидива язв после ваготомии: 1) неполная (неадекватная) ваготомия; 2) неэффективная дренирующая желудок операция; 3) повышенная желудочная секреция; 4) сочетание первых двух причин; 5) синдром Золлингера–Эллисона; 6) причина не установлена.
Материал и методы. Проанализирован материал о 192 больных, перенесших радикальные операции по поводу язвенной болезни, и о 44 пациентах с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, сформированного по поводу стеноза привратника у больных язвенной болезнью (38) и после химического ожога (6 больных). Для диагностики использовались клинико-лабораторные и инструментальные исследования, включая изучение желудочной секреции с рН-метрией, эндоскопию с биопсией, УЗИ, КТ, МРТ и традиционную рентгеноскопию. Для лиц, оперированных по экстренным показаниям, протокол обследования и подготовки был минимальным.
Результаты. Из 192 больных с рецидивной пептической язвой в анамнезе у 120 человек выполнена резекция желудка, у 69 – органосохраняющие (ваготомии) операции, у 3 – ваготомия с гемигастрэктомией. В клиниках Читы оперировано 149 больных, в других больницах города, края и страны – 87 человек. Точность рентгенологической диагностики составила 64 %, эндоскопической – 96 %. При изучении желудочной секреции у 79 из 98 обследованных отмечена гиперпродукция соляной кислоты и пепсина. Helicobacter pylori обнаружен у 86 % обследованных. Осложнения пептических язв установлены у 70,3 %, в том числе доминировали: перфорация – у 23, кровотечение – у 87, пенетрация – у 29, желудочно-ободочные свищи – у 6, сочетание 2—4 осложнений одновременно – у 21 пациента. Больным с пептической язвой после изолированной гастроэнтеростомии выполнена резекция желудка с анастомозом преимущественно по процедуре Ру, в том числе в сочетании со стволовой ваготомией у 14 человек. У больных с язвой после резекции желудка операцией выбора была стволовая ваготомия, если исключены и другие причины рецидива. Трансторакальная наддиафрагмальная ваготомия выполнена у 17 человек, поддиафрагмальная – у 29, в том числе в сочетании с ушиванием перфорации у 18 и гастротомией и прошиванием кровоточащей язвы – у 11. Ререзекция культи сделана у 36 пациентов, в том числе у 2 с редуоденизацией и резекцией культи 12-перстной кишки, а у 3 – с ваготомией. 9 больных перенесли от 1 до 3 ререзекций культи желудка. У остальных больных выполнено простое ушивание перфоративного отверстия и (или) гастротомия и прошивание кровоточащей язвы. После ваготомии при рецидиве язвы операцией выбора была резекция желудка (32) с реваготомией (у 12). У 6 человек выполнена экстирпация культи желудка. При гастродуоденальном кровотечении в последние 2 года активно применяли аргоноплазменную коагуляцию кровоточащей язвы. Во всех 7 случаях достигнут надежный временный гемостаз. Консервативная противоязвенная терапия осуществлялась по схемам, рекомендованным Маастрихским консенсусом. При кровотечении хороший терапевтический эффект получен от применения лосека, сандостатина.
Выводы и заключение. Больные, оперированные по поводу язвенной болезни, нуждаются в диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога. Наличие болезни оперированного желудка является показанием для углубленного обследования в хирургическом стационаре. При рецидиве язвы и неэффективности консервативного лечения показана повторная операция, объем и вариант которой строго индивидуален и осуществляется по принципу: «Каждому больному – своя операция». Подобные решения в силах выполнить только специализированный хирургический гастроэнтерологический стационар или центр.
|
