Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы
Л.В. Масловский, О.Н. Минушкин
Вопросы клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв (ТРЯ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) сохраняют свою актуальность, несмотря на достигнутые успехи в лечении язвенной болезни (ЯБ). Их частота после введения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) существенно сократилась, однако проблема ТРЯ по-прежнему не исчезла с повестки дня. Это относится и к лечебно-диагностическим аспектам и к определению самого понятия ТРЯ.
По мнению А. А. Шептулина к труднорубцующимся (торпидным, резистентным, длительно не заживающим) гастродуоденальным язвам относят язвы, не рубцующиеся в течение 12 недель. По другим данным, к длительно нерубцующимся язвам относят язвенные дефекты, срок заживления которых на фоне стандартной терапии превышает 6 недель при локализации в желудке и 4 недели при локализации в ДК [1]. Существует точка зрения, согласно которой ТРЯ считаются язвы ДК, не рубцующиеся в течение 6–8 недель, язвы желудка — в течение 10–12 недель [2]. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о том, какие язвы следует считать труднорубцующимися. Это приводит к тому, что данные о частоте ТРЯ варьируют от 1% до 10% и даже 22–23% [3–5]. С другой стороны, определение ТРЯ, основанное только на сроках заживления, не дает представления о проводимом лечении (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП, комбинированная терапия с использованием гастропротекторов), которое и было неэффективным. В настоящее время препаратами выборав лечении ЯБ являются ИПП, поэтому резистентность к этой группе препаратов и должна присутствовать в определении. Вопрос о дозе ИПП, в контексте рефрактерности к терапии, также является дискутабельным: доза препарата должна быть достаточной для подавления желудочной секреции и купирования симптомов, при этом она может быть как стандартной, так и двойной или большей. А. Lanas и соавт. к рефрактерным дуоденальным язвам относят те, которые не зажили при использовании полной дозы Н2-блокаторов за 8 недель или ИПП — за 6 недель; к рефрактерным желудочным язвам — язвы, не зарубцевавшиеся за 12 недель лечения Н2-блокаторами или за 8 недель терапии ИПП [6]. По мнению J. J. Kim и соавт. (2007) рефрактерными следует считать язвы, не зажившие за 12 недель лечения ИПП или быстро рецидивировавшие после прекращения антисекреторной терапии.
По нашему мнению, к ТРЯ следует относить язвы, которые не зарубцевались или не показали существенной динамики заживления при эндоскопическом исследовании при адекватной антихеликобактерной и антисекреторной терапии (ИПП) в течение 4 и 6 недель (для дуоденальных и желудочных язв соответственно) при исключении их симптоматического характера.
Последнее дополнение представляется важным, так как причин и факторов, ассоциированных с пептической язвой, достаточно много. Так, A. H. Soll выделяет следующие [7] (табл.).
Более привычным представляется выделение симптоматических язв в отдельную (от ЯБ) категорию. К ним относят:
- стрессовые язвы;
- сочетанные язвы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени, поджелудочной железы и почек, диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии); системных васкулитах (узелковом полиартериите), системных гранулематозах неизвестной этиологии (саркоидозе), болезни Крона;
- лекарственные язвы;
- эндокринные язвы (при синдроме Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреозе);
- на фоне инфекционных заболеваний [1, 8–12].
Cимптоматические язвы следует иметь в виду при плохом заживлении язвенного дефекта, так как в ряде случаев они характеризуются резистентностью к противоязвенной терапии [12].
Многочисленные данные, полученные за последние годы, позволяют считать хеликобактерную инфекцию ключевым фактором в патогенезе ЯБ. Использование современных стандартизованных схем эрадикационной терапии способствовало снижению частоты ТРЯ и рецидивов в последнее десятилетие. Известно, что Нelicobacter pyloriзамедляет заживление язвенного дефекта, нарушая миграцию эпителиоцитов, реэпителизацию, усиливая апоптозную активность фибробластов lamina propria и снижая кровоток в краях и дне язв, активизируя матриксные металлопротеиды [13–16]. H. pylori вырабатывает целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также цитокины, которые активируют иммунокомпетентные клетки, обуславливая развитие хронического воспаления [17, 18]. К факторам, обуславливающим рефрактерность к терапии, ряд авторов относят: реинфекцию и большую устойчивость кокковых форм к воздействию внешней среды, суперинфекцию, полиморфизм бактерий, распространение различных мутантов с различной генетической структурой, обладающих устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам [19, 20–23].
Существует точка зрения, согласно которой тяжесть ЯБ не зависит от наличия инфекции H. pylori (ей отводится ведущая роль в затяжном течении заболевания), а замедляет репарацию мукозная микрофлора за счет усиления воспалительно-дистрофических процессов в тканях. Мукозная флора (более 20 видов и родов), обладающая патогенными свойствами, выявляется в 72,3% при ТРЯ и приводит к формированию патомикробиоциноза, соответствующего дисбактериозу 3–4 степени [13, 32, 38–40].
Также не достаточно изучено влияние вирусной инфекции (вирус герпеса 1-го типа, цитомегаловирус) на формирование ТРЯ, хотя определенная роль вирусов в образовании язв и признается [7]. Так, висцеральная форма герпетической инфекции мигрирует в верхние отделы желудочно-кишечного тракта со слизистой ротоглотки, в слизистую пищевода и далее либо по блуждающему нерву. Характер течения воспаления носит хронический рецидивирующий характер на фоне развивающейся иммуносупрессии, что является провоцирующим фактором реактивации инфекционного процесса. На слизистой появляются множественные овальные эрозии с гиперемированным дном, часть из которых покрыта фибринозными пленками. С помощью рентгенологического исследования с бариевой взвесью выявить ранние изменения пищевода и отличить герпетическое поражение от воспаления, вызванного другими возбудителями, невозможно. При эзофагогастроскопии находят на слизистой везикулы и мелкие эрозии с отвесными краями, нередко покрытые фибринозными пленками. Впоследствии эрозии увеличиваются в размерах и сливаются с образованием множественных язв. Для постановки диагноза нужна биопсия — обычная (из края язвы) или щеточная. На цитологической картине отмечаются характерные признаки: баллонная дистрофия эпителия и внутриядерные эозинофильные включения, окруженные зоной просветления; в мазках обнаруживаются гигантские эпителиальные клетки. Диагностическое значение имеет выделение вируса в культуре клеток, что занимает несколько дней. Противовирусные средства облегчают состояние больного и ускоряют заживление эрозий, однако необходимо иммунокоррегирующее действие для увеличения продолжительности периода ремиссии. В этом плане определенный практический и теоретический интерес представляют полученные нами данные при испытании препарата Панавир в рубцевании язвы вообще и рубцевании длительно не заживающих язв в частности.
Панавир — российский противовирусный и иммуномодулирующий препарат растительного происхождения, состоящий из гексозных гликозидов, назначали в дозе 5 мл 0,004% раствора для внутривенного введения в ампулах через день в течение 10 дней. На период болей в животе назначался Альмагель в дозе 15 мл 4 раза в день за 1 час до еды. В исследование были включены 30 пациентов с ЯБ (21 мужчина и 9 женщин), ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), 8 пациентов) с локализацией язв в теле или в антральном отделе желудка (АЖ) (по 4 больных в каждой), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК, 22 пациента). Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 65 лет (средний возраст 42,3 ± 4,1 года). Длительность заболевания у больных составила в среднем 6,8 ± 0,5 года. Оценивались сроки заживления и НР-статус пациентов. Следует отметить, что до лечения у 4 больных (2 — с язвой в теле желудка и 2 — с язвами в антральном отделе) язвы носили торпидный характер: терапия блокаторами протонной помпы и гастропротекторами в адекватной дозе в течение 2–4 месяцев не привела к заживлению язв. Назначение Панавира сопровождалось полным рубцеванием язв тела желудка через две недели и язв АЖ через три недели от начала терапии. Оценивая влияние Панавира на H. pylori, обнаружили, что у 4 больных зафиксировано исчезновение H. pylori, a y 6 пациентов — уменьшение степени обсемененности H. pylori в слизистой оболочке. Причем противомикробной активностью препарат не обладает, следовательно, этот эффект можно связать с влиянием на иммунную систему. У тех больных с персистенцией H. pylori, у которых иммунная система была «готова» к тому, чтобы справиться с HP-инфекцией, влияние препарата оказалось достаточным для того, чтобы либо уменьшить степень обсемененностиH. pylori слизистой оболочки, либо элиминировать H. pylori полностью.
Особое внимание привлекает возможность использования Панавира в лечении больных с ТРЯ, у которых на его фоне произошло рубцевание язвы в течение ближайших двух недель. Это вселяет надежду на то, что у больных с ТРЯ Панавир окажется препаратом выбора. Возможной точкой приложения препарата в терапии ТРЯ может оказаться иммунная система/вирусная инфекция, а также выявленные антиульцерогенное и репаративное свойства Панавира, которые позволят на раннем этапе ускорить защитные факторы слизистой желудка и значительно сократить период рубцевания хронической язвы.
В последнее десятилетие отмечено увеличение НР-негативных форм ЯБДК, при этом исходы лечения достоверно хуже у НР-негативных пациентов, особенно если эрадикационная терапия назначается эмпирически [24]. Распространенность ЯБДК, не ассоциированной с H. pylori, стала увеличиваться: от 2–3,0% в Японии и Великобритании до 45,0% в Австралии (цит. по В. А. Исакову, И. В. Доморадскому, 2003). В России H. pylori не выявляется у 13,0–30,0% больных ЯБ; у 15,0% больных ЯБДК и 41,0% больных ЯБЖ отсутствуют значительные титры всех фракций Ig к H. pylori [25, 26].
К причинам рефрактерности может быть отнесена неэффективность антисекреторной терапии ИПП вследствие резистентности, быстрой метаболизации: у 9–18% пациентов не удается достичь адекватного снижения уровня кислотообразования, что способствует сохранению болевого синдрома и увеличению сроков рубцевания язвенного дефекта [12, 28]. Недостаточность подавления желудочной секреции может наблюдаться вследствие резкого увеличения кислотной продукции при гастриноме, множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, мастоцитозе, гиперплазии/гиперфункции антральных G-клеток. В этой ситуации показано проведение суточной рН-метрии на фоне приема ИПП с подбором адекватной дозы препарата, изучение уровня гастрина и количества пилорических G-клеток.
Таким образом, у части пациентов рефрактерность гастродуоденальных язв может быть связана с неэффективностью эрадикации вследствие формирования резистентности к антибактериальным средствам, замедлением репарации мукозной флорой или вирусной инфекцией, недостаточным угнетением секреции соляной кислоты и формированием HP-негативных язв.
К факторам, замедляющим рубцевание язвы, относят пожилой возраст и мужской пол: среди больных с ТРЯ преобладают лица старше 40 лет — 72,2–80,0%, соотношение женщины и мужчины составляет 1:6–8 [29–31]. Это связывают с большой распространенностью среди мужчин вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) и более высокими показателями кислотообразующей функции желудка, большей площадью язвенного дефекта [31, 33]. Другие исследователи указывают, что у женщин в 53,8% случаев формируется атипичное течение ЯБ с медленным рубцеванием язвы в 18,0% случаях в климактерическом периоде в связи с угасанием гормональной активности яичников [34].
Из других факторов важная роль в формировании ТРЯ придается сопутствующей патологии других органов пищеварения, дыхательной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Сочетание ЯБ с другой патологией создает определенные трудности в диагностике и снижает эффективность базисной терапии. При выборе терапии возникает необходимость учитывать ее влияние, как положительное, так и отрицательное, на развитие полиморбидной причинно-следственной трансформации [35–37].
Нарушение кровообращения в серозной оболочке желудка и ДК считают одним из важных патогенетических факторов развития длительных трофических нарушений в гастродуоденальной зоне вследствие гипоксии [41, 42]. Гипоксически-дистрофические изменения связаны с нарушением центральной и периферической гемодинамики, влиянием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые способны вызывать повышение тонуса сосудов, снижение скорости кровотока примерно на 24,4%, усиление существующей гипоксии и как следствие — снижение уровня гастральных муцинов [43]. У больных с ТРЯ ДК выявлены нарушения микроциркуляции различной степени выраженности в 86,4% случаях, у больных с ТРЯ желудка — в 81,2– 90,85% [32].
Традиционный подход к лечению ЯБ не всегда решает проблему, о чем свидетельствует сам факт существования длительно незаживающих язв. В то же время отмечают, что при эрадикации H. pylori язвы рубцуются быстрее и качественнее [44]. В условиях нарастания экспансии мутагенных штаммов H. pylori, обладающих резистентностью к действию эрадикационных средств, необходимым условием эффективного лечения является подавление хеликобактерной инфекции, что достигается использованием эффективных ИПП, иногда высокими дозами их, использованием достаточных доз антибактериальных препаратов и достаточной продолжительностью лечения [45–47].
Центральное место в лечении ЯБ занимают ИПП. Представляется целесообразным использование следующей тактики их применения. При сохранении болевого синдрома на 3–5 сутки от начала лечения ИПП необходимо проведение суточной внутрижелудочной рН-метрии и фармакологической пробы с антисекреторными препаратами для исключения рефрактерности или быстрого метаболизирования ИПП [12]. При невозможности осуществления рН-метрической пробы у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом необходима смена антисекреторного средства с назначением препарата следующего класса [48, 49]. Согласно другой точке зрения, терапия ТРЯ должна осуществляться более высокими дозами ИПП до полного заживления язв с поддерживающей терапией в течение года [29].
С целью оптимизации регенераторно-репаративных процессов применяют даларгин, различные методы низкоинтенсивной лазерной терапии [50–52]. Под влиянием лазерного излучения возрастают реологические параметры желудочной слизи: предел упругости геля повышается в 1,5 раза, его эффективная вязкость в 1,6 раза, отмечается рост фагоцитарной активности нейтрофилов и нормализация показателей гуморального иммунитета с достоверным улучшением микроциркуляции в области язвенного дефекта [52, 54, 55]. Для преодоления резистентности и повышения эффективности лечения проводят коррекцию дисбиоза Лактобактерином, Бифиформом [53].
При сочетанной патологии снижается эффективность базисной терапии, исключается возможность использования монотерапии, что диктует необходимость целенаправленного подбора медикаментов. Наиболее универсальными лекарственными средствами считают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, поскольку они оказывают лечебное воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на желудочно-кишечный тракт. Включение в терапию Коринфара и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, особенно в сочетании с внутривенным лазерным облучением, является патогенетически оправданным и клинически эффективным, т. к. ускоряет ликвидацию болевого и диспептического синдромов, сокращает сроки и увеличивает процент рубцевания язв, способствует нормализации гемостатической, микроциркуляторной, секреторной и моторной функции желудка [52, 56]. При ЯБ, протекающей с артериальной гипертензией, рекомендуют Ангинин, Трентал (пентоксифиллин), Курантил, Дипиридамол, Танакан с целью улучшения микроциркуляции.
В заключение следует отметить следующие моменты.
Необходимо общепринятое определение ТРЯ, которое может быть выработано на основе консенсуса, широкого обсуждения в периодической печати, на очередном съезде гастроэнтерологов. Это позволит выработать конкретный диагностический алгоритм, сравнить предлагаемые способы лечения, разработать и оценить новые.
Лечебно-диагностические подходы на первом этапе должны опираться на определение и эрадикацию H. pylori и адекватную кислотосупрессию, с использованием при необходимости суточной рН-метрии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий вторым этапом является проведение дифференциальной диагностики с симптоматическими язвами.
Сообщения о возможности использования новых (медикаментозных и немедикаментозных) способов лечения (репарантов, пробиотиков, лазерной терапии, иммуномодулирующей, противовирусной терапии и пр.) по существу не выходят за рамки пилотных исследований. Это не позволяет рекомендовать их к использованию вне рамок подобных испытаний.
При наличии сопутствующей патологии выбор препаратов для ее лечения должен учитывать их возможное как негативное, так и позитивное действие на течение ЯБ.
Литература
- Окороков A. H. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. М., 2002. С. 560.
- Шкатова Е. Ю. Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв, разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения. Автореферат дис. д.м.н. М., 2008. 48 с.
- Remacha Tomey В., Lanas Arbeloa A., Sainz Samitier R. Refractory peptic ulcer: the pathogenic mechanisms Rev Esp Enferm Dig. 1995; 87 (6): 453–59.
- Rodriguez Hern ndez H., Sanchez Anguiano L. F., Quinones E. Eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer and chronic gastritis // A randomized clinical trial Rev Gastroenterol Мех. 1998; 63 (1): 21–27.
- Барановский А. Ю., Назаренко Л. И. Неблагоприятные варианты течения язвенной болезни. СПб, 2006. С. 144.
- Lanas A., Remacha B., Sainz R., Hirschowitz B. I. Study of outcome after targeted intervention for peptic ulcer resistant to acid suppression therapy // Am J Gastroenterol. 2000; 95: 513–519.
- Soll A. H. Gastric, duodenal, and stress ulcer. In: Sleisinger M., Fordtran J. eds. Gastrointestinal Disease. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993: 580.
- Шептулин А. А., Хакимова Д. Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 2.
- Пономарев А. А., Куликов Е. П. Необычные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Рязань, 2003. С. 343.
- Руководство по гастроэнтерологии. Т. 1. Болезни пищевода и желудка / Под ред. Комарова Ф. И., Гребнева А. Л., Шептулина А. А. М., 1995. С 534–550.
- Metz D. C., Fulda G. J., Olsen K. M. et al. Intravenous esomeprazole pharmacodynam-ics in critically ill patients // Curr Med Res Opin. 2010; 26 (5): 1141–1148.
- Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Бурагина Т. А. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки // Фарматека. 2010. № 15, с. 39–43.
- Аруин Л. И. Регенерация гастродуоденальных язв и Helicobacter pylori. Как язва становится хронической // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 113.
- Marshall B. J. Helicobacter pylori // Amer. J. Gastroenterol. 1994. V. 89 (8). P. 116–128.
- Li H., Mellgard B., Helander H. F. Inoculation of VacA- and CagA- Helicobacter pylori delays gastric ulcer healing in the rat // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997. V. 32 (5). P. 439–444.
- Keto Y., Ebata М,. Okabe S. Pharmacological study on the pathological changes of the gastric mucosa in Helicobacter pylori-infected Mongolian gerbils // Nippon Yakurigaku Zasshi. 2001. V. 118 (4). P. 259–268.
- Graham D. Y. Helicobacter pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile, and Helicobacter pylori // Am. J. Gastroenterol. 2000. V. 95 (1). P. 87–91.
- Atherton J. C. et al. Clinical and pathological importance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter pylori // Gastroenterology. 1997. V. 112 (1). P. 92–99.
- Gebel J. et al. Disinfectant activity against different morphological forms of Helicobacter pylori: first results // J. Hosp. Infect. 2001. V. 48. Suppl A. P. 58–63.
- Monstein H. J., Jonasson J. Differential virulence-gene mRNA expression in coccoid forms ofHelicobacter pylori // Biochem Biophys Res Commun. 2001. V. 285 (2). P. 530.
- Han S. R. et al. Helicobacter pylori: clonal population structure and restricted transmission within families revealed by molecular typing // J. Clin. Microbiol. 2000. V. 38 (10). P. 3646–3651.
- Lin L. F. et al Comparative genomics of the restrictions/modification systems in Helicobacter pylori // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. V. 98 (5). P. 2740.
- Megraud F. Epidemiology of antimicrobial resistance implications for treatment failure // H. pylori resistance and management strategis. World Congress of Gastroenterology. Montreal, 2005.
- Sugiyama T. et al. Attributable risk of H. pylori in peptic ulcer disease: does declining prevalence of infection in general population explain increasing frequency of non-H. pylori ulcers? // Dig. Dis. Sci. 2001. V. 46 (2). P. 307.
- Гриневич В. Б. и др. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacter pylori// Терапевтический архив. 2002. № 2. С. 2427.
- Бутов М. А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 5–9.
- Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз М.: ИД Медпрактика-М, 2003. 412 с.
- Labenz J., Leverkus F., Borsch G. Omeprazole plus amoxicillin for cure of Helicobacter pylori infection. Factors influencing the treatment success // Scand. J. Gastroenterol. 1994. V. 29. P. 1070–1075.
- Соколова Г. Н. и соавт. Осложненная форма хронической язвы желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 4. С. 14–20.
- Ступин В. А. и соавт. Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте // Лечащий Врач. 2000. № 3. С. 54–55.
- Молчанова Ж. И. Особенности клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв желудка: автореф.дисс.. канд. мед. наук. М., 1989. 25 с.
- Преображенский В. Н. и соавт. Роль Campylobacter pylori и мукозной микрофлоры в патогенезе длительно незаживающих язв желудка // Терапевтический архив. 1991. № 2. С. 19–21.
- Шептулин А. А., Молчанова Ж. И. Труднорубцующиеся язвы желудка // Клиническая медицина. 1991. № 3. С. 34–38.
- Орловский В. Ф., Медведев В. Н. Особенности клинического течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин // Терапевтический архив. 1991. № 2. С. 9–12.
- Минушкин О. Н. и соавт. Язвенная болезнь. М., 1995. 196 с.
- Чорбинская С. А. и соавт. Некоторые особенности длительно незаживающих гастродуоденальных язв у больных с сочетанной язвенной болезнью и ИБС // Перспективные проблемы гастроэнтерологии. М., 1994. С. 138–139.
- Смирнова Л. Е. Влияние артериальной гипертензии на течение язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 172–173.
- Аруин Л. И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология. Роль методов патогенетической терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 5. С. 40–49
- Чернин В. В. Язвенная болезнь. Тверь, 2000. 359 с.
- Базлов С. Н., Сергеев С. А. Особенности микрофлоры гастродуоденальной зоны при язвенной болезни в различных возрастных группах // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1–2. С. 9.
- Лазебник Л. Б. и соавт. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения // Клиническая геронтология. 2005. Т. 11. № 9. С. 73.
- Kalia N. et al. Studies of gastric mucosal microcirculation // Gut. 1997. V. 40. P. 31–35.
- Опарин А. Г., Опарин А. А. Окислительный стресс в механизме реализации психосоматических расстройств при дуоденальной язве у студентов // Терапевтический архив. 2005.
- Imaizumi H. et al. Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on the healing process of peptic ulcers // Nippon Rinsho. 1999. V. 57 (1). P. 167–72.
- Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori. Третье Московское соглашение, 4 февр. 2005 г. Под ред. Л. Б. Лазебника и Ю. В. Васильева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 3. С. 1–4.
- Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection // European Gastroenterology Review. 2005.
- Ивашкин В. Т. и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: пособие для врачей. М., 2005. 30 с.
- McKeage K., Blick S. K., Croxtall I. D. et al. Esomeprazole: a review of its use in the management of gastric acid-related diseases in adults // Drugs. 2008, 68 (11): 1571–607.
- Katz P. O., Castell D. O., Chen Y. et al. Intragastric acid suppression and pharmacokinetics of twice-daily esomeprazole: a randomized, three-way crossover study // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (4): 399–406.
- Циммерман Я. С., Ведерников В. Е. Хронические гастродуоденальные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированное лечение // Клиническая медицина. 2001. № 6. С. 30–36.
- Козлов В. И., Буйлин В. А. Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг». Под ред. O. K. Скобелкина. М.: «Аспект Пресс», 1995. 143 с.
- Афончиков Ю. В. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ишемической болезнью сердца: автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 1993. 22 с.
- Яковенко Э. П. и соавт. Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Терапевтический архив. 2006. № 2. С. 21–26.
- Горбань В. В., Пономарева Е. П. Влияние лазерного излучения на функциональные параметры слизистой оболочки желудка и заживление гастродуоденальных язв // Физиология и патология пищеварения. Краснодар, 2002. С. 42–43.
- Матюшичев В. Б., Солдатов А. И. Факторы эффективности лечения дуоденальных язв светом лазера на парах меди // Российский гастроэнтерологический журнал. М., 2000. № 2. С. 37–40.
- Калинин А. В. и соавт. Хронический абдоминальный ишемический синдром и сочетанные с ним заболевания: особенности клиники, диагностики и лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6. С. 19–23.
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский, доктор медицинских наук, доцент
ФГУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: lemas3@yandex.ru
|