Поликарпов Л.С, Балашова Е.В., Карпухина Е.О. и др. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в двух частях): учебное пособие для студентов медицинских вузов. – Красноярск: типография КрасГМУ. – 2010. – Ч.2. – 156 с.

Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в двух частях): учебное пособие для студентов медицинских вузов

Л.С. Поликарпов, Е.В. Балашова, Е.О. Карпухина, Е.В. Деревянных, А.Г. Иванов, И.И. Хамнагадаев, Р.А. Яскевич, Д.А. Черепнин, О.Н. Повшедная

ОГЛАВЛЕНИЕ

РАЗДЕЛ 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Исследование желудочной секреции
Беззондовые методы исследования желудочной секреции
Зондовые методы изучения секреторной функции желудка
Анализ желудочной секреции
Интрагастральная рН-метрия
Суточная рН-метрия желудка
Суточная рН-метрия пищевода
Кратковременная рН-метрия
Экспресс рН-метрия
Топографическое исследование рН-среды желудка
Топографическая рН-метрия пищевода
Пристеночная эндоскопическая рН-метрия ЖКТ
Исследование ферментовыделительной функции желудка
Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ
Электрогастроэнтерография
Электрогастрография
Импедансометрия ЖКТ
Эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия)
Рентгенологическая диагностика желудочно-кишечного тракта
Диагностика хеликобактериоза
Инвазивные тесты (биопсия)
Неинвазивные тесты
Исследования кала
Копрологическое исследование кала
Физические свойства кала
Химическое исследование кала
Микроскопическое исследование кала
Копрологические синдромы (микроскопическое исследование)
Радионуклидные исследования печени
Дуоденальное зондирование
Физические свойства дуоденального содержимого
Химическое исследование желчи
Микроскопическое исследование желчи
Бактериологическое исследование желчи
Рентгенологическое исследование желчевыводящей системы
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей
Приложение 1 к разделу 3. Тестовый контроль
Приложение 2 к разделу 3. Задания для самоконтроля

РАЗДЕЛ 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование мочи. Сбор и хранение мочи
Общие свойства мочи
Морфология осадка мочи
Функциональные пробы
Измерение суточного диуреза
Проба Зимницкого
Пробы с сухоедением
Изучение фильтрационно-реабсорбционной функции почек
Лучевые методы исследования функционального состояния почек
Обзорная урография
Экскреторная (внутривенная) урография
Ретроградная пиелография
Антеградная пиелография
Компьютерная томография почек
Ультразвуковое исследование почек
Почечная ангиография
Венокаваграфия
Радиоизотопные методы исследования почек
Изотопная ренография
Скеннирование (Сканирование) почек
Инвазивные методы исследования мочеполового аппарата
Цистоскопия
Биопсия почки
Приложение 1 к разделу 4. Тестовый самоконтроль
Приложение 2 к разделу 4. Ситуационные задачи по теме:

РАЗДЕЛ 5. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Оценка состояния инкреторной функции поджелудочной железы
Оценка функционального состояния щитовидной железы
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Радиоизотопное исследование (радионуклидное сканирование, сцинтиграфия) щитовидной железы
Пункционная биопсия
Приложение 1 к разделу 5. Примеры интерпретации результатов исследования
Приложение 2 к разделу 5. Тестовый контроль
Приложение 3 к разделу 5. Задания для самоконтроля

РАЗДЕЛ 6. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Клинический анализ крови
Параметры крови
Основные изменения клинического анализа крови при некоторых заболеваниях
Приложение 1 к разделу 6. Примеры клинических анализов крови при различных заболеваниях крови
Приложение 2 к разделу 6. Нормативы показателей периферической крови, клеточный состав костного мозга, пунктата лимфатического узла, тромбоцитограмма
Приложение 3 к разделу 6. Тестовый самоконтроль
Приложение 4 к разделу 6. Задания для самоконтроля

Литература

РАЗДЕЛ 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Исследование желудочной секреции

Методы функционального исследования желудка занимают ведущее место в диагностике заболеваний этого органа. Наиболее разработано исследование секреторной и переваривающей функции желудка. С этой целью уже более 100 лет проводиться изучение содержимого желудка с помощью зондов. Определяя количество полученного из желудка секрета и концентрацию в нем отдельных органических и неорганических веществ, судят о работе желудочных желез. Выявление состояния секреторной функции желудка само по себе редко позволяет установить диагноз заболевания. При самых тяжелых заболеваниях желудка, включая язвенную болезнь и рак, секреторная функция может изменяться не только при гастритах, но и при холециститах, колитах, ряде других заболеваний. Тем не менее, правильная оценка особенностей секреторной функции желудка существенно помогает в диагностике и лечении заболеваний пищеварительного тракта. При полипах желудка часто отмечается анацидное состояние, т.е. отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке. При раке желудка имеется тенденция к снижению желудочной секреции. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна высокая кислотность желудочного сока, особенно натощак. Существенное значение в диагностике имеет наблюдение за динамикой секреторной функции желудка на протяжении ряда месяцев и лет. При оценке результатов исследования важно знать, какой раздражитель желудочной секреции был использован у больного. В последние годы в клиническую практику внедряется современный метод оценки состояния секреторной функции желудка, основанный на измерении пристеночной рН непосредственно в полости желудка, путем введения в него рН-датчиков, располагающихся на тонком зонде или без него. Известны, но не имеют широкого применения и беззондовые методы определения желудочной секреции с помощью ионообменных смол.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Беззондовые методы исследования дают лишь ориентировочное представление о желудочной секреции и в последние годы применяются достаточно редко, в основном в амбулаторной практике и у больных, у которых проведение полноценного исследования желудочного сока противопоказано.

Ацидотест (гастротест). В состав этих тестов входят красящие вещества (3-фенилазо-2,6-диаминопиридин или 2,4-диамино-4-этоксиазобензол). После опорожнения мочевого пузыря пациент принимает 2 таблетки кофеина, а затем -3 таблетки красящего вещества. Красители растворяются в желудке в количестве, зависящем от концентрации соляной кислоты, и выделяются с мочой. Красный цвет мочи свидетельствует о повышенной кислотности желудочного сока, розовый - о нормальной, слабо-розовый - о сниженной кислотности, а неокрашенная моча - о наличии анацидного состояния (ахлоргидрии).

Тест с азуром А считается одним из наиболее надежных скрининговых методов выявления ахлоргидрии. После опорожнения мочевого пузыря пациенту дают 50 мг бетазола гидрохлорида, растворенного в воде. Через 1 час мочевой пузырь опорожняется, и мочу берут для контроля. После этого пациент принимает внутрь красящее вещество (азур А), и спустя 2 часа вновь собирают мочу для исследования. При наличии в желудке свободной HCl цвет мочи после приема азура А такой же или темнее, чем в контроле. Противоположные результаты свидетельствуют о наличии ахлоргидрии.

Определение уропепсина. Содержание уропепсина в моче в определенной степени коррелирует с пепсинообразующей функцией желудка. Уропепсин определяют методом В. Н. Туголукова в той же последовательности, что и при изучении протеолитической активности желудочного сока, только вместо последнего берут 1 мл мочи. Результат выражают в протеолитической активности.

У здорового человека за сутки выделяется 38–96 мг уропепсина; «часовое напряжение» уропепсина натощак (дебит-час) составляет 2–3 мг/ч.

Радиотелеметрическое исследование рН в желудке. Устройство для радиотелеметрического исследования рН в желудке представляет собой установку, состоящую из миниатюрного радиопередатчика, рН-камеры, приемной антенны и регистрирующего прибора. рН-камера включает в себя внешний сурьмяный электрод, отделенный полупроницаемой мембраной от внутреннего электрода из хлорида серебра. При изменении рН изменяется сила тока, генерируемого миниатюрной батарейкой, и, соответственно, меняется эмиссионная частота радиопередатчика. Радиокапсула прикрепляется обычно к градуированному шнуру, что обеспечивает ее возврат. Больной натощак под рентгенологическим контролем заглатывает капсулу с рН-камерой, с помощью которой в течение длительного времени возможно измерение рН желудка. Существенным преимуществом интрагастрального измерения концентрации водородных ионов является возможность длительной регистрации кислотности в полости желудка натощак и под влиянием различных пищевых раздражителей и медикаментов.

Оценка переваривающей функции желудка

Наряду с исследованием секреторной функции для оценки его функционального состояния проводят оценку переваривающей функции. Беззондовое определение переваривающей функции желудка (десмоидная проба) заключается в оценке переваривания соединительной ткани (кетгута) в полости желудка. Первоначально исследование проводилось по методу Сали путем определения цвета мочи через 2-24 часа после проглатывания больным резинового мешочка перевязанного кетгутовой нитью, наполненного 0,15 г порошка метиленового синего. Отсутствие изменения цвета мочи указывало на анацидное состояние, а изменение цвета мочи в первые часы указывало на хорошую переваривающую способность желудка. Однако эта методика не получила распространения из-за отсутствия достаточной точности и необходимости длительного собирания мочи с последующим исследованием ее порций.

Более удачной, информативной методикой считается десмоидная проба, основанная на учете времени появления в слюне йода после проглатывания резинового мешочка, наполненным йодистым калием и перевязанного кетгутом.

Больному натощак дается завтрак Эвальд - Боаса (Ewald - Boas) (60 г белого хлеба и 2 стакана тёплого чая без сахара). Через 40 минут после еды больной проглатывает мешочек с йодистым калием (0,4 г в порошке), перевязанный кетгутом № 0. Через 20 минут после этого через каждые пять минут начинают собирать в пробирки слюну в количестве 1-2 мл, в которой тотчас определяют наличие йода. Для этого к слюне добавляют 5 капель 1% раствора крахмала. Слюне дают постоять 2-3 минуты. Появление синего окрашивания слюны говорит о появлении йода в слюне. При положительной реакции на йод отмечают время, прошедшее с момента проглатывания мешочка и дальнейший сбор слюны прекращают. Если за 2 часа с момента проглатывания мешочка йод в слюне не появляется, проба считается отрицательной.

При оптимальных условиях переваривания кетгута в желудке йод появляется в слюне через 23-33 минуты. В случае высокой концентрации свободной соляной кислоты (рН < 1,6-1,5 или более 80 титрационных единиц) время переваривания удлиняется и йод появляется в слюне позднее. Наилучшим показателем, говорящим о хорошем переваривании в желудке, является появление йода в слюне через 30-60 минут. От 60 до 90 минут - или слабо выраженное гипо- или гиперацидное состояние. От 90 до 120 минут - выраженное гипоацидное состояние, а при отрицательной пробе - анацидное состояние.

Если больному йодистый калий даётся в желатиновой капсуле (0,4 г йодистого калия), то при нормальной переваривающей функции желудка йод появляется в слюне через 8-15 минут.

Зондовые методы изучения секреторной функции желудка

С момента введения в клиническую практику тонкого резинового зонда (Эйнгорн, 1910, Горшков М.А., 1921), исследование желудочного содержимого является обязательным эталоном обследования больных с заболеваниями желудка. Общая длина зонда около 1 метра, диаметр его 4-5 мм. На расстоянии 40-45 см на зонде имеется метка, указывающая длину, на которую он должен быть введен. Такой зонд может быть оставлен в желудке достаточно долго, благодаря чему удаётся следить за желудочной секрецией в течение 2-3 часов. Толстый зонд диаметром 10-12 мм употребляется только для промывания желудка.

После введения зонда, через 5 минут шприцем извлекается тощаковое содержимое. Оно не является чистым секретом слизистой оболочки желудка, так как содержит некоторое количество проглоченной при введении зонда слюны, а также дуоденальное содержимое, которое могло заброситься в ночное время из двенадцатиперстной кишки. Извлечение тощаковой секреции необходимо для очищения желудка, а при наличии в количестве более 50 мл можно предположить нарушение проходимости привратника. Далее, в течение часа каждые 15 минут извлекается желудочное содержимое, так называемая базальная секреция.

Нарушение базальной секреции часто встречается при заболеваниях желудка, поэтому её исследование имеет большое диагностическое значение.

Оптимальными стимуляторами желудочной секреции в настоящее время являются парентеральные раздражители. В качестве таких раздражителей применяются инсулин, гистамин и пентагастрин.

Инсулин является мощным стимулятором главных и, в меньшей степени, обкладочных клеток слизистой желудка. Он вводится подкожно (10 ЕД) или внутривенно (4-6 ЕД простого инсулина). Действует инсулин быстро и длительно (до 2 часов). Использование его в клинической практике затруднено из-за выраженного сахароснижающего эффекта. В случае появление симптомов гипогликемии больному необходимо ввести внутривенно 20-30 мл 40% раствора глюкозы. Инсулин в качестве раздражителя целесообразно применять лишь при контроле эффективности проведения селективной ваготомии как лечебного мероприятия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Если после её проведения введение инсулина не вызывает стимуляции желудочной секреции, то результат операции расценивают как эффективный.

Большее распространение получило использование в качестве стимулятора секреции раствора гистамина. Он также вызывает стимуляцию главных клеток слизистой желудка. Используется гистамин в виде 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина в двух вариантах: 1. субмаксимальная стимуляция (тест Ламблена) - 0,08 мг на 10 кг массы тела больного; 2. максимальная стимуляция - 0,24 мг на 10 кг тела больного (до 0,32 или даже до 0,4 мг на 10 кг тела больного). За 30 минут до введения гистамина вводится подкожно 2 мл 2% раствора супрастина для устранения общего влияния гистамина.

Наиболее физиологичным и безопасным парэнтеральным стимулятором желудочной секреции является пентагастрин. Это синтетический аналог пищеварительного гормона гастрина. Вводится он подкожно из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела больного или в стандартной отечественной дозировке - 0,1 мл на 10 кг тела больного.

Анализ желудочной секреции

Содержание соляной кислоты в полученном желудочном содержимом определяется двумя методами: титрованием желудочного содержимого щелочью и прямым определением в нём концентрации водородных ионов (рН). При титровании используется 0,4 % раствора едкого натра - способ Минц-Флейнера (Mintz-Fleiner) или едкого кали. Индикаторами являются: для определения свободной соляной кислоты - парадиметиламидобензол, а для общей кислотности - фенолфталеин.

Для прямого определения концентрации водородных ионов используют спиртовой раствор универсального индикатора. Для той же цели может использоваться индикаторная бумага с приложенными к ней цветными эталонами.

Концентрация водородных ионов с большой точностью определяется прибором - рН-метром. При проведении анализа по методу Тэпфера (Topfer) учитывают: 1. Объём секрета (мл); 2. Содержание свободной HCl (титрационных единиц - т.е.); 3. Общую кислотность (т.е.); 4. Дебит - час HCI (мг или мг-экв, причем 1 мг-экв = 36,5 мг HCI); 5. Выработку HCI (мг-экв); 6. Содержание пепсина (мг%).

Дебит HCI или общей кислотности может быть вычислен по показателю свободной HCI или по общей кислотности по формулам:

Д = (т.е. х количество желудочного содержимого): 1000 (мг-экв). Д = т.е. х количество желудочного содержимого х 0,0365 (мг).

Кроме кислотного компонента желудочного сока в нём можно определить содержание щелочного компонента. Щелочной компонент состоит из бикарбонатов, слизи, ряда других веществ. Он вырабатывается, в основном, в пилороантральной зоне покровными, главными и слизистыми клетками.

Щелочной компонент определяется по формуле Лямблена:

Кислый компонент (V1) определяется по разности общей и щелочной секреции:

Соотношение кислого и щелочного компонентов проводиться раздельно в базальной и последующей секреции. В норме щелочной компонент составляет около 60% в базальной секреции и 40% в последующей. Увеличение кислой секреции, особенно натощак, типично для язвенной болезни.

По формуле Ф.Ф. Костюка сразу можно определить щелочно-кислотный коэффициент (ЩКК):

ЩКК = (общая кислотность - свободная HCl): общую кислотность.

ЩКК базальной секреции составляет 0,6-0,7, а в стимулированной (последующей) секреции - 0,3-0,4.

Аспирационно-титрационный фракционный метод (использование тонкого зонда) достаточно прост, доступен и информативен. Он позволяет достоверно оценить кислотную продукцию в желудке. При необходимости возможно осуществить детальный анализ химического состава секрета и определить активность ферментов, но ему присущ ряд недостатков:

• неточность измерения, обусловленная применением индикаторов и титрования;
• невозможность изучить рН изолированно в том или ином отделе желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке;
• использование парентеральных стимуляторов не может считаться физиологичным;
• активное отсасывание желудочного сока создает отрицательное давление в полости желудка и провоцирует заброс дуоденального содержимого в желудок, что сопровождается ощелачиванием аспирата и способствует гипердиагностике гипоацидных и анацидных состояний.

Интрагастральная рН-метрия

Исходя из особенностей функционирования желудка, более целесообразным представляется исследование желудочной секреции непосредственно в полости желудка, измеряя его пристеночную рН. Внутрижелудочную рН-метрию впервые провел McClendon в 1915 г. В нашей стране зонд с электродами для внутрижелудочной рН-метрии создал Е.Ю. Линар в 1957 г. Им было установлено, что натощак в желудке имеется нейтральная среда, а после пробного завтрака рН среды снижается до 1,5 единиц.

В основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопровождаются выделением электрической энергии.

Рисунок 1. Схема измерения внутрижелудочной кислотности

1 - измерительный сурьмяной электрод; 2 - накожный электрод сравнения

Величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения (1) и электродом сравнения (2), зависит от концентрации водородных ионов в электролите (рис.1). Эта разница потенциалов невелика и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор. Измерение проводится с помощью рН-метрических зондов, подключенных к ацидогастрометру. Показаниями для проведения рН-метрии являются:

- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- различные формы хронического гастрита;

- болезнь Золлингера-Эллисона;

- оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;

- состояния после резекции желудка. Противопоказания к проведению рН-метрии Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.

1. Противопоказания к введению рН-зонда:

- желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения);

- аневризма аорты;

- ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;

- тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;

- обструкция носоглотки;

- тяжелые челюстно-лицевые травмы;

- тяжелые формы коагулопатий.

2. Относительными противопоказаниями являются:

- недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;

- опухоли и язвы пищевода;

- наличие варикозных вен пищевода;

- кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений).

3. Противопоказания к использованию стимуляторов (гистамин, инсулин):

- тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;

- тяжелые формы гипертонической болезни;

- почечная недостаточность;

- печеночная недостаточность;

- тяжелые формы сахарного диабета;

- тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.

В качестве стимулятора секреции желудка часто используется пентагастрин. Этот синтетический аналог антрального гормона гастрина является физиологически адекватным возбудителем желудочной секреции, и выгодно отличается от гистамина тем, что не вызывает побочных реакций. При подкожном введении пентагастрина в обычно применяемой дозе (6 мкг на 1 кг массы тела) секреция соляной кислоты усиливается почти так же, как при использовании субмаксимальных (0,08-0,01 мг/кг) доз солянокислого гистамина.

Противопоказанием к использованию пентагастрина являются: недостаточность кровообращения II-III стадии, нарушения сердечного ритма, выраженная гипотензия.

Подготовка пациента к проведению исследования

Пациент во время исследования должен находиться на стандартной диете № 1 и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном). Исключается дополнительный прием пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод. Рекомендуется избегать приема продуктов, напрямую или опосредовано понижающих рН в просвете желудочно-кишечного тракта, таких, как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, чёрный кофе и йогурты.

Установка рН-зонда должна производиться натощак. При нарушении эвакуации пищи вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, при необходимости – утром эвакуировать скопившийся за ночное время желудочный секрет. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется приём блокаторов протонного насоса, приём Н2-блокаторов за 24 часа до начала исследования.

Приём пищи или исследуемого препарата желательно осуществлять не ранее чем через 40 минут от начала исследования.

При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:

- пребывать в нормальных для больного условиях;

- продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);

- вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность.

Для правильного анализа рН-грамм пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают они со сном или нет. Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.

Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема.

Суточная рН-метрия желудка

Суточная рН-метрия желудка позволяет:

- судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приём пищи, курение и т. д.);

- оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и др.);

- выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов;

- выявлять ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ИПП происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа;

- оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;

- подобрать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов.

Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 3-4. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН более 4 ед. в течение 18-20 часов (80%) в сутки (правило Белла).

На рН-грамме отмечены уменьшение кислотности после приёма пищи; изменение уровня рН, как реакция на приём антисекреторного препарата (с учётом латентного периода); время действия препарата; часто наблюдаемый «ночной кислотный прорыв» во время действия ИНН (рис. 2).

Рисунок 2. Суточная рН-грамма желудка

Для мониторинга рН в пищеводе и желудке удобнее всего использовать отечественный компьютерный прибор "Гастроскан-24" (рис. 3). Для этих же целей можно использовать приборы "Гастроскан-ЭКГ", в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ и "Гастроскан-ГЭМ", в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией.

Рисунок 3. Носимые ацидогастромониторы для длительной регистрации значений рН Гастроскан-24 и Гастроскан-ГЭМ

Рисунок 4. Результаты суточного мониторинга рН на приборе "Гастроскан-24" у больного с активным атрофическим гастритом и язвой ДПК

Суточная рН-метрия пищевода

Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), особенно в клинически неясных случаях. Суточная рН-метрия пищевода необходима:

- при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);

- при подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:

- кардиальные - боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

- бронхолёгочные - связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами ГЭР выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;

- лорфарингеальные - кислый рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулёмы голосовых связок и др.;

- стоматологические - эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости и др.;

- до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;

- для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Суточная рН-метрия позволяет точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты и оценить эффективность пищеводного клиренса.

При анализе рН-грамм в пищеводе используют следующие показатели:

1. Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксами. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
2. Процент времени, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.
3. Процент времени, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.
4. Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.
5. Число рефлюксов с рН< 4 продолжительностью более 5 минут за сутки.
6. Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4. Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивают по показателям в (табл. 1).

Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ. Результаты исследования позволяют проводить и дифференциальную диагностику с заболеваниями органов грудной полости, например, с ишемической болезнью сердца.

Таблица 1. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии

Кратковременная рН-метрия

Кратковременная рН-метрия - это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора в течение не более 2-3 часов. Выделяют следующие основные виды кратковременной рН-метрии:

1. Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2-3 часов), свободный режим подбора лекарственных препаратов;
2. Эндоскопическая рН-метрия (во время эндоскопии);
3. Экспресс рН-метрия (в течение 15-20 минут). 

Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия

Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции секреции. Измеряются средние уровни рН в разных отделах желудка. Критерии оценки приведены в (табл. 2).

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных величин рН в теле желудка и максимальных - в антруме (табл. 3).

Таблица 2. Критерии оценки состояния тела желудка по уровню рН

Таблица 3. Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка

Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты, уровень рН повышается, и через некоторое время, возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. Время возврата рН к исходному получило название щелочного времени.

Таблица 4. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте

Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при проведении щелочного теста приведены в (табл. 4).

Экспресс рН-метрия

Топографическая экспресс рН-метрия является разновидностью кратковременной рН-метрии и подразделяется на два вида:

• топографическое исследование рН среды желудка (определение кислотного профиля желудка);
• топографическая рН-метрия пищевода.

Топографическое исследование рН-среды желудка

Метод направлен на топографическое изучение рН-среды желудка, он является отражением нового подхода к исследованию кислотообразующей функции желудка. Достоинством топографической интрагастральной рН-метрии является регистрация показателей рН на всем протяжении желудка - от кардии до его пилорического отдела через 1 см. Это обеспечивает возможность определения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка, их смещение в ту или иную сторону, то есть построение кислотного профиля желудка.

Исследование проводят при помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5М" (рис. 5).

Рисунок 5. Ацидогастрометры "АГМ-03" и "Гастроскан-5М"

Для топографической рН-метрии желудка используют рН-зонд с наружным диаметром не более 2 мм, что позволяет обследовать детей любого возраста, "трудно зондируемых" больных, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, легких и т.д.

Обследование проводится как обычно утром, натощак, с соблюдением всех правил подготовки к зондовым методам обследования. Больной удобно располагается в кресле, фиксирует между зубами фиксатор - слюноотвод, через канал которого вводится теплый и влажный рН-зонд. Первоначально рН-зонд вводится на такую глубину, чтобы измерительный электрод находился сразу за корнем языка (в среднем 5-10 см от зубного края). Далее рН-зонд активно проводится до входа в желудок. В нормальных условиях при переходе измерительного электрода через кардию сразу регистрируется кислая среда.

рН-зонд продолжают активно вводить вглубь на определенную глубину, определяя показатели рН через каждый 1 сантиметр, что обеспечивает прохождение регистрирующей оливы всей протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования - на введении). В каждой точке зонд фиксируется на 5-7 секунд для регистрации рН. В зависимости от возраста ребенка зонд вводят на следующую глубину: у новорожденного ребенка - 10-12 см, 1 год - 11-13 см, 5 лет - 15-17 см, 10 лет - 19-20 см, 14 лет - 25 см, 18 лет и старше - 30 см.

После достижения конечной точки измерения рН, зонд извлекается постепенно, при этом обязательно фиксируются показатели рН в тех же позициях (2-я фаза исследования - на выведении).

Иногда при введении тонкого зонда могут возникнуть затруднения, что может быть обусловлено спазмом мышц глотки, пищевода, кардиального сфинктера, увеличением воздушного пузыря желудка и другими причинами. Обычно при этом не следует форсировать введение рН-зонда, надо попросить больного расслабиться, сделать 2-3 глотательных движения, глубоко подышать носом, обычно этого бывает достаточно для ликвидации препятствия.

Оценка результатов исследования

В результате топографического исследования рН-среды желудка бывает получено от 10 до 30 показателей рН на введении зонда и столько же показателей рН на его выведении. При анализе результатов в расчет берутся все показатели топографической рН-метрии. Оценка результатов исследования проводится в два этапа.

На первом этапе оценивается качественная характеристика кислотопродукции желудка. Показатели, полученные при зондировании желудка, распределяются по шести функциональным интервалам:

• ФИ рН6 – (рН 7,0 – 7,5) – анацидность;
• ФИ рН5 – (рН 3,6 – 6,9) – гипоацидность выраженная;
• ФИ рН4 – (рН 2,3 – 3,5) – гипоацидность умеренная;
• ФИ рН3 – (рН 1,6 – 2,2) – нормацидность;
• ФИ рН2 – (рН 1,3 – 1,5) – гиперацидность умеренная;
• ФИ рН1 – (рН 0,9 – 1,2) – гиперацидность выраженная.

Функциональный интервал, на который приходится наибольшее количество точек замера рН называется доминирующим функциональным интервалом и соответствует характеру кислотопродукции желудка.

На втором этапе детально оценивают кислотный профиль (рН-профиль) желудка. Анализ объединяет определение следующих показателей:

• Определение интермедиарной зоны - место перехода от слабокислых величин рН (6,0 - 4,0) к кислым (рН<3,0) (в сантиметрах от входа в желудок). Данный показатель необходим для установления зоны «старта» кислотообразования в желудке.
• Определение размеров зоны максимальной кислотности в сантиметрах (рН<3,0).
• Месторасположение точек максимальной и минимальной кислотности, величины рН в данных точках и разница между ними.
• Темп снижения рН по длиннику желудка от кардиального отдела к антральному, который свидетельствует об интенсивности продукции водородных ионов в желудке на единицу длины.
• Распределение величин рН на протяжении нескольких (до шести) условно выделенных участков (зон) желудка по 5 см каждый - «секреторные зоны» желудка, которые в совокупности представляют его рН-профиль.

Топографическая рН-метрия пищевода

Для диагностики заболеваний пищевода, сопровождающихся недостаточностью кардиального клапана, в настоящее время широко используется рН-метрия пищевода. Измерения проводятся при помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5М" с рН-зондом с наружным диаметром не более 2-3 мм.

Исследования проводятся утром натощак, перед процедурой ребенок не должен принимать пишу, пить воду, полоскать рот, чистить зубы. За 1-2 суток следует отменить прием любых лекарственных препаратов и процедуры.

Этот метод используется для исследования рН-среды пищевода, выявления патологических забросов желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), их "высоту" и продолжительность. Все данные заносятся в топографическую карту пищевода, анализируются, что позволяет с высокой эффективностью выявлять нарушение деятельности кардиального клапана.

Сравнительная рН - метрия кардиального клапана. Этот тест разработан с целью наиболее эффективной диагностики недостаточности кардиального клапана по принципу одновременной сравнительной рН-метрии нижней части пищевода и фундального отдела желудка.

Для исследования используется рН-зонд с двумя измерительными электродами с расстоянием между ними 5-7 см. рН-зонд легко вводится ребенку любого возраста (в том числе и грудного возраста) через нижний носовой ход, и укрепляется на коже листком лейкопластыря.

Глубина введения зонда рассчитывается по модифицированной формуле Bischoff:

Глубину введения рН-зонда рассчитывают, начиная от месторасположения его дистального измерительного электрода.

При этом тесте дистальный измерительный электрод рН-зонда находится ниже кардиального клапана на 2-3 см, а проксимальный измерительный электрод выше кардиального клапана (в нижней трети пищевода).

Во время исследования одновременно регистрируются показатели рН выше и ниже кардиального клапана. В нормальных условиях (при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса) рН среды в фундальном отделе желудка резко отличаются от рН среды нижней части пищевода, в среднем на 4,6±0,08 ед. При недостаточности кардиального клапана эта разница уменьшается или вообще исчезает.

На втором этапе исследования для выявления функциональной недостаточности кардиального клапана необходимо провести комплекс нагрузочных тестов. При этом создается 16 позиций для провоцирования гастроэзофагеального рефлюкса в ответ на 4 пробы в 4 положениях тела:

• горизонтальное положение тела на спине;
• правая боковая позиция лёжа;
• левая боковая позиция лёжа;
• позиция лёжа с опущенным головным и грудным отделами тела на 20°.

Провокационные пробы следующие:

• проба Вальсальвы - натуживание с попыткой выдохнуть при закрытых ноздрях и рте после задержки дыхания на глубоком вдохе (стимулирует повышение внутригрудного давления);
• проба Мюллера - попытка после глубокого выдоха произвести вдох с закрытыми ноздрями и ртом (приводит к снижению внутригрудного давления);
• давление рукой исследующего на эпигастральную область и непосредственно под мечевидным отростком исследуемого;
• имитация кашля.

Дополнительная провокационная проба: 10 глубоких приседаний из положения стоя в положение сидя на корточках в течение 30 секунд. Во время проведения всех проб постоянно регистрируются показатели рН с обоих электродов.

Интерпретация данных

В физиологических условиях в пищеводе показатели рН колеблются в пределах 6,5-7,5, т.е. слабощелочная или нейтральная реакция. Установленное при проведении внутрипищеводной рН-метрии смещение рН ниже 4,0 в трех и более позициях рассматривается как недостаточность кардиального клапана и гастроэзофагеальный рефлюкс. Одновременно определяется интенсивность и длительность "кислых" забросов.

Пристеночная эндоскопическая рН-метрия ЖКТ

Задача эндоскопической рН метрии состоит в измерении рН именно на пооверхности слизистого секрета, а не под ним, где всегда рН = 7. А так как толлщина слоя слизистого секрета всего 0,5 мм, то задача эта достаточно сложная.

Основными достоинствами метода эндоскопической рН-метрии являются возможность визуального контроля при измерении рН и точного определения границ кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения. Для проведения исследования используют прибор АГМ-03.

Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, можно отнести к стимулированной кислотности, и этот факт необходимо учитывать при оценке полученных данных.

Эндоскопическая рН-метрия, незначительно удлиняя эндоскопическое исследование, существенно повышает его информативность и исключает необходимость дополнительного исследования кислотопродукции желудка. К тому же она позволяет исследовать кислотность толстой и подвздошной кишок при проведении колоноскопии.

Эндоскопическая рН-метрия является простым, точным и быстрым методом исследования кислотопродуцирующей и ощелачивающей функций желудка, который не только расширяет возможности обследования гастроэнтерологических больных, но и сокращает его сроки. Эндоскопическая рН-метрия имеет большое значение для оценки прогноза заболевания и выбора рационального метода лечения, а также расширяет возможности изучения этиопатогенеза патологических процессов.

Показания и противопоказания к применению эндоскопической рН-метрии

Показания:

• заболевания, при которых нарушение кислотопродуцирующей функции желудка имеет определённое значение в патогенезе и требует коррекции для достижения максимального лечебного эффекта;
• выявленные при эндоскопическом осмотре патологические изменения слизистой оболочки, которые могут быть обусловлены нарушением кислотопродукции.

Проведение эндоскопической рН-метрии

До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. После окончания осмотра накожный электрод сравнения рН-зонда присоединяется к запястью пациента. Через инструментальный канал эндоскопа проводится рабочая часть рН-зонда с измерительным электродом и погружается в «озерцо» - содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и свода желудка.

Удобнее рН-метрию начинать с проксимальных отделов желудка. Начиная измерение рН с погружения рН-зонда в «озерцо», мы как бы смываем с его торца содержимое биопсийного канала. Это исключает необходимость промывания канала 20 мл дистиллированной воды, что не только способствует сокращению времени исследования, но и исключает попадание воды в желудок, что может исказить истинную величину рН.

Показания ацидогастрометра записываются в специальный бланк. Затем под визуальным контролем осуществляется контакт рН-зонда со слизистой оболочкой в стандартных точках (рис. 6), описанных ниже. Определение рН в стандартных точках позволяет сравнивать результаты исследования у разных больных и сократить время исследования.

Рисунок 6. Точки для проведения эндоскопической рН-метрии

1 - "озерцо", 2 - свод желудка, 3 - задняя стенка средней трети тела желудка, 4 - передняя стенка средней трети тела желудка, 5 - малая кривизна средней трети антрального отдела, 6 -большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 - передняя стенка луковицы ДПК.

Оценка результатов эндоскопической рН-метрии

По мнению В.Н. Сотникова и соавторов (2005 г.), показания рН в нисходящем отделе ДПК в норме существенно не отличаются от таковых у больных с различной патологией и поэтому не имеют клинического значения. На показания рН в кардии и дистальном отделе пищевода оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при выполнении эндоскопии, поэтому они не могут считаться достоверными. Именно поэтому ими предлагается набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН, представленный на рис. 6.

Разброс колебаний величины рН у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка представлены в (табл. 5).

Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам. В желудке выделяют две основные функциональные зоны:

• зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка;
• зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка (табл. 6).

Таблица 5. Пределы колебаний и средние значения рН в стандартных точках у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка

Таблица 6. Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка

Исследование ферментовыделительной функции желудка

Судить об этой функции можно по двум показателям - по интенсивности переваривания белка (показатель ферментативной активности) или по уровню пепсина. Наиболее простым и доступным любой лаборатории является способ Метта (1889). С его помощью может быть определена протеолитическая активность. Для этого хлорвиниловые трубочки диаметром 2 мм заполняют белком куриного яйца, опускают на 1-2 минуты в кипяток и разрезают на отрезки в 2 см. Затем 1-2 таких отрезка опускаются в желудочный сок и помещаются в термостат при Т=37-38 °С на 20 часов. После термостатирования кусочки извлекаются и измеряется (мм2) степень переваривания белка. Результат суммируется и делится пополам.

В извлечённом желудочном содержимом в настоящее время определяются как общее содержание слизи, так и содержание отдельных компонентов её (гексозамины, фукоза, нейроминовая кислота).

Возможно, что в будущем это исследование приобретёт большее значение, поскольку слизь и её компоненты являются одним из основных факторов, препятствующих самоперевариванию слизистой желудка и образующих защитный барьер.

Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ

Нарушения сократительной способности желудка и кишечника, либо расстройства ее координации лежат в основе или являются следствием многих патологических процессов, зачастую определяя тяжесть состояния больного и исход заболевания. В связи с этим, изменения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ приходится учитывать как в процессе подбора консервативной терапии, прогнозирования течения основного заболевания, так и при выборе метода операции, оптимальной для данного субъекта.

Условно методы исследования МЭФ можно разделить на две группы:

• Методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ.
• Методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность.

К первой группе относятся методы, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, катетеров. Их особенностью является введение инородного тела непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность.

Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на наличии тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ. Эти методы включают в себя как непосредственную регистрацию биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированных на них электродов - прямая электрогастроэнтерография, так и их регистрацию с накожных электродов - периферическая электрогастроэнтерография.

Необходимость имплантировать электроды в стенку органа ограничивает использование прямой электрогастроэнтерографии в клинической практике. К тому же, в ряде работ выявлена достоверная связь между результатами прямой и периферической электрогастроэнтерографии.

Периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) неинвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными. Это позволяет обследовать даже крайне тяжелых пациентов как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Можно проводить многократные повторные исследования для оценки динамики показателей в процессе лечения.

Применение метода периферической ЭГЭГ в повседневной клинической практике позволяет:

• получать полную объективную информацию о МЭФ различных отделов ЖКТ в периоды голодного и активного пищеварения;
• диагностировать на ранних стадиях функциональную патологию ЖКТ, различные варианты диспепсии, дуодено-гастральный рефлюкс, патологию тонкой и толстой кишки, возможности, выявления которых другими методами ограничены;
• оценивать и изучать механизмы действия различных лекарственных препаратов на МЭФ ЖКТ, прокинетиков, антихолинэстеразных препаратов,
• различных диет, методика позволят оценивать эффективность назначенного лечения;
• применение мониторинга МЭФ ЖКТ позволяет осуществлять динамический контроль над ней после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

В настоящее время сосуществуют два подхода к исследованию электрической активности ЖКТ с использованием накожных измерительных электродов:

1. Электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) – исследуется электрическая активность желудка и кишечника. Метод реализован в виде двух режимов – суточной ЭГЭГ (измерительные электроды расположены на поверхности передней брюшной стенки) и стандартной 40-минутной периферической ЭГЭГ (электроды расположены на конечностях). Возможно также проведение исследования произвольной длительности.

2. Электрогастрография (ЭГГ) – исследуется электрическая активность только желудка. В основе метода лежит исследование сигнала с поверхности передней брюшной стенки и выявление доминирующей частоты электрической активности желудка.

Электрогастроэнтерография

Периферическая ЭГЭГ основана на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей или передней брюшной стенки пациента.

Для записи сигнала используют прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 "Гастроскан-ГЭМ" (рис. 7).

Электрогастроэнтерография проводится на приборе "Гастроскан-ГЭМ" в одном из двух режимов:

• стандартная периферическая ЭГЭГ - проведение исследования МЭФ у одного пациента в два этапа, натощак и после стандартного пищевого завтрака;
• суточная ЭГЭГ - мониторинг электрической активности ЖКТ в течение длительного времени (до 24 часов).

Рис. 7. Прибор "Гастроскан-ГЭМ" для одновременного исследования кислотности и электрогастроэнтерографии

Мониторинг кислотности и электрической активности может производиться как одновременно, так и раздельно.

Регистрация электрогастроэнтерографического сигнала происходит в 5 диапазонах частот, соответствующих электрической активности отделов ЖКТ (табл. 7):

Таблица 7. Частотные интервалы электрической активности различных отделов ЖКТ

Методика исследования

Стандартная методика включает в себя 2 этапа исследования:

1 этап - тощаковое исследование продолжительностью 40 минут;

2 этап - исследование после стандартного завтрака (200 мл тёплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) продолжительностью 40 минут.

Длительность регистрации сигнала для получения качественных записей не менее 40 мин.

Проведение 2-х этапов исследования позволяет оценивать функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов - желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки. Учитывая вариабельность физиологической нормы МЭФ ЖКТ натощак, проводится сравнительный анализ тощакового и пищеварительного этапов исследования. Для диагностики и коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ могут быть использованы лекарственные препараты из групп антихолинэстеразных веществ и прокинетиков вместо пищевого стимулятора.

Для проведения исследования по стандартной методике электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи (рис. 8):

1-й вариант - стандартная 40-минутная периферическая электрогастроэнтерография:

№ 1 (измерительный) - в нижней трети правого предплечья по медиальной поверхности;

№ 2 (измерительный) - в нижней трети правой голени по медиальной поверхности;

№3 (нейтральный) - в нижней трети левой голени по медиальной поверхности.

Рисунок 8. Схема наложения электродов на конечностях при проведении стандартной периферической ЭГЭГ и на передней поверхности брюшной стенки при длительном мониторинге МЭФ

2-й вариант - суточная электрогастроэнтерография (по В.А. Ступину):

№ 1 (измерительный) - располагается в зоне антродуоденального водителя ритма;

№ 2 (измерительный) - располагается в зоне илеоцекального угла;

№3 (нейтральный) - закрепляется в левой подвздошной области.

Регистрацию начинают через 5 минут после установки электродов.

При длительном мониторинге моторной функции ЖКТ электроды располагают на передней брюшной стенке, что позволяет пациентам вести активный образ жизни. Схема расположения электродов на брюшной стенке зависит от цели исследования. Логично располагать электроды в зонах локализации пейсмекерных водителей ритма. На брюшной стенке 1 электрод располагают в зоне антродуоденального водителя ритма, 2 электрод в зоне илеоцекального отдела, 3 электрод слева в пояснично-подвздошной области.

Анализ результатов

Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет анализа. Одним из преимуществ метода является разработка алгоритма пользовательского и автоматического удаления артефактов с сохранением как исходного, так и обработанного сигнала, что позволяет более точно оценивать получаемые результаты, особенно при анализе длительного мониторинга моторной функции.

При анализе сигнала по мощности используются показатели:

1. Суммарный уровень электрической активности (Ps) - характеризующий общий суммарный уровень электрической активности органов ЖКТ за все время исследования.

2. Электрическая активность по отделам ЖКТ (Рi) - отражает электрическую активность отделов ЖКТ, этот показатель рассчитывается отдельно для каждого органа: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка.

3. Процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%). Показатель определяется в процентах вкладом отдельного органа ЖКТ в общий суммарный уровень электрической активности всего ЖКТ. Также рассчитывается отдельно для каждого отдела ЖКТ.

4. Коэффициент ритмичности (Критм), представляет собой отношение длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине спектрального участка данного отдела. С помощью коэффициента ритмичности можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ.

5. Коэффициент соотношения (Рi/Р(і+1)) (%), который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

Таблица 8. Нормальные показатели ЭГЭГ для различных отделов ЖКТ

Учитывая, что разброс показателей в течение исследования довольно велик, и средние значения показывают лишь общую тенденцию и не дают возможности достоверно разграничить ту или иную патологию, необходимо обратить основное внимание на динамическое, поминутное изменение показателей в каждом отделе ЖКТ в течение всего времени исследования. Помимо этого анализ полученных данных включает сравнение показателей, полученных при базальном исследовании, с принятой нормой, а также сравнение показателей электрической активности, полученных после стандартного пищевого стимулятора, с данными базального исследования. При этом оценивается скорость, сила, фазовость и периодичность изменения показателей на пищевой стимулятор, на частотах желудка, ДПК и тощей кишки.

Рисунок 9. Кривая Pi/Ps желудка, ДПК и тощей кишки в норме

Электрофизиологические изменения МЭФ верхних отделов ЖКТ у здоровых:

1. Базальные значение электрической активности желудка и ДПК в пределах допустимых колебаний (рис. 9). Считаются допустимыми колебания значений в пределах 30-50% за этап исследования.
2. Ответ на пищевую стимуляцию желудка сразу с 10-14 по 16-22 минуту, адекватный по силе и длительности, 3-х фазный. Адекватным по силе считается увеличение электрической активности желудка при стимуляции в 1,5-2 раза, продолжительность ответа не менее 5-7 минут. Важным является сохранение фазовости кривой при стимуляции.
3. Ответ ДПК на стимуляцию начинается с 14-16 минуты. Сила, длительность и фазовость ответа рассчитывается также как в желудке.
4. Ритмичность сокращений всех отделов ЖКТ в норме. Повышение коэффициента ритмичности в 3 и более раз говорит о непропульсивных сокращениях ЖКТ и наблюдается при функциональной патологии.
5. Координированость работы всех отделов ЖКТ в норме. Повышение коэффициента соотношения в 2 и более раз говорит о дискоординации моторики ЖКТ. За дискоординацию моторики принимают нарушение периодичности сокращений желудка и ДПК, ДПК и тощей кишки и т.д., что ведет к функциональному нарушению эвакуации из желудка, появлению дуодено-гастрального рефлюкса.
6. Признаками ДГР считаем повышение электрической активности на частотах ДПК в 2-3 раза раньше, чем на частотах желудка.

Частотная характеристика сигнала

В основу оценки электрофизиологической активности ЖКТ на основании ее частотных характеристик легла классификация биоэлектрических волн ЖКТ по В.Г. Реброву, 1981 г. (табл. 9).

На основании данного алгоритма выделяют три варианта электрической активности желудка:

• нормогастрия - наибольший максимум электрической активности желудка приходится на диапазон частот 2-4 цикл/мин;
• брадигастрия - наибольший максимум электрической активности желудка приходится на диапазон частот <2 цикл/мин;
• тахигастрия - наибольший максимум электрической активности желудка приходится на диапазон частот >4 цикл/мин.

Нормальная электрофизиологическая деятельность желудка характеризуется следующим. Преобладающая частота как до, так и после пищевой нагрузки находится в диапазоне 2-4 цикл/мин, после приема пищи происходит увеличение частоты биоэлектрической активности желудка по сравнению с тощаковым исследованием.

Таблица 9. Частота колебаний электрической активности различных отделов ЖКТ

Амплитудная характеристика сигнала

Анализ амлитуды сигнала осуществляется с помощью непараметрического спектрального анализа биологических и медицинских кривых Вейвлета и используется для диагностики дискоординации моторики различных отделов ЖКТ и диагностики рефлюксов (рис. 10).

Кроме данного способа оценки существует также характеристика периферической ЭГЭГ по величине средней амплитуды биоэлектрической активности, согласно которой выделяют нормокинетический, гипокинетический и гиперкинетический типы кривой ЭГЭГ для желудка.

Рисунок 10. Результаты Вейвлет анализа сигнала

Электрогастрография

При проведении ЭГГ основное внимание уделяется отклонению частоты электрической активности желудка от нормы.

Методика проведения ЭГГ состоит в следующем:

Электроды располагаются на поверхности передней брюшной стенки (рис. 11).

1-й активный электрод на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком;

2-й активный электрод - на 5 см левее и на 45 градусов выше первого;

нейтральный - на 10-15 см правее первого.

Рисунок 11. Расположение электродов при ЭГГ (по Ch. Stendal)

Первое исследование проводится на голодный желудок в течение 30-60 минут.

Второе исследование после приёма пищи в течение 60-90 минут.

На экран выводится электрогастрограмма в виде спектра, развёрнутого во временной области (рис. 12).

Рисунок 12. Спектр электрической активности желудка, развёрнутый во времени

Определяется основной параметр – доминирующая частота колебаний сигнала (рис. 13).

Рисунок 13. Доминирующая частота колебаний сигнала желудка

Принимается, что имеет место:

• нормогастрия – при частоте от 2 до 4 циклов в минуту;
• брадигастрия – при частоте менее 2-х циклов в минуту;
• тахигастрия – при частоте от 4 до 10 в минуту. Дополнительно вычисляется коэффициент мощности – отношение постпрандиальной к препрандиальной величине мощности ЭГГ-сигнала. Нормальные показатели ЭГГ приведены в (табл. 10).

Таблица 10. Нормальные показатели электрогастрографии

Импедансометрия ЖКТ

Импедансометрия - метод исследования перистальтики пищевода и процесса прохождения по нему жидких и газовых болюсов, основанный на измерении сопротивления (импеданса) между электродами, расположенными на зонде, вводимом пациенту через рот (рис. 14).

Рисунок 14. Схема проведения импеданс-рН-метрии

Может выполняться в комплексе с рН-метрией пищевода (импеданс-рН-метрия). Для таких измерений используются измерительные рН-электроды, расположенные на этом же зонде.

Импеданс-рН-метрия позволяет дифференцировать тип гастроэзофагеальных рефлюксов (кислые, слабокислые, щелочные), а также их структуру (газовые, жидкие).

Определение типа и структуры рефлюксов и параметров перистальтики пищевода необходимо для установления этиологии и патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В настоящее время международным стандартом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия. Критерием обнаружения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) считается понижение рН в пищеводе до 4 ед. и менее на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Однако современные исследования показывают, что симптомы ГЭРБ нередко вызываться не кислым содержимым желудка, а забросом в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН>4 или прохождением через пищевод газовых пузырей из желудка.

При проведении совместной 24 часовой импедансометрии и рН-метрии в пищевод вводится зонд толщиной около 2 мм, на котором с интервалом 2 см расположены электроды для измерения импеданса и датчик рН. Появление ГЭР обнаруживают с помощью импедансометрии, а уровень рН в болюсе рефлюксата определяют с помощью датчика рН.

Обнаружение болюса рефлюксата основано на том, что:

• Проводимость жидкого рефлюксата выше проводимости стенок пищевода. Поэтому, когда жидкий рефлюксат попадает в пищеводе на электроды, он расширяет просвет пищевода, и за счет изменения геометрии (увеличения сечения с высокой проводимостью) импеданс между этими электродами уменьшается.
• Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода. Поэтому, когда газовый пузырь попадает в пищеводе на электроды, импеданс между этими электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи.

Используя эти закономерности, по динамике импеданса обнаруживают появление ГЭР, а по величине импеданса в рефлюксате выявляют эпизоды жидкого ГЭР, газового ГЭР и смеси газа с жидкостью. Ниже показан пример импедансограммы высокого жидкого ГЭР (рис.15).

Рисунок 15. Импедансограмма высокого ГЭР

Сплошной стрелкой показан передний фронт заброса рефлюксата в пищевод, пунктирной стрелкой – задний фронт очистки пищевода от рефлюксата.