|
Клиническая эффективность лосека МАПС и лосека при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
А.А. Ильченко, Э.Я. Селезнева, Т.В. Дудик
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва)
ВВЕДЕНИЕ
В клинической практике при лечении кислотозависимых заболеваний широкое распространение получили ингибиторы протонной помпы (ИПП). Многочисленными исследованиями показана высокая эффективность ИПП при лечении язвенной болезни как в качестве монотерапии, так и в различных антигеликобактерных схемах, чаще всего в составе так называемой «тройной» терапии.
Первым препаратом из группы ИПП был омепразол (лосек), разработанный фирмой «Astra». В последующие годы были синтезированы другие ИПП — лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол. Однако омепразол остается стандартом антисекреторной терапии благодаря эффективности и безопасности. Только в контролируемых исследованиях омепразол применяли более чем у 50 000 больных [2].
Благодаря мощному антисекреторному эффекту значительно расширились возможности применения ИПП в гастроэнтерологической практике. В частности, омепразол является препаратом выбора при лечении и профилактике гастропатии, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств [6, 7]. Доказана клиническая эффективность ИПП при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и ее осложненных форм [4, 5, 7].
Применение ИПП при язвенной болезни значительно снизило частоту осложнений. Последними исследованиями показано, что ингибиция продукции соляной кислоты существенно снижает число повторных кровотечений. ИПП являются эффективными препаратами при лечении острых и хронических панкреатитов, так как блокада продукции соляной кислоты снимает стимуляцию внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Следует отметить, что антисекреторный эффект ИПП носит дозозависимый характер, вплоть до полного «паралича» кислотопродуцирующей функции желудка.
В последние годы на российском фармацевтическом рынке появилось много препаратов из группы ИПП как оригинальных, так и генериков, что создало определенные трудности для практических врачей в выборе наиболее эффективного.
Дешевизна генериков часто становится решающим фактором в выборе препарата. Однако погоня за удешевлением лечения в конечном итоге может обернуться его удорожанием, так как на практике нередко оборачивается потерями в качестве терапии. В связи с этим выбор препарата должен осуществляться исходя из его стоимости и эффективности лечения.
Мировой опыт показывает, что в ряде ситуаций намного выгоднее применять более дорогостоящие лекарственные препараты при условии, что это сократит использование параллельных лекарств, снизит частоту повторных госпитализаций и возникновения побочных эффектов, затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания в стационаре [3].
Цель исследования — оценить клиническую эффективность одного из современных ингибиторов протонной помпы — омепразола (лосека МАПС и лосека фирмы «Astra Zeneca»).
В работе были поставлены следующие задачи:
1) по данным суточного интрагастрального рН-мониторинга изучить влияние на кислотообразующую функцию желудка стандартных доз лосека МАПС (losec MUPS) и лосека;
2) изучить эффективность лосека в купировании болевого синдрома;
3) определить частоту заживления дуоденальных язв при применении лосека в составе «тройной» антигеликобактерной терапии;
4) оценить отдаленные результаты противоязвенной терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач обследованы 50 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с неосложненным течением. Диагноз подтверждали результатами эндоскопического исследования (эндоскопическая видеосистема «Pentax»).
Ингибирующий эффект лосека МАПС и лосека по данным 24-часового рН-мониторинга
|
Препарат, количество наблюдений
|
Латентный период, ч
|
Общее время действия, ч
|
Максимальное время действия, ч
|
Максимальный уровень рН
|
|
Лосек МАПС, n=5
|
2,0
|
14
|
12,0
|
8,8
|
|
Лосек, n=10
|
3,6
|
14
|
11,5
|
8,7
|
В качестве скриннингового метода обнаружения Helicobacter pylori применяли модифицированный количественный спектрофотометрический метод определения уреазной активности (СФММОУА) [1]. Материалом для исследования служили гастробиоптаты из слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. С помощью этого метода Н. pylori был обнаружен у 34 (68,0±6,6%) из 50 больных. Из 34 больных 15 (9 мужчин и 6 женщин) дали согласие на обследование и лечение.
Все отобранные больные предъявляли жалобы, типичные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Возраст больных — от 20 до 55 лет (средний — 38 лет). Язвенный анамнез — от 1 года до 18 лет. Размеры язвенных дефектов — от 0,3 до 1,2 см (в среднем — 0,6 см).
Больных лечили по одной схеме. В качестве базисного препарата применяли лосек по 40 мг/сут (по 20 мг утром и вечером) в течение первой недели, а затем по 20 мг/сут (вечером) в последующие 2 нед.
С 3-го дня лечения больные принимали кларитромицин по 250 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней и метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
До начала лечения всем больным в течение первых суток проведено суточное интрагастральное рН-мониторирование на фоне приема 20 мг оме-празола: у 10 пациентов — на фоне приема 20 мг лосека, у 5 — па фоне приема 20 мг лосека МАПС.
Исследование осуществляли с помощью компьютерной рН-системы "Гастроскан-24" (НПП "Исток-Система", г. Фрязино Московской обл.). Больные не менее чем за 3 сут. не получали никаких блокаторов желудочной секреции. При анализе суточных рН-грамм учитывали латентный период действия лосека МАПС и лосека, общее время действия, максимальные уровень рН и время действия с рН > 3.
Для контроля за частотой заживления язвенных дефектов через 3 нед лечения проводили контрольное эндоскопическое исследование.
Для выявления Н. pylori и оценки эффективности эрадикационной терапии через 1 мес после лечения проводили эндоскопическое исследование, во время которого получали биопсийный материал из антрального отдела и тела желудка. Наличие Н. pylori определяли одновременно с помощью трех методов — СФММОУА, гистологического (окраска серийных срезов по Гимзе) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Через б мес повторно обследовали 9 больных.
Рис. 1. Динамика внутрижелулочной рН-метрии на фоне приема 20 мг лосека МАПС
Рис. 2. Динамика внутрижелудочной рН-метрии на фоне приема 20 мг лосека
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование кислотообразующей функции желудка показало, что на фоне приема 20 мг лосека МАПС и 20 мг лосека общий ингибирующий эффект был примерно одинаковым, варьировал от 12 до 17 ч и в среднем составил 14 ч (см. таблицу). Разница заключалась лишь в латентном периоде, который был более коротким у лосека МАПС. Ингибирующий эффект лосека МАПС колебался от 1,5 до 2,5 ч (в среднем — 2 ч).
Латентный период лосека МАПС ио сравнению с таковым у лосека оказался более коротким. Это обстоятельство объясняется тем, что лосек МАПС представляет новую лекарственную форму — таблетку, покрытую специальной оболочкой, содержащей около 1000 микрогранул с омепразолом, которые способствуют максимально быстрому транзиту активного вещества для абсорбции (рис. 1 и 2).
Хотя ИПП дают быстрый антисекреторный эффект, тем не менее скорость их действия in vivo зависит от пассажа через желудок и высвобождения лекарственного вещества в тонкой кишке [2].
Представляют интерес исследования, проведенные K.-U. Petersen и W. Schmutzler [8], которые сравнивали скорость высвобождения лансопразола (agopton), пантопразола (pantozol) и рабепразола (pariet) в условиях, приближенных к физиологическим: сначала препараты исследовали в кислой («желудочной») среде при рН = 1,0, а затем его повышали до 6,8, имитируя кишечный уровень рН. Анализ результатов показал, что при рН = 6,8 омепразол из таблеток МАПС определялся в среде уже через 2 мин, в то время как другие препараты — только через 10-20 мин.
Этот факт позволяет предположить, что короткий латентный период действия, который мы выявили при изучении in vivo ингибирующего эффекта лосека МАПС, связан с более быстрой блокадой протонной помпы париетальной клетки и в определенной степени может объяснять купирование болей при лечении язвенной болезни.
На фоне приема лосека и лосека МАПС у всех больных в сроки от 1 до 3 дней купировались боли. Такой клинический эффект обусловлен способностью этих препаратов быстро и на длительный срок подавлять продукцию соляной кислоты, играющую ведущую роль в возникновении болевого синдрома.
Аналогичный эффект наблюдали и другие авторы (Sung et al., 1995), которые сравнивали скорость купирования болей при назначении «тройной» терапии, в которой базисным средством являлись лосек и препарат висмута. Исследования показали, что при лечении лосеком и лосеком МАПС боли купировались с высокой степенью достоверности значительно быстрее (в среднем за 1,9 дня) чем у больных, получавших в составе «тройной» терапии препараты висмута (р = 0,004).
Эндоскопическое исследование, проведенное через 3 нед лечения, показало, что заживление язвенных дефектов наступило у 12 (92,3±7,7%) из 13 больных. Через 1 мес после окончания лечения установлено, что у всех больных наступила клинико-эндоскопическая ремиссия. У одного больного тестировалось наличие Н. pylori
СФММОУА, гистологическим методом и ПЦР, у другого — только с помощью ПЦР (то есть у 15,4±10,4% больных).
У всех больных после противоязвенной терапии в течение 6 мес наблюдалась клиникоэндоскопическая ремиссия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Побочных эффектов при применении лосека и лосека МАПС не отмечено.
Таким образом, наши исследования показали, что лосек МАПС и лосек вызывают выраженный и продолжительный кислотоподавляющий эффект. Их действие способствует не только быстрому купированию болей, но и дает высокий язвозаживляющий эффект. Включение лосека в состав «тройной» терапии создает благоприятные условия для антигеликобактерного действия антибиотиков, что предопределяет его препаратом выбора для включения в различные эрадикационные схемы.
Полученный эрадикационный эффект вполне соответствует современным требованиям, предъявляемым к антигеликобактерной терапии.
Согласно рекомендаций Маастрихтских соглашений I и II (1996, 2000) антигеликобактерная терапия должна быть не ниже 80—90%.
По заключению Российской группы по изучению Helicobacter pylori, лосек рекомендован в качестве антисекреторного препарата в составе 7-дневной «тройной» терапии.
Несмотря на то что в настоящее время еще не накоплен опыт, свидетельствующий об отдаленных результатах применения лосека МАПС в составе «тройной» терапии, можно с полной уверенностью предполагать, что этот препарат будет также эффективен, как и хорошо зарекомендовавший себя лосек.
ВЫВОДЫ
1. По данным суточного интрагастрального рН-мониторинга, лосек МАПС и лосек вызывают выраженное пролонгированное подавление кислотообразующей функции желудка. При этом лосек МАПС обладает более коротким периодом действия.
2. Применение лосека в составе в составе комбинированной антигеликобактерной терапии приводит к заживлению дуоденальных язв в 92,3+7,7% случаев и эрадикации Н. pylori — в 84,6±10,4%.
3. Благодаря высокой клинической эффективности лосек и лосек МАПС могут считаться препаратами выбора при лечении кислотозавимимых заболеваний, протекающих с выраженным болевым синдромом, в частности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с геликобактериозом.
Список литературы
1. Логинов А.С., Решетняк В.И., Мукамолова Г.В. и др. О возможности пребывания Helicobacter pylori в покоящемся состоянии в слизистой оболочке у больных язвенной болезнью после лечения // Тер. арх. — 1999. — Т. 71, № 2. - С. 13-16.
2. Моисеев С.В. Лосек МАПС — новый путь доставки омепразола // Клин, фармакол. тер. — 2001. - № 10 (1) - С. 6-9.
3. Формулярная система лекарственного обеспечения: Методические рекомендации Комитета здравоохранения. - М., 1998. — 20 с.
4. Cotoraci С, De Muynck С, Huber R. et al. Bioequvalence between omeprazole 20 mg MUPS and its incapculated form // Gut. — 2000. — Vol. 47, suppl. 3. - P. 34.
5. Geus W., Mathot R., Mulder P., Lamers C. Pharmacodinamics and kinetics of omeprazole MUPS 20 mg and pantoprazole 40 mg during repeated oral administration in Helicobacter pylori-negative subjects // Aliment Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 14, N 8. - P. 1057-1064.
6. Hawkey C., Karrasch J., Szczepanski L. et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal anti-inflamatory drugs // New Engl. J. Med. - 1998. Vol. 338. - P. 727-734.
7. Katelaris P., Phelps G., for MURO Study Group. A randomised controlled comparison of omeprazole capsules and multiple unit pellet system tablets for healling ulcerative oesophagitis // Aust. Gastroenterol. Week. - 1999. - P. A219.
8. Petersen K.-U., Schmutzler W. In vitro release of proton pump inhibitors from different commercial preparations // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116, N 4, part 2. - P. A281.
|
