|
Возможности эндоскопического лечения больных циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода с распространением на желудок
Д.Н. Ульянов, И.О. Ковязина, Д.О. Ким
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Проблема профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка, варикозно расширенных вследствие портальной гипертензии, не теряет своей актуальности в связи с высоким уровнем смертности (достигающим при рецидиве 50%) в результате объективных трудностей выполнения эффективного первичного гемостаза, последующего контроля рецидива кровотечения и адекватной коррекции коагулопатии и декомпенсирующихся функций печени. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода латексными кольцами или пластиковыми эндопетлями продолжает оставаться стандартом профилактики кровотечений портального генеза (Baveno IV, V), однако, по мнению ряда авторов, эндоскопическое лигирование латексными кольцами не должно применяться при распространении ВРВ на желудок (а также при наличии изолированных ВРВ желудка) из-за опасности разрушения латекса желудочным соком. В то же время латексное лигирование гораздо проще технически, быстрее, а, следовательно, легче переносится больными, и, самое главное, не таит в себе угрозы надрыва варикса с трудно останавливаемым кровотечением, что в ряде случаев наблюдается при затягивании пластиковой эндопетли.
Цель исследования: уточнить возможности, ограничения и эффективность контроля кровотечений из ВРВ при проведении профилактического эндоскопического лигирования больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным варикозным расширением вен (ВРВ) пищевода с распространением на желудок.
Материал и методы. Дизайн исследования: проспективное рандомизированное. Критерии включения: цирроз печени различной этиологии, распространение ВРВ пищевода на зону субкардии и в свод желудка, визуализируемое на расстоянии до 5 см от уровня хиатального сужения (оценка в ретрофлексии на адекватно раздутом желудке) с наличием вариксов и/или истончением эпителия над венами, кровотечение из ВРВ в анамнезе и/или ВРВ пищевода 3—4 степени по K.-J.Paquet. Критерии исключения: сеанс(ы) ЭЛ в анамнезе, внепеченочный и врожденный генез портальной гипертензии, изолированное ВРВ желудка, обострение язвенной болезни желудка и ДПК, тромбоцитопения менее 50 тыс., активированное частичное тромбопластиновое время более 2,5 норм, отсутствие снижения кислотопродукции при применении ИПП, гемоглобин менее 90 г/л.
В итоге в исследование включены 27 больных, проходивших лечение в хирургическом отделении Центрального НИИ гастроэнтерологии (г. Москва) за период 2008—2010 гг. Больные рандомизированы по двум группам: 11 больным одновременно с лигированием ВРВ пищевода было проведено лигирование вен субкардии и свода желудка, 16 больных с ВРВ пищевода с распространением на желудок, которым проведено ЭЛ только пищеводных вен, составили группу сравнения.
Перед проведением ЭЛ кислотность оценена внутрижелудочной рН-метрией во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). При нормальной или повышенной кислотопродукции кислотность повторно оценена на фоне приема ИПП. У лиц с гипо- или анацидностью ИПП не назначались. Всем больным проводились профилактическая гемостатическая терапия без трансфузий гемокомпонентов и пероральная гепатопротективная терапия. При ЭЛ кольца накладывались сначала в субкардиальной зоне и своде, затем в пищеводе. Отмечено, что условием эффективного ЭЛ в условиях ретрофлексии является адекватная работа тяги большого винта. За один этап накладывалось 8—14 колец. Количество наложенных колец в субкардии и своде 2—4. При наличии вариксов в кардии и продолжении вены в субкардиальную зону у больных контрольной группы проводили ЭЛ венозного «ствола» или варикса непосредственно в кардии. При сохранении на 9—10 сутки при контрольной ЭГДС вариксов с истончением слизистой сразу проводился второй этап ЭЛ (у 1(9,1%) больных основной и у 1(6,3%) больных контрольной группы). Всем больным проводилась контрольная ЭГДС после первого этапа ЭЛ через 3 и 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев. В сроки от 6 месяцев до 2 лет в связи с рецидивом ВРВ пищевода проведены следующие этапы лигирования. Всего второй этап потребовался у 4 (36,4%) больных (кл. А — 1, кл. В — 3) основной группы и 2 (11,8%, кл. В у обоих) — контрольной, 2 этапа у 2(18,2%) больных (оба класса С) основной группы и 2(11,8%, кл. С у обоих) — контрольной, 4 этапа у 1 больной (5,9%, кл. С) контрольной группы. Повторных этапов лигирования ВРВ в желудке не было.
Результаты. Результаты оценены в сроки от 6 до 32 месяцев. У 2(18,2%) больных (один В класса и один С класса по Child-Pugh) отмечена примесь мелены в кале на 1—2 сутки после ЭЛ без утяжеления степени энцефалопатии, без клинически значимого снижения гемоглобина. Других осложнений и летальных случаев, как в основной, так и в контрольной группах не было. В основной группе у 8 (72,7%) больных достигнута эрадикация ВРВ адекватная как в пищеводе, так и в желудке. Не явились на контроль 3 больных: при телефонном анкетировании у 3 в течение 8—27 месяцев кровотечений не было, у 1 больного (класс С на момент ЭЛ) через 5 месяцев на фоне алкоголизации был эпизод кровотечения, потребовавший гемотрансфузий, без летального исхода. Эффективность контроля кровотечения составила 90,9%. В контрольной группе визуальная оценка ВРВ в течение минимум 18 месяцев проведена у 13 больных, у 10 (76,9%) из которых после адекватной эрадикации ВРВ в пищеводе отмечено исчезновение вен желудка, у 3 полной эрадикации вен в проксимальной зоне желудка не было достигнуто, но и увеличения диаметра вен или количества вариксов также не отмечалось. У 2 больных через 3 и 11 месяцев после первого этапа ЭЛ отмечен эпизод кровотечения из ВРВ пищевода (не желудка!), потребовавший гемотрансфузий в обоих случаях. Еще 2 больных контрольной группы опрошены по телефону — кровотечений у них не было. Таким образом, эффективность контроля кровотечения в контрольной группе составила 87,5%.
Выводы: У больных циррозом печени, осложненным варикозным расширением вен пищевода с распространением в свод и в субкардиальную зону желудка, эндоскопическое лигирование может быть достаточно безопасно проведено латексными кольцами под прикрытием ингибиторов протонной помпы. Целесообразность обязательного лигирования вен субкардии и свода желудка при распространении их в пределах 5 см от хиатального сужения представляется сомнительной, поскольку эффективность контроля кровотечения в группах с лигированием вен в желудке и без него достоверно не отличается. Однако, для получения статистически достоверных результатов необходимы дальнейшие исследования.
|
