рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта
В кн.: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. — М.: МИА, 2010
С.И. Рапопорт, Б.В. Ракитин
При диагностике и лечении кислотозависимых заболеваний важная роль принадлежит оценке кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка, а также выявлению гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, нарушающих нормальную кислотность соответствующих отделов пищеварительного тракта. Для решения этих вопросов используют рН-метрию верхних отделов ЖКТ, которая приобрела статус классического клинического метода1.
1 В современных стандартах лечения кислотозависимых заболеваний, утвержденных Минздравом России, к pH-метрии различных отделов ЖКТ применяется единый термин «внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH) (код А09.16.004), даже когда речь идет об исследовании пищевода.
Принципы рН-метрии. Кислотность желудочного сока зависит от наличия в нем ионов Н+. Обкладочные клетки в желудке человека выделяют соляную кислоту с постоянной концентрацией ионов Н+ 160-170 ммоль/л, которая затем разводится другими компонентами желудочного сока до концентрации 20-40 ммоль/л и ниже. В антральном отделе желудка в норме происходит нейтрализация соляной кислоты щелочным секретом, и в двенадцатиперстную кишку поступает химус с концентрацией ионов Н+ < 1 ммоль/л.
Кислотность растворов характеризуют водородным показателем — рН, который в случае желудочного сока приближенно равен десятичному логарифму от концентрации ионов Н+ (в моль/л), взятому с обратным знаком:
рН = -lg Н+.
При температуре 20-40 °С уровень рН = 7,0 соответствует нейтральной среде, рН < 7,0 — кислой среде, рН > 7,0 — щелочной среде. В желудке человека рН может изменяться в диапазоне от 0,9 до 8,3. Нижняя граница соответствует максимальной концентрации соляной кислоты, а верхняя — щелочным секретам, содержащим бикарбонаты.
Задача pH-метрии состоит в том, чтобы измерить кислотность и ее динамику в различных отделах пищеварительного тракта.
Уровень pH измеряют электрохимическим способом. Для этого больному перорально или трансназально вводят тонкий гибкий рН-метрический зонд, на котором на расстоянии 50-120 мм друг от друга располагаются 3 или 5 сурьмяных электродов. Кроме того, на коже больного устанавливают хлорсеребряный электрод сравнения. Электрические потенциалы между электродом сравнения и каждым из сурьмяных электродов пропорциональны уровням рН в местах расположения сурьмяных электродов. Эти электрические потенциалы поступают в регистрирующую аппаратуру для определения величин рН, их запоминания, индикации и расчета диагностических параметров. На рис. 1.64 показан пример рН-граммы в пищеводе (нижний график), кардиальном отделе и теле желудка (верхний график).
Рис. 1.64. Пример рН-граммы в пищеводе (нижний график), кардиальном отделе и теле желудка (верхний график)
Показания к проведению рН-метрии:
• ГЭРБ;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• различные формы хронического гастрита, дуоденита, диспепсии;
• болезнь Золлингера—Эллисона;
• пищевод Баррета;
• оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;
• состояния после резекции желудка.
Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.
Противопоказания к введению рН-зонда:
• желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 сут после его завершения);
• аневризма аорты;
• ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
• тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;
• обструкция носоглотки;
• тяжелые челюстно-лицевые травмы;
• тяжелые формы коагулопатий.
Относительными противопоказаниями к введению рН-зонда являются:
• недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;
• опухоли и язвы пищевода;
• наличие варикозных вен пищевода;
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений).
Противопоказания к использованию стимуляторов — гистамина и инсулина:
• тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;
• тяжелые формы гипертонической болезни;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.
Противопоказания к использованию стимулятора — пентагастрина:
• недостаточность кровообращения П-Ш стадии;
• нарушения сердечного ритма;
• выраженная гипотензия.
Виды рН-метрии. Выделяют следующие основные виды рН-метрии:
• длительный мониторинг рН пищевода (в течение 24 ч и более);
• длительный мониторинг рН желудка (в течение 24 ч и более);
• кратковременная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2-3 ч);
• экспресс-рН-метрия (в течение 15-20 мин);
• эндоскопическая рН-метрия (в течение 5 мин во время гастроскопии).
Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в клинически неясных случаях. рН-метрия пищевода необходима:
1) при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями ГЭРБ;
2) при подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:
- кардиальные — боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечнососудистой системы. У больных с нормальными данными коронаро-графии в 40-50 % случаев приступы боли в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса;
- бронхолегочные — связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89 % случаев, а у 20 % здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;
- лорфарингеальные — кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов;
- стоматологические — эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. У более чем 80 % больных с гингивитами и патологией десен обнаруживается ГЭРБ;
3) до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;
4) для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).
Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрии под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0. Величина рН 4,0 была установлена в качестве пороговой, поскольку именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных ГЭРБ и здоровых.
При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели:
1. Процент времени, в течение которого рН < 4,0. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксом. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
2. Процент времени, в течение которого рН < 4,0 при вертикальном положении тела пациента.
3. Процент времени, в течение которого рН < 4,0 при горизонтальном положении тела пациента.
4. Общее число рефлюксов с рН < 4,0 за сутки.
5. Число рефлюксов с рН < 4,0 продолжительностью более 5 мин за сутки.
6. Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4,0.
Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяют предположить наличие гипомо-торной дискинезии пищевода. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса оценивают по показателям, приведенным в табл. 1.2.
Таблица 1.2
Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по показателям 24-часовой рН-метрии
|
Показатель
|
Норма
|
ГЭР легкого течения
|
ГЭР средней степени тяжести
|
Выраженный ГЭР
|
|
Время с рН < 4,0, общее, %
|
1,5
|
4,5-6,0
|
6,0-7,5
|
>7,5
|
|
Время с рН < 4,0, стоя, %
|
8,4
|
8,4-9,3
|
9,3-10,2
|
>10,2
|
|
Время с рН < 4,0, лежа, %
|
3,5
|
3,5-4,0
|
4,0-4,5
|
>4,5
|
|
Число рефлюксов срН<4,0
|
47
|
47-56
|
56-67
|
>67
|
|
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин
|
3,5
|
3,5-4,0
|
4,0-6,5
|
>6,5
|
|
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин
|
20
|
20-46
|
46-66
|
>66
|
Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) Де Мейстера, интегрально объединяющий все эти параметры. Расчет показателя выполняется на компьютере. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ.
Длительный мониторинг рН желудка позволяет:
1) судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приема пищи, курения и т. д.);
2) оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (блокаторов Н2-рецепторов, гистамина, блокаторов Н+,К+-АТФазы, антацидов и др.);
3) выявить резистентность к приему различных антисекреторных препаратов;
4) выявить ночные кислотные прорывы, когда на фоне приема ингибиторов протонной помпы происходит понижение уровня рН < 4,0 продолжительностью более часа;
5) оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;
6) подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.
Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН > 3,0-4,0. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН > 3,0-4,0 в течение 18-20 ч в сутки.
Для мониторинга рН в пищеводе и желудке чаще всего используется отечественный компьютерный прибор "Гастроскан-24". Существует также прибор "Гастроскан-ЭКГ", в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ. Такое объединение полезно для дифференциальной диагностики боли в груди и выявления корреляций между эзофагеальными и кардиологическими проявлениями ГЭРБ. Для мониторинга рН может использоваться прибор "Гастроскан-ГЭМ", в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией.
Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия применяется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином). Измеряют средний уровень рН в разных отделах желудка и по нему делают заключение. Критерии оценки приведены в табл. 1.3.
Таблица 1.3
Критерии оценки состояние тела желудка по уровню рН
|
Состояние кислотообразования в теле желудка
|
Уровень рН
|
|
базальный
|
при стимуляции
|
|
Гиперацидность, непрерывное кислотообразование
|
0,9-1,5
|
0,9-1,2
|
|
Нормацидность, непрерывное кислотообразование
|
1,6-2,0
|
1,2-2,0
|
|
Гипоацидность
|
2.1-6,0
|
2,1-3,0
|
|
Субанацидность
|
|
3,1-5,0
|
|
Анацидность
|
> 6,0
|
>5,0
|
Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка осуществляют по разнице минимальных величин рН в теле желудка и максимальных — в антруме (табл. 1.4).
Таблица 1.4
Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка
|
pНmax (антрум) - pHmin (тело)
|
Заключение
|
|
>4,0
|
Компенсированная функция
|
|
1,5-3,9
|
Субкомпенсированная функция
|
|
<1,5
|
Декомпенсированная функция
|
Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г натрия бикарбоната (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и с помощью прибора для внутрижелудочной рН-метрии регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты HCl + NaHCO3 → NaCl + СO2 + Н2O, уровень рН повышается, а через так называемое щелочное время возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка приведены в табл. 1.5.
Таблица 1.5
Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте
|
Оценка ощелачивающей функции желудка
|
Щелочное время, мин
|
|
натощак
|
при стимуляции
|
|
Резкое повышение продукции соляной кислоты
|
<10
|
<5
|
|
Повышение продукции соляной кислоты
|
10-20
|
5-10
|
|
Нормальная интенсивность кислотообразования
|
20-25
|
10-15
|
|
Снижение интенсивности кислотообразующей функции желудка
|
>25
|
>15
|
При экспресс-рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т. е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется уровень рН в теле желудка.
Для кратковременной и экспресс-рН-метрии обычно используют компьютерный прибор "Гастроскан-5М", с помощью которого можно исследовать до 5 пациентов одновременно.
Эндоскопическая рН-метрия выполняется с помощью специального эндоскопического рН-зонда, вводимого через инструментальный канал эндоскопа, Исследование проводится во время гастроскопии, удлиняя обычную процедуру примерно на 5 мин. За это время измеряют рН в 9 стандартных точках желудка и двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем.
При интерпретации результатов эндоскопической рН-метрии необходимо учитывать, что эндоскопическое исследование само по себе является фактором, стимулирующим кислотообразование. Поэтому измеренные величины рН необходимо сравнивать с критериями для стимулированной секреции (см. табл. 1.3).
Эндоскопическую рН-метрию проводят с помощью ацидогастрометра «АГМ-03».
Клиническое значение рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта заключается в наилучшей диагностике функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, позволяющей во всех случаях, особенно при сочетанных патологиях, выработать адекватную тактику лечения и контролировать ход лечения. рН-метрия особенно важна в случаях, когда стандартные схемы лечения гастроэнтерологических, а также потенциально связанных с ними кардиальных, бронхолегочных, лорфарингеальных, стоматологических и других патологий не дают положительного результата.
Перейти к оглавлению «Руководства по гастроэнтерологии».
Более подробно о применении рН-метрии в клинической практике см. в книге С. И. Рапопорта и др. «рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта» (2005), а также в Интернете на сайте: www.gastroscan.ru.
|
